共病多重用藥的對策

鐘 華，戚 龍，吳正蓉，董碧蓉

(1.成都醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610500；2.四川大學華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041)

老年人共病已成為普遍現象，常常需要多重用藥。現將老年人共病多重用藥的對策綜述如下。

1 共病與多重用藥的概念

1.1 共病的概念 增齡引起的器官老化與功能衰退決定了老年多重疾病的高患病率，簡稱共病。老年共病是指2種或2種以上慢性病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)、老年綜合征和(或)老年問題(如抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養不良等)共存于同一老年人。共病之間可以有相互聯系，也可以是互相平行而互不關聯的。據估計，老年人有多重疾病的比例在55%～98%[1]，在80歲及以上患者中共病占80%。在老年、女性、社會經濟地位低下的人群發生這些問題的機會最高。

1.2 多重用藥的概念 多重用藥 (Polypharmacy)系指患者同時使用5種及以上的藥物治療，多由于共病所致。人們對其臨床相關預后如功能和認知衰退、生活質量、不良事件、死亡率等的影響程度還知之甚少，主要原因是對這些人群缺乏良好設計的臨床隨機試驗研究，從而使得相關的證據資料受限。大多數臨床研究項目仍然把重點放在以疾病為導向的方法(the disease-oriented approach)上，并不考慮老年患者健康與社會關系的復雜性和重疊性[2]。

2 老年共病帶來的危害

2.1 增加醫療資源的使用 美國數據顯示，有1種慢性病的老人平均每年醫療花銷為211美元，而有≥4種慢性病的老人平均每年花銷可達13 973美元；美國2001年醫療保險的數據也顯示，≥3種慢性病的人群花掉了整個醫保費用的90%。

2.2 對老年人群健康的影響 共病老年人發生不良事件和死亡率的風險顯著增加，功能狀態下降，生活質量下降。

2.3 對醫療的影響 共病不僅使醫療決策變得復雜和困難，而且共病老年人往往要去多個專科就診。在現有專科診治模式下，經常會造成多重用藥、治療不連續、過度醫療等醫源性問題。

3 共病處理的困境和挑戰

目前，共病處理的困境和挑戰主要有：①各種慢性病的診療有各自的診療指南，制定單病種診療指南所依據的臨床研究往往沒有考慮到共病、高齡(>75歲)。因此，在依據單病種指南來處理共病老年人時，其作用是有限的，會使臨床醫師覺得力不從心。②依照單病種指南制定的醫療方案，對于疾病而言可能是較好的方案，但是對于老年人整體而言，卻未必是好的選擇。③臨床管理困難而復雜,有效的臨床實踐資料不足，干預的有效證據不多，是當前臨床實踐指南的局限性。④醫生的決策與患者意愿可能發生沖突，由于長期以來醫生是以疾病為中心的，而隨著老齡化到來，老年人群在多種慢性疾病同時，還有很多老年常見問題，老年人可能更需要醫生處理影響其功能和生活質量的這些常見問題，而非疾病本身，尤其對脆弱老人和80歲以上老人僅處理疾病并不能促進老年人的生活品質。⑤研究顯示，對老年共病處理需要多學科團隊，但實際上相關專家的支持與協作不夠，社保對高質量照料的補償也不夠。

4 共病多重用藥的應對策略

4.1 考慮患者本人的愿望 共病的老年患者往往同時有很多醫療問題需要處理，雖然臨床醫生會根據患者的情況來決定哪些問題需要優先處理，但是在同時有多個問題可以選擇的情況下、或不同治療方案之間有矛盾或不同治療方案會導致不同的結局。這些情況下，尊重患者意愿就是非常必要的。只有符合患者愿望的醫療方案才會得到患者的認可。最近研究發現，接近80%的老年人認為，維持良好的生活質量和生活的獨立性是最重要的健康目標[3]。因此，臨床實踐中必須根據老年人不同需求對其健康狀況實施更加全面的照護，預防和處理影響老年人功能的老年綜合征(跌倒、尿失禁、體位性低血壓、譫妄和抑郁等)，管理慢性疼痛、失能和認知水平的衰退，進行以減少再住院為目標的干預[4]。

4.2 處理老年綜合征 要讓共病老年人獲益，很重要的一點就是識別和處理那些對老人生活質量有影響的問題，對于這些問題的處理可以很直觀地改善患者的癥狀(也是患者主要的就醫訴求)。這些問題大多屬于老年綜合征和(或)老年問題的范疇而非某種慢性病，比如營養不良、體力活動下降、睡眠障礙、記憶障礙、便秘甚至社會支持及照顧問題等，優先處理這些問題，可以很快就看到干預效果，改善老年人的生活質量。

4.3 注意醫療連續性 共病的老年人往往會就診于多個專科，經常會在不同醫療機構的數個門診、病房、急診就診，很容易發生醫療不連續，包括治療的重復、沖突、不銜接等，也容易發生多重用藥和過度檢查，造成醫源性傷害。因此，在處理共病的老年患者時，需要考慮轉診醫療( transitionalcare)的內容，確保醫護照料無縫隙銜接，確保醫療連續性。

4.4 做“減法”而不是“加法” 每一次住院治療、每一個治療措施和開出的藥品，都有可能對患者造成潛在的醫源性損害，對于共病的老年患者，這種風險更高，尤其是對于那些功能狀態較差、預期壽命不長的共病老人，過多的醫療干預未必能使老年人獲益。共病老年人的多重用藥很常見，進行適當的“減法”、避免不合理用藥可以有效地解決多重用藥問題。AGS(美國老年醫學會)在2012年發布了新修訂版BEERS標準(老年人潛在不適當用藥的標準)，可以作為老年人用藥的參考指導。

4.5 提高老年科醫師對共病與多重用藥的認識 內科各專科缺乏系統措施把年齡相關的復雜合并癥整合到日常的臨床決策中，而老年科醫師通過培訓后，采取綜合措施處理多重疾病會變得輕車熟路。老年科醫師應以團隊為模式，精通各種照料的標準并整合后引入到老年共病管理中，提高綜合評估技能。綜合評估不只是對疾病的評估，還應包括功能、認知、行為、營養和社會背景等問題[5]。

4.6 全過程與長時程的用藥監控 在共病管理過程中，不應該把藥物視為單一個點(single point)，患者的情況隨著不同階段在不斷改變，藥物的獲益與傷害是一個動態過程，應該進行全過程、長時程的持續監控、有效管理、定期再評估。

4.7 嚴格用藥評估，防止不當用藥 要縝密地反復思考哪些藥物確實需要，而哪些藥物應該停用。優先選用和停止使用的理由要做好書面記錄[6]。為了在日常工作中實施這些措施，醫師可以選擇性使用一些工具，或牢記一些簡單的提示：①藥物嚴格評估應該是全面的，包括治療史和體格檢查等；②根據藥物適應證、劑量、獲益-風險比、獲益預期時間、患者依從性、不良藥物反應、藥-藥或藥-疾病相互作用的風險程度、功能與認知狀態以及對生活質量的影響等，對全部藥物的適宜性與合理性進行審查；③識別與停用潛在不恰當的用藥；④終止治療計劃應向其他醫生說明與討論(也應告知全科醫師)，并且同患者和(或)其照料者溝通；⑤治療終止后要隨訪觀察獲益或有害的結果。

4.8 恰當停藥與行為干預相結合 當生活方式改變以及行為干預能夠替代藥物治療時，停藥是恰當的。優先選用非藥物干預作為初始治療在許多慢性疾病是有證據基礎的 (如糖尿病、高脂血癥、高血壓、關節炎、失眠、抑郁和背痛等)。因此，應該在適當的時候積極而有效地推薦戒煙、改變飲食習慣、運動鍛煉、物理治療和心理療法。

4.9 考慮預后 慢性病從開始干預到能夠讓患者獲益，需要觀察一段時間才能看出效果。對于共病老年人的醫學干預，很重要的一點就是要考慮老年患者的預期壽命，從而大致判斷所做的干預能否最終讓其獲益。如果患者的預期壽命不長，不足以從干預措施中獲益，則失去了干預的意義。例如，對結腸癌、乳腺癌等腫瘤的篩查項目，均要求篩查對象有一定的預期壽命。結合本地區的人均壽命水平和老年人的具體健康情況，可以大致估算其預期壽命。國外也發展了一些預后評估工具，結合患者有無明確能短期影響其壽命的疾病，如心衰、腫瘤等以及基本功能狀態等指標，對一定時期內的死亡率可做出估測。

4.10 與患者溝通，調整干預方案，確保方案的實施 確定了最終的干預方案后，應該與老年患者和(或)其照顧者進行溝通，確保這個方案能夠被老人接受，能夠實施。有效的溝通不能只是簡單告訴老人去做什么，只有讓其明確了治療目的、意義及可能出現的問題，才會有較好的依從性；對于認知功能下降的老人，還要考慮其執行力、是否需要人監督和幫助等。在制訂干預方案時，還要考慮到可行性，例如，對糖尿病合并骨關節炎的老人，要考慮到骨關節炎對運動功能的限制，需

要康復醫師參與，給出可行的運動指導。依據老年患者的具體情況制訂個體化的方案，這樣才能被接受，從而得到有效的實施。

5 結 語

對老年人共病的處理，其原則和策略應遵循老年醫學的概念和宗旨，強調以患者為中心，進行個體化的診療；所關注的不是對某個或幾個“疾病”的診治，也不是簡單地把對各個疾病的治療“疊加”起來，應該采取多種途徑、多領域整合、多系統全面考慮，根據老年人機體的變化、功能與認知的損害、共病和多重用藥、心理因素、社會經濟問題以及個人意愿等[7]，個體化制定策略，達到更合理與穩健的藥物處方，其最終目標是為了能夠讓老年人獲益，能夠改善老年人的功能狀態和生活質量。

參考文獻：

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[7]Alessandro Nobili1，Silvio Garattini，Pier Mannuccio Mannucci. Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium[J].Journal of Comorbidity，2011，1:28-44.