尿毒癥患者在心血管方面臨床表現及治療體會

朱紹興

（云南省鎮雄縣人民醫院，云南鎮雄 657200）

尿毒癥患者在心血管方面臨床表現及治療體會

朱紹興

（云南省鎮雄縣人民醫院，云南鎮雄 657200）

當前，隨著醫療衛生條件的不斷改善，血液凈化療法獲得了長足進步與發展，不僅有效緩解了尿毒癥患者的病痛折磨，還延長了其生命，但心血管病作為其最為常見的并發癥，發生率仍居高不下。本文以此為出發點，分析了尿毒癥心血管方面的臨床表現與其治療體會。

尿毒癥；心血管；臨床表現；治療體會

有研究統計數據結果表明，尿毒癥患者經血液凈化治療5年后的存活率得到有效提升，約為50-70%[1]。可見尿毒癥患者的臨床治療獲得了突破，但心血管方面的并發癥發生率仍較高，且被視為尿毒癥患者死亡的主要原因，因而認為患者于治療前期加大對心血管并發癥的防治力度極為必要，現將其心血管方面常見并發癥臨床表現與治療體會綜述如下。

1 高血壓

1.1 發病機制

引起高血壓的因素諸多，其中以血容量增加、水鈉潴留最為常見，故而又被稱為容量依賴型高血壓，其占比約達80-90%；另有部分尿毒癥患者之所以會血壓升高，是因其腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性升高，因而又稱為腎素依賴型高血壓，在尿毒癥高血壓中的占比約為5-10%；此外，上述兩種因素共同作用下的高血壓被稱為混合型高血壓；部分尿毒癥高血壓患者或與腎上腺素能受體缺陷，血管舒緩素-緩激肽系統與前列腺素等減壓物質生成減少，交感神經興奮性改變等密切相關[2]。

1.2 臨床表現

尿毒癥高血壓患者的患病程度不同，大部分為中等度升高。一般而言，早期輕度升高者無明顯癥狀，最為常見的表現便是晨起后頭頂部疼痛；當患者血壓升高時，可伴明顯疲乏、頭痛、惡心、嘔吐、無力以及視力模糊甚至是抽搐等現象。持續性且長期高血壓會導致患者出現心臟擴大、心室肥厚、心律失常、全身小動脈硬化以及心力衰竭等，部分嚴重者會出現腦溢血或高血壓腦病，且大部分患者的預后較差。

1.3 治療體會

患者治療中應參照其發病機理與有關特點，為其采取相應的治療，降壓效果應避免過快或血壓過低，且應避免使用可促使腎血流量降低的藥物。①容量依賴型高血壓者首先應對水鈉入量嚴格控制，給予其利尿劑（利尿酸鈉或速尿），如效果不理想，可給予其血液凈化治療；②腎素依賴型高血壓者首先應給予其依那普利、琉甲丙脯酸等血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物以及肌丙抗增壓素等血管緊張素Ⅱ拮抗劑，期間密切監測其血鉀變化，或給予其阿替洛爾、美托洛爾等β阻滯劑，以加速血壓下降；③惡性高血壓者應采取緊急降壓，芐胺唑啉、硝普鈉等降壓藥可靜脈注射，待血壓下降后口服給藥。

2 心力衰竭

2.1 發病機制

心力衰竭被視為是慢性腎衰最為嚴重的并發癥與死因之一，其發病機制為①長期且持續性高血壓加重患者的心臟負荷；②血容量過多而加重心臟負擔；③缺乏心肌代謝基本物質或尿毒癥素參與；④心排血量增加使得心肌耗氧量加重，進而造成心功能減退；⑤酸中毒、電解質紊亂改變心肌興奮性，出現心律失常、心衰；⑥透析用靜脈瘺促使心臟負荷加重；⑦因冠脈硬化導致心肌供血障礙；⑧因免疫力低下造成感染，出現心肌炎、心內膜炎，導致心衰；⑨繼發性甲亢使心臟傳導系統與心肌內有鈣鹽沉積，降低心肌功能，出現心律失常、心衰[3]。

2.2 臨床表現

患者多表現為氣短、心悸、胸悶、咳嗽、乏力、不能平臥、下肢浮腫、尿量減少等，經檢查后可見紫紺、啰呼吸困難、頸靜脈怒張、心率加快、心臟擴大，雙肺音，肝臟浮腫等。

2.3 治療體會

尿毒癥心力衰竭者于治療中首先應找準誘因，如原發病誘因中的感染、酸中毒、水電解質紊亂、貧血、心律失常等；其次應針對病理生理變化治療，以降低心臟負荷，使心肌收縮力增加。①控制好患者的水鈉攝入；②給予患者利尿酸鈉、速尿等，利尿劑；③給予患者毒毛旋花子甙K、西地蘭等作用快，地高辛、洋地黃毒甙等半衰期短等藥物，避免患者出現蓄積中毒；④給予患者10mg酚妥拉明、25mg硝普鈉混入300ml葡萄糖中靜滴，以增加其心排血量，減少外周血管阻力，從而改善患者的心肌功能。

3 心包炎

3.1 發病機制

心包炎多見于患者終末期，部分患者于透析治療中可見，故而將其分為透析后心包炎與尿毒癥性心包炎，前者的發生機制或與透析不充分，甲狀旁腺激素、中分子物質未充分透出有關，后者可則與尿素氮、血肌酐水平升高有關[4]。

3.2 臨床表現

心包炎患者最為常見的表現就是心前區憋悶、刺痛、擠壓感以及劇痛等持續性心前區痛，或者是單純尿毒癥癥狀，大部分患者表現為發熱；經檢查后的結果顯示，心前區可見心包摩擦音（為心包少量積液時），當為大量積液時，則可見心界明顯增大，心音降低、脈壓小、心率快、奇脈等心包填塞，心電圖結果顯示ST-T改變與低電壓，聯合X線、超聲心電圖有助于診斷。

3.3 治療體會

參照發病原因，采取相應治療方案，若為尿毒素增加纖維素性心包炎者可給予其血透治療；若為容量負荷重心包炎者可給予其水鹽攝入控制、強化透析治療，以加速心包積液消失；若為透析不充分者出給予其強化透析外，還應及時去除甲狀腺激素、中分子物質（采用高效能透析器），若強化透析無效則改為腹膜透析。

4 尿毒癥性心肌病

4.1 發病機制

該病多見于尿毒癥晚期，發病幾率約40%左右，發病機制主要包括如下幾點。①體內代謝毒素蓄積，如尿酸、肌酐、尿素、胍類、酚類以及中分子物質等，甲狀旁腺激素增多時，會抑制心肌收縮力，出現繼發性甲亢時，會引起轉移性心肌鈣化，進而減少心肌供血，導致心律失常；②持續高血壓、透析用動靜脈瘺、貧血等會增加心臟的負荷，使心肌受損；③營養不良或代謝紊亂，患者患病期間其糖代謝較為紊亂，再加上低鈣血癥、高脂血癥等會導致動脈粥樣硬化與心肌功能減退；隨著透析的推進，營養不良加重后會出現低蛋白血癥，造成微量元素、氨基酸等缺乏，患者免疫力下降時，便極易出現心肌病變[5]。

4.2 臨床表現

尿毒癥性心肌病患者常表現為心前區不適、胸悶、氣促、心絞痛，部分嚴重者表現為心力衰竭癥狀，經體檢后的結果為心臟擴大、心率加快，部分患者于心前區可聞及吹風樣雜音。

4.3 治療體會

參照患者發病原因，給予其糾正貧血治療，可采用基因重組紅細胞生產素皮下注射；控制血壓；防感染；及時為患者補充必需的氨基酸、白蛋白、維生素以及微量元素等；及時糾正酸堿失衡、水電解質紊亂，將體內代謝毒素清除，以改善其心肌功能。

［1］劉怡辰，樊云，劉勇.非心血管藥物對心血管系統的不良影響[J].心臟雜志，2012，2（040：539-540+543.

［2］王瑛，陳生弟.藥物對中樞神經系統的不良影響[J].世界臨床藥物，2009，5（07）：389-393.

［3］宋羽，沈祥春.心血管系統藥物對心肌細胞凋亡信號系統的影響[J].中國藥房，2010，15（33）：3158-3161.

［4］葉明翔，裴建明.他汀類藥物的功與過:降血脂藥的使用新理念[J].心臟雜志，2010，15（03）：1207-1208.

［5］張儉，張敏州，孔祥照.心血管病患者使用中藥安全性探討[J].中國中西醫結合雜志，2012，5（07）：1006-1007.

朱紹興，1974年生，男，漢族，本科學歷，主治醫師，主要從事心血管醫療工作。