心臟病合并妊娠不同心功能狀態對圍生兒預后的影響

釧助嬌

（云南省德宏州盈江縣人民醫院，云南盈江 679300）

心臟病合并妊娠不同心功能狀態對圍生兒預后的影響

釧助嬌

（云南省德宏州盈江縣人民醫院，云南盈江 679300）

目的探討不同心功能狀態的妊娠合并心臟病患者對圍生兒預后的影響。方法本次選取妊娠合并心臟病患者100例，就不同心功能不全妊娠方式、終止妊娠時機、母兒結局等行回顧分析。結果本組病例中，62例心功能Ⅰ級，18例Ⅱ級，9例Ⅲ級，11例Ⅳ級。剖宮產88例，陰道分娩12例。心功能Ⅲ-Ⅳ級20例，19例剖宮產，占95%，高于心功能Ⅰ-Ⅱ級，有統計學差異（P＜0.05）。統計圍產兒死亡率，為2%，無孕婦死亡。結論妊娠合并心臟病在臨床屬高危妊娠，易有嚴重心功能低下發生，在心功能不斷惡化的情況下，明顯增加了低出生體重兒和孕婦剖宮產概率，采用介入和手術治療，可明顯改善心功能，顯著降低了妊娠風險。減輕心臟負荷，使心肌耗氧量降低，應用持續硬膜外麻醉，并加強術后鎮痛，對心臟保護有非常重要的意義。

妊娠合并心臟病；不同心功能；圍生兒預后

臨床高危妊娠人群中，妊娠合并心臟病占一定病發比例，以結構異常性心臟病較常見，如心肌病變、心臟瓣膜病變、先天性心臟病等，功能異常性疾病也居較高發生水平，如各種心律失常等，肺源性心臟病、缺血性心臟病較少見[1]。近年來，社會衛生保健增強，在妊娠前，結構異常性心臟病部分病例已采用手術的方式矯正，但仍有病例孕期心功能下降時才對病情確診，使妊娠和分娩危險性明顯加重，是主要造成產婦死亡的間接原因[2]。故對不同心功能狀態對圍生兒預后造成的影響進行分析，并針對性處理，是獲得良好預后的關鍵。本次選取相關病例，就上述內容總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取妊娠合并心臟病患者100例，年齡20-42歲，平均（27.8±1.9）歲，其中貧血性心臟病1例，風濕性心臟病35例，擴張性心肌病1例，先天性心臟病26例，肥厚性心肌病3例，心律失常23例，圍產期心肌病2例，妊娠高血壓性心臟病9例。包括妊娠前即有的先天性心臟病和風濕性心臟病。經產婦30例，初產婦70例，孕周平均（37.9±0.2）周?；颊呔栽负炇鸨敬螌嶒炛橥鈺?，排除意識障礙及溝通障礙者。

1.2 方法

本組23例孕前診斷，77例孕期診斷，并結合妊娠期臨床表現、解剖特點、生理改變、內科會診、輔助檢查確診。分析診斷技巧，產前檢查時，應用非侵入性診斷方法和詢問病史，對心臟代償功能進行評估，確定瓣膜損害程度及心臟病類型。密切監護，對心衰先兆早期發現并診斷。有心悸、心臟病史者，需提高警惕，但妊娠中期，癥狀多有加重表現，以勞累性呼吸困難、疲勞、咳血、胸痛、小腿浮腫等為主要表現。分析體征特性，需重視心前區是否存在雜音，并觀察雜音的部位及性質，以對心臟病的類型進行確定，評估心功能是否惡化[3]。

心臟病類型不同，定義也存有差異，在廣譜抗生素廣泛應用的情況下，風濕性心臟病率有所下降，但邊遠地區和貧困落后地區，仍受風濕病影響[4]。先天性心臟包括右向左分流型、左向右分流型和無分流型。妊娠期高血壓心臟病患者無心臟病史，有以左心衰竭為表現的全心衰竭發生。與妊娠高血壓綜合征時心肌缺血、冠狀動脈痙攣、心臟后負荷過重相關，是誘導患者死亡的主要原因，通常病因在產后消除，多無心臟病遺留。圍生期心臟病，屬妊娠期3個月至胎兒出生后6個月出現的擴張性心肌病類型[5]。擴張型心肌病及心肌炎一旦妊娠，有較大心力衰竭危險性，通常不適合妊娠。妊娠合并心臟病者，均需行心臟彩超、心電圖等檢查，若有心臟手術史，需由心外科醫師會診，完善相關術前準備，依據需要，明確診斷。

1.3 指標觀察

心功能分級：依據心功能分級法（美國心臟病學會制定）評估。Ⅰ級：日?；顒游匆鹦募?、呼吸困難、乏力，體力活動不受限，即心功能代償期；Ⅱ級：日常活動可引起呼吸困難、心悸、乏力或心絞痛，輕息時無癥狀，輕度體力活動受限。Ⅲ級：輕于日?；顒蛹凑T發上棕癥狀，休息時無癥狀，體力活動明顯受限；Ⅳ級：休息時有心絞痛或充血性心衰癥狀，無法從事體力活動。

1.4 臨床治療

妊娠合并心臟病類型不同，需依據不同類型行初期治療，治療重點也存有差異，如風濕性心臟病，若在二尖瓣置換術后，需請心外科醫生會診，對是否行抗凝治療進行明確。若患者心功能不全，向急性左心衰竭進展，需高濃度吸氧，依據需要取50%葡萄糖液20ml+西地蘭0.2-0.4mg靜注，依據需要重復。妊娠高血壓性心臟病在應用強心利尿劑基礎上，行降壓解痙治療，并取硝普鈉25-50mg、酚妥拉明10min靜脈維持降低，滴速依據血壓情況調整。慢性充血性心力衰竭取速尿20mg，口服，2次/d，地高辛0.25mg，3次/d。并重視維持電解質平衡，特別是血鉀濃度。＞34周心力衰竭，取藥物積極治療，對妊娠終止，多應用剖宮產。若＜34周，取地塞米松對胎肺成熟進行促進，以使新生兒成活率提高。

2 結果

本組病例中，62例心功能Ⅰ級，18例Ⅱ級，9例Ⅲ級，11例Ⅳ級。剖宮產88例，陰道分娩12例。心功能Ⅲ-Ⅳ級20例，19例剖宮產，占95%，高于心功能Ⅰ-Ⅱ級，有統計學差異（P＜0.05）。統計圍產兒死亡率，為2%，無孕婦死亡。

3 討論

分析妊娠合并心臟病患者特性，以心力衰竭為主要危害，是重要誘導孕產婦死亡的原因。心臟負荷在妊娠32-34周、產褥期最初3d，呈最重顯示，患者心臟病嚴重時，因對上述變化無法承受，有嚴重心力衰竭發生，進而對母兒生命構成威脅。故心臟病與重度心功能不全合并發生者，臨床定義為妊娠禁忌證，重度心功能不全者，主張不適合妊娠[6-7]。但實際上，心臟病患者多缺乏對自身疾病的認識，部分病例無典型臨床癥狀，對自身所患心臟病不清楚，少部分擅自妊娠，后因心功能異常而到院就診，且有病例在產前檢查時檢出。本組100例患者中，多對自身患心臟病無知覺，發生心衰或產前檢查才得知患病，因疾病的嚴重性不同，妊娠后有程度不等的心功能異常。其中明確心臟病史的患者，心功能在術后良好恢復，在無孕前咨詢的情況下，自行妊娠，且未規律產檢，有心功能不全明顯癥狀后，到院就診，提前終止妊娠時機已失去。

綜上，妊娠合并心臟病在臨床屬高危妊娠，易有嚴重心功能低下發生，在心功能不斷惡化的情況下，明顯增加了低出生體重兒和孕婦剖宮產概率，采用介入和手術治療，可明顯改善心功能，顯著降低了妊娠風險。減輕心臟負荷，使心肌耗氧量降低，應用持續硬膜外麻醉，并加強術后鎮痛，對心臟保護有非常重要的意義。

［1］周曉瑞，盧家凱，李強，等.妊娠合并心臟病患者心臟不良事件危險因素分析[J].中華內科雜志，2013，52（11）：966-967.

［2］Vahanian A,Baumgartner H,Bax J,et al.Guidelines on the managementofvalvularheartdisease:theTaskForceon the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2007,28:230-268.

［3］林莉，趙旭東.妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓85例的圍生結局[J].實用婦產科雜志，2013，29（5）：358-359.

［4］Cornette J,Ruys TP,Rossi A,et al.Hemodynamic adaptation to pregnancy in women with structural heart disease[J].Int J Cardiol,2012,11:325.

［5］王虹，李斌.妊娠合并心臟病72例臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（29）：4113-4115.

［6］Nakanishi N.ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines and connectivetissuedisease[J].AllergolInt,2011,60(4): 419-424.

［7］孟媛，黃引平，劉小利，等.妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高血壓患者的圍產結局分析[J].中華婦產科雜志，2007，42（10）：662-665.