足底內側逆行島狀皮瓣修復跟腱區皮膚軟組織缺損的應用

劉 剛，唐詩添，張定偉，王 軍

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000)

跟腱區軟組織缺損的治療一直是較為棘手的難題[1]，盡可能早期皮瓣轉移、消滅創面為二期跟腱的修復與重建創造條件，因跟腱區軟組織不僅要求皮瓣具有良好的耐磨耐壓、抗感染能力及感覺功能，而且皮瓣不能過于臃腫而無法穿鞋[2]。2009年6月至2012年1月我院采用足底內側島狀皮瓣修復跟腱區皮膚軟組織缺損患者16例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年1月我院共收治跟腱區皮膚軟組織缺損患者16例。其中：男10例，女6例；年齡14～48歲，平均32.9歲；左側9例，右側7例；受傷原因：開放性損傷伴軟組織缺損10例，跟腱修復術后感染6例；軟組織缺損大小3.0 cm×3.0 cm至4.0 cm×4.5 cm。其中合并跟腱斷裂12例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查 術前行患肢CTA檢查了解脛前動脈和脛后動脈情況，若合并脛后動脈血管病變或血管變異者不宜行此手術。

1.2.2 皮瓣設計 術前進行多普勒超聲檢查并標記出脛后動脈和足底內側動脈的走行。點：足底內側緣與脛后動脈交點；線：足底內側動脈的走行線或從該點至第一、二跖骨頭間引一直線為皮瓣的軸線；面：在軸線兩側、跖骨頭近端足底非負重區設計皮瓣，皮瓣形狀類似于網球拍樣，較創面略大，形狀與創面相似。

1.2.3 皮瓣切取 全身麻醉，患肢近端應用止血帶，于內踝后方沿脛后動脈的投影線切開皮膚及筋膜組織，顯露脛后血管及神經并向下切開皮瓣，顯露并部分切斷拇展肌，尋找脛后動脈分出的足底內外側動脈，確認足底內側動脈及神經后沿跖弓區皮瓣線切開，內側緣沿拇展肌表面分離。切開皮瓣外側緣和遠側緣深至跖腱膜深面，于跖腱膜與足底屈肌表面之間分離，保護足底內側神經終末支，切斷并結扎足底內側動脈終末支。掀起皮瓣。

1.2.4 皮瓣轉移 于內踝下切口與跟腱區創面之間切開至皮下并適當向兩邊分離，以形成一個寬松的皮膚通道，經此通道將皮瓣移至跟腱區并覆蓋創面，足底內側皮瓣供區創面行全厚皮片覆蓋，打包固定。

1.2.5 術后處理 患者術后均予解痙、鎮痛、擴容及抗凝治療，跟腱斷裂患者術后行跖屈30°、屈膝30°位固定制動。

2 結 果

16例患者均獲4～15個月隨訪(平均10個月)，切取皮瓣大小為3.5 cm×3.5 cm至4.5 cm×4.5 cm，皮瓣全部成活，皮瓣色澤、質地、外形良好，患者滿意度高，行走功能良好，皮瓣成活后有感覺存在，未見磨損潰瘍發生。12例跟腱斷裂患者中8例完全斷裂進行一期修復，4例部分斷裂保守治療。

3 討 論

3.1 跟腱區皮膚軟組織缺損的特點 跟腱是最容易損傷斷裂的腱性組織之一，其表面僅以皮膚及少量皮下組織覆蓋，血運不豐富，外傷后跟腱區軟組織缺損的治療一直是較為棘手的難題，皮瓣技術為治療跟腱區軟組織缺損提供了良好的思路，但對于皮瓣的選擇和設計，要求修復的組織既要耐磨耐壓、抗感染能力、良好的外形而又需兼顧一定的感覺才能獲得好的效果，而且對于年輕女性患者，切取皮瓣位置應較為隱蔽[3]。1983年Morrison等[4]首次應用足底內側非負重區島狀皮瓣移轉修復足跟皮膚軟組織缺損取得滿意療效，具有其他供區無法比擬的優點[5-6]。

3.2 足底內側動脈皮瓣的優缺點 ①足底內側皮膚堅韌耐磨，與跟腱區皮膚結構相似，具有一定的厚度，耐壓、耐磨；②皮瓣位于足底內側非負重區，位置較隱蔽，切取后對足部功能無影響，外形美觀，尤其對于兒童或年輕女性患者較為適用，患者滿意度高；③皮瓣具有良好的感覺功能，不易發生神經營養性皮膚潰瘍；④皮瓣血管蒂位置恒定，解剖變異少，不犧牲足踝部主要供血動脈，且供區臨近跟腱區，切取方便；⑤主要缺點是供區不能直接縫合，需植皮消滅創面，供區偶有神經瘤形成。

3.3 手術注意事項 ①因切取皮瓣的面積相對較小，而穿支走行及皮支淺出部位又不恒定[7]，術前應常規行超聲多普勒檢查以確定脛后動脈與足底內側緣的交叉點，并標記出血管蒂的走行方向，根據跟腱區皮膚軟組織缺損的大小及形狀設計皮瓣，供區一般大于創面1.5 cm。②皮瓣切取按由內而外的順序，分離時對其間走行的皮支尤其近側的皮支均應予以保留。③皮瓣感覺功能的重建是評價皮瓣遠期療效的重要指標，足底內側皮瓣的神經來自于足底內側神經發出的4～5支皮支，應用11-0無損傷線縫合皮瓣的皮支使之成為神經束，再與受區神經吻合。同時，需避免切斷足內側神經主干，以免引起足內側及足趾感覺功能喪失。④足踝部皮下組織致密，有較多纖維間隔交錯相連，皮瓣不易通過皮下隧道移植，應切開供區和受區的皮膚，將皮瓣移植于受區，以免蒂部受壓。⑤供區應采用全厚皮片植皮，避免皮片太薄引起瘢痕攣縮，影響正常的足弓。⑥皮瓣蒂部要有足夠的旋轉度，旋轉后蒂部不折疊、扭曲。如果穿支血管蒂過短，則必須將穿支血管解剖至主干，改制成為傳統的逆行島狀皮瓣。

參考文獻：

[1]Baker GL, Newton ED, Franklin JD. Fasciocutaneous island flap based on the medial plantar artery: clinical applications for leg, ankle, and forefoot[J]. Plast Reconstr Surg, 1990, 85(1): 47-58; discussion 59-60.

[2]許亞軍，周曉，柯尊山，等．不同穿支蒂足(底)內側逆行島狀皮瓣修復前足底軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志，2012，35(6)：501-502．

[3]肖剛，陳勁，羅玉琛．帶神經血管蒂足底內側皮瓣修復足跟皮膚軟組織缺損[J]．中華創傷骨科雜志，2006，8(8)：799-800．

[4]Morrison WA, Crabb DM, O'brien BM, et al. The instep of the foot as a fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J]. Plast Reconstr Surg, 1983, 72(1): 56-65.

[5]葉永杰，王志強，陳剛，等．足底內側動脈島狀逆行皮瓣修復前足底皮膚缺損[J]．解剖與臨床，2010，15(3)：203-204．

[6]康志學，穆廣態，俞瑋，等．帶神經血管蒂足底內側皮瓣治療跟腱及局部皮膚缺損[J]．中華顯微外科雜志，2006，29(1)：62．

[7]汪翔，蕭志雄，梁曉宗，等．足底內側動脈逆行島狀皮瓣修復(足母)趾近節皮膚缺損[J]．中華顯微外科雜志，2011，34(3)：258．