變異性心絞痛患者臨床特征與冠脈造影對照分析

谷曉穎

（內蒙古通遼市醫院，內蒙古通遼 028000）

變異性心絞痛患者臨床特征與冠脈造影對照分析

谷曉穎

（內蒙古通遼市醫院，內蒙古通遼 028000）

變異性心絞痛（VA）做為心絞痛（AP）的一種特殊類型，其主要特別是冠狀動脈痙攣，經皮冠狀動脈造影（CAG）及藥物誘發實驗、尸檢等已證實冠狀動脈痙攣可以發生在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病上，亦可以發生在冠脈病變完全正常的情況下。即使是正常的冠脈病變，因急性冠脈痙攣而導致冠脈閉塞出現心肌梗死、猝死的病例臨床上亦不少見，即使對于有狹窄的冠脈病變的VA患者，經皮冠狀動脈介入手術效果及一般藥物治療效果與冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變效果也不相同。目前已將包括變異性心絞痛在內的不穩定心絞痛列入急性冠脈綜合征的范疇，引起臨床重視。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析1999-2013年于通遼市醫院確診為VA并行CAG檢查患者，共入組47例。所有患者均符合以下條件:①患者均有靜息下胸前區疼痛病史，癥狀發作與體力活動、情緒激動等心臟耗氧量增多的因素無確定關系。②發作時有常規心電圖，發現兩個導聯以上ST段抬高，伴相對應導聯ST段壓低，發作緩解后抬高的ST回復至發作前。③臨床CCB及硝酸脂類藥物治療效果明顯。④未進行藥物溶栓治療。

1.2 研究方法

1.2.1 資料分組按照冠脈造影結果，根據狹窄程序分級：I級，無狹窄，II級，輕度狹窄，狹窄＜30%，III級，中度狹窄，狹窄30%-50%，IV，重度狹窄，狹窄50-90%，V級，次全閉塞，狹窄＞90%，VI級，完全閉塞。將患者分為冠脈狹窄組與無狹窄組，冠脈狹窄組指冠脈任意一支主干血管或其第一分支狹窄病有狹窄，冠脈無狹窄組指三支冠脈主干及其第一分支均無狹窄病變。

1.2.2 心電圖記錄主要參考發病時、未發作時心電圖及動態心電圖結果，病程記錄的相關心電圖表現，根據ST段抬高部位分為前壁、前間壁、下壁、右室、高側壁、后壁。

1.2.3 冠狀動脈造影多體位觀察冠狀動脈情況，記錄左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）及其第一分支病變情況。根據狹窄病變程序分成兩組：冠脈狹窄組和無狹窄組。根據冠狀動脈血管病變支數分為單支病變、雙支病變及三支病變。

1.3 統計分析

采用SPSS17.0統計軟件建立數據庫并進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方（x2）檢驗，均取雙側界值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VA患者基本臨床資料

47例患者中男性患者39例，占82.9%，女性患者8例，占17.1%；年齡最小為35歲，最大為79歲，平均年齡（54.11±10.63）歲；危險因素中，吸煙史27例，占57.3%，高血壓病史13例，占27.7%，2型糖尿病病史2例，占4.6%，高Chol16例，占34.2%，高TG29例，占61.7%，冠心病家族史8例，占17%；心絞痛發病規律上，患者均有靜息下的心絞痛發作，發病在夜間及晨起共36例，占76.5%，其他時間11例，占23.4%（發病誘因包括排尿、飲酒、大便等），伴發勞性心絞痛7例，占14.1%，初次以急性胸痛入院患者5例，其中晨起及睡眠當中發病4例，占80%；胸痛時間多數小于30min，占72.3%；藥物治療中所有患者使用阿司匹林、CCB類，其他依次為硝酸酯類、他汀及氯吡格雷。患者對CCB類藥物緩解胸痛癥狀及減少發作頻次均有效果，1例患者因硝酸脂類藥物副作用引起明顯頭痛而未使用硝酸脂類藥物。

2.2 心電圖資料

所有患者在胸痛發作時有常規心電圖或者Hol ter證實ST段抬高典型表現，胸痛緩解后抬高部位導聯ST段完全恢復正常，II，III，aVF導聯ST段抬高考慮痙攣部位在RCA，V1-V6導聯ST段抬高考慮痙攣部位為LAD，I，aVL，V7-V9導聯ST段抬高考慮痙攣部位在LCX，心電圖改變部位胸前導聯ST改變者25例，占59.5%，下壁或右室導聯出現ST改變者19例，占40.4%，高側壁或后壁導聯部位ST改變共3例，占6.3%；4例出現室性心動過速室顫，占8.5%，5例合并III度房室傳導阻滯，占10.6%，2例患者出現室顫，占4.6%。

2.3 冠狀動脈造影資料

冠脈狹窄組28例，占59.6%，冠脈無狹窄組19例，占40.4%；病變血管中，單支病變血管18例，占病變血管64.2%，單支病變以LAD病變所占比例較高，LAD單支病變一共14例，占病變血管50%。雙支病變6例，占病變血管21.4%。三支病變4例，占病變血管13.8%。造影過程中出現冠脈痙攣現象4例，給予硝酸甘油后緩解（未行藥物激發試驗），共有14例患者植入支架，LAD植入9例，RCA植入5例，LCX植入3例。

2.4 冠狀動脈脈狹窄組與無狹窄組比較

VA患者冠脈狹窄組平均年齡高于無狹窄組（57.96±10.73歲vs 50.53±9.96歲，P＜0.05），合并勞力性心絞痛較多（25%vs 0%，P＜0.05），合并心律失常較多（35.7%vs 5%，P＜0.05）。冠脈狹窄組與無狹窄組在性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病家族史危險因素及發病情況未發現相關性關系（P＜0.05）。影響心肌梗死的客觀因素中，冠脈狹窄組與無狹窄組均有心肌梗死的發生，但冠脈狹窄組與無狹窄組心肌梗死發生無明顯相關性（P＜0.05），胸痛時間大于30min較小于30min更容易發生心肌梗死（P＜0.05）。

3 討論

3.1 VA患者冠脈病變的危險因素特征

在引起冠狀動脈粥樣硬化的常見危險因素當中，如性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病家族史等，隨著上述危險因素的增加，冠脈狹窄程度逐漸加重。本研究根據冠脈造影結果將AV患者分為冠脈狹窄組與無狹窄組，研究上述危險因素在引起VA患者冠脈病變狹窄中是否有相關性，結果發現冠脈狹窄組VA患者的平均年齡高于無狹窄組，這與其他類型冠心病發病趨勢一致，隨著年齡增長，冠心病狹窄程度逐漸加重，尚未發現VA患者是否狹窄與高血壓、糖尿病、冠心病家族史等因素有相關性關系。在VA發病率方面，男性發病率明顯高于女性，是女性的4.5倍，此次研究VA患者的危險因素相比，吸煙史VA中的比例較高，和部分報道相似。

3.2 VA的發病機制

正常情況下，冠狀動脈可以通過不同的機制收縮和舒張調節冠狀動脈的血流，因此，冠狀動脈的收縮是一種正常現象，但在某些情況下，如果冠狀動脈收縮過強，則可導致心絞痛的發作。

3.3 VA患者發病特點

VA常為靜息狀態下的胸悶或者胸痛，尤以后半夜、清晨多見，每次持續1～2min，間隔數分鐘后又出現，有的甚至達半小時以上，大部分可自行緩解，發作為周期性，常在每天的同一時間段發生，胸痛性質與穩定性勞力性心絞痛相似，常為突發胸前區疼痛，發作時血壓升高，少數發作時血壓下降、頭暈、惡心、嘔吐等不適，部分患者以突發黑朦、暈厥為首要表現[1]。本次研究中，夜間及晨起發病仍是VA患者的主要特點，47例患者中共有32例（67.9%）發生于些時，在本次研究的以急性胸痛患者入院的5位患者共4例（80%）發生于夜間，發病前均無明顯心肌耗氧量增加的病史，發作過程中出現黑朦、暈厥、心電圖表現室早、三度房室傳導阻滯等特點，2例出現心肌酶的輕度升高，經藥物積極治療，均未發生猝死事件。因此，對于此類不典型胸馮的患者，醫生不能單獨根據既往心絞痛病史及一般心絞痛發病規律而低估了對VA的診斷，醫師在接診上述類型的胸痛患者中需排除冠脈痙攣性心絞痛，常規行心電圖、心肌標志物等檢查，及早進行診斷及治療，降低患者心梗發生率，改善遠期預后。

3.4 影響VA患者的預后客觀因素

對于變異性心絞痛患者因其有特殊的發病機制，其主要是由于冠脈血管痙攣導致的血管突然閉塞，故與一般冠心病患者相比，其導致的心肌梗死發生跟冠脈狹窄是否相關是本研究討論的問題之一。冠狀動脈痙攣導致的心絞痛短則幾十秒，長則甚至超過半小時，大部分可自行緩解，但短暫發作較長時間發作更為常見，而冠脈痙攣導致的心肌梗死的發生主要是由于一次較長時間的冠狀脈痙攣或反復出現冠狀脈痙攣，引起心肌血供突然減少而導致心肌壞死。本研究的47例患者當中，冠脈無狹窄組與冠脈狹窄組均有心甩梗死的發生，但兩者組行統計學檢查未發現明顯相關性，進一步將VA患者發生胸痛時間進行對比，將疼痛時間大于30min較小于30min的兩組對比發現，兩者均有心肌梗死，時間大于30min的患者更易發生心肌梗死，兩者相比有統計學意義，臨床上對于冠脈無狹窄的變異性心絞痛患者也應提高，因為患者冠狀動脈造影情況正常而放松，一旦發生心絞痛，應及時進行相關檢查，排除VA，及早治療，預防心肌梗死的發生，改善預后。

3.5 VA患者的的診療方式及冠脈痙攣特征

VA發作時心電圖表現為痙攣血管對應導聯一過性ST段抬高，部分表現為T波高尖，伴或不伴有房室傳導阻滯、室早、室速等惡性心律失常，心絞痛緩解后抬高的ST段可回落實至等電位線，由于VA發作為一過性、持續時間短，通常不能由運動誘發，且不可預測，能在患者發病時有條件的迅速行常規心電圖檢查的比例較低。隨著動態心電圖（DCG）在臨床上的應用，能在患者發病時迅速撲捉到異常心電圖的改變，資料統計，無癥狀VA是有癥狀發作的2倍，因此DCG能撲捉到無癥狀的VA患者，提高了VA患者的診斷率，上述兩種檢查根據心電圖改變特點判斷患者冠脈痙攣部位是臨床覺且應用最廣泛的。目前我國在VA的領域研究仍十分的缺乏，對VA的診斷標準亦不盡相同。

綜上所述，VA作為心絞痛的一種特殊類型，與一般冠脈粥樣硬化性疾病不同，主要表現引起VA相關危險因素、發病機制、發病特點及冠狀動脈痙攣病變特點上。VA治療不及時也可導致心肌梗死，猝死，臨床上應提高對VA的認識，及時診斷，及時治療。

［1］黃浙勇，錢莉英，葛均波等，變異性心絞痛患者并發暈厥的相關因素分析[J]中華分子心臟病學雜志No.3 June 2012.