1例老年糖尿病患者低血糖誤診為急性腦梗塞分析

馬莉莉

（江蘇省昆山市中醫醫院，江蘇昆山215300）

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1例老年糖尿病患者低血糖誤診為急性腦梗塞分析

馬莉莉

（江蘇省昆山市中醫醫院，江蘇昆山215300）

目的 探討以意識障礙癥狀為主的低血糖癥的誤診原因，提出防范誤診對策。方法 分析1例似急性腦血管病表現的低血糖癥的診治經過。結果 靜脈補糖后意識轉清，排除其他原因引起的神志精神癥狀，頭顱CT檢查未發現急性腦梗死病灶，確診為低血糖癥，痊愈出院。結論 提示臨床遇有老年人昏迷，除考慮常見的急性腦血管病外，還應想到糖尿病低血糖昏迷，及時了解用藥史，快速測定血糖以利早期診斷，為治療爭取時間。

老年糖尿病；臨床誤診；交感神經興奮；急性腦梗塞

糖尿病已成為老年患者最為常見病，與非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者飲食用藥不規律，部分患者兼有心腦腎功能障礙，常有低血糖發生。而老年糖尿病患者發生低血糖癥狀不典型，交感神經興奮不明顯，也常表現為意識障礙綜合癥，臨床醫生根據體征首先擬診為急性腦血管病，進行頭顱CT檢查，但未見明顯異常，再考慮為早期腦梗塞，所以才延誤了確診和治療的時間。低血糖對機體的影響以腦部和交感神經為主而，由于腦細胞所需的能量完全要來自血糖。神經細胞本身無糖元儲備。血糖降低到一定程度時即可出現一些中樞神經系統的癥狀體征[1]，故常被誤診為腦中風。現將誤診病例報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男性，60歲。因“突發意識喪失30分鐘”入院。患者午休時無誘因突發意識喪失，呼之不應，牙關緊閉，雙側瞳孔等大等圓，雙側上肢肌力減退，雙下肢肌力減退，頸項無強直，呼吸急促，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心律齊，心率快，各瓣膜聽診區未聞及雜音。床旁心電監護提示Bp：120/70mmHg，P：100次/分。指端氧飽和度：94%。行急診CT檢查提示：陳舊性腦梗塞。患者面部及雙手掌皮膚呈紫色，患者出現鼾音，查末端血糖：1.8mmol/L，患者患“2型糖尿病”病史10年余，口服達美康15mg Tid降糖，未規律監測血糖，近1周，患者精神欠佳，自行加量降糖藥物達美康為30mgTID口服。診斷為：糖尿病低血糖反應，陳舊性腦梗塞。

1.2 治療方法及效果

確診低血糖昏迷后即靜脈推注50%葡萄糖，再持續補充高滲糖，后自行恢復意識，肢體障礙消失，復測血糖值為1.8mmol/L，病情平穩。治療后患者意識轉清醒，肢體肌力恢復，一般狀況良好出院。

2 討論

2.1 發病機制

低血糖的癥狀主要表現為腎上腺素能癥狀[2]。主要在于交感神經活動能力的增強以及腎上腺素過多的釋放[3]。另外中樞神經系統障礙也是誘發原因之一，如患者出現意識混亂、行為異常等等[4]。低血糖昏迷常伴有體溫降低現象[5]。低血糖癥狀輕者表現心悸、暈厥等自主神經癥狀，重者可出現昏迷、肢體活動障礙，往往老年人交感神經不明顯興奮，所以低血糖癥狀不典型。由于腦細胞貯糖值有限，而腦組織最主要的能量來自于葡萄糖有氧氧化，此時腦細胞的活動僅維持幾分鐘以內，如果此時一旦發生低血糖，則極易誘發腦功能障礙，如果救治及時，患者癥狀可以得到逆轉，如果患者持續受到損害，癥狀將不可逆轉，甚至會造成死亡。腦組織缺糖的早期先出現充血，導致腦細胞膜Na＋－K＋泵受損嚴重，而使得大量Na＋進入腦細胞，導致形成腦水腫甚至腦組織點狀壞死狀態[6]。由于腦細胞對缺氧耐受能力更差，重度低血糖患者常伴有腦組織攝取氧能力下降，更加重了對腦的損害程度。同時由于老年患者出現低血糖狀態時，難以迅速分泌升血糖的激素，而且由于腎功能損害及心功能不全，從而延緩和減少藥物的代謝與排泄，導致降糖藥物在體內蓄積。同時因自主神經病變原因，影響了對腎上腺素類物質的反應敏感性，這也是老年低血糖患者在沒有自主神經癥狀征兆的前提下直接出現昏迷的原因[7]。

2.2 誤診原因

2.2.1 低血糖時與腦梗死的臨床表現類似，后者在發病24小時（特別是12小時內）內平掃一般不能發現梗死灶，易造成誤診[8]。

2．2．2 神經內科醫生接診昏迷且年齡偏大的病人，特別是有大腦半球定位體征者，易想到腦梗死，也是造成誤診的原因之一[9]。

2．2．3 知識面較窄，加之缺乏詳細地問診及全面的查體，亦是造成臨床漏誤診的原因。

2.3 誤診的對策

低血糖應以預防為主，糖尿病患者要定期查血糖，嚴格掌握藥物劑量規范按量準時服用，同時對于磺脲類降糖藥物的使用，老年糖尿病患者一定要慎重。如果不慎發生低血糖危象，只有在第一時間進行有效治療，才有可能降低死亡率[10]。但由于老年糖尿病患者對降糖藥耐受性差，更易引起低血糖，其酷似腦血管意外，如果能夠及時診斷、用藥、以及規范治療，可以完全消除類似腦血管意外的癥狀體征，防范中樞神經受損不可逆損害。

［1］ 徐娜,徐焱成.老年低血糖昏迷患者誤診為腦梗死21例臨床分析[J].中國實用醫藥，2011,6（4）38-39.

［2］ 李忠秀，安新莉，張煒等.38例老年糖尿病低血糖反應的臨床特點分析[J].實用糖尿病雜志，2004,12(6):36-37.

［3］ 鄢潔,林揚,劉國信等.糖尿病并低血糖昏迷誤診為腦血管意20例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2003,16(6):431.

［4］ 王翠平.老年糖尿病并發低血糖癥24例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2007，20(7)：69．

［5］ 劉麗，陳亙卓，馬金霞等.糖尿病性低血糖危象19例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2007，20(4)：59-60．

［6］ 孟慶坦.老年人低血糖昏迷26例分析 [J].中國誤診學雜志，2006，6(4)：715-716．

［7］ 牛建生，許良銀，鄭真等.探討以非典型Whipple三聯征為表現的低血糖癥的臨床特點 [J].臨床誤診誤治，2008，21(11)：26-27．

［8］ 盧桂蘭;曾琦;以腦卒中方式起病的低血糖癥[J].中國熱帶醫學，2009,9(9)：1774-1779.

［9］ 王凱華，袁國棟.老年糖尿病低血糖癥11例誤診分析.臨床誤診誤治，2000，13(2)：200.

［10］ 張紅蓮,揚云鵬,吳進.老年人低血糖昏迷誤診為腦卒中9例臨床分析卒中與神經疾.2000,7(1):6-7.