地高辛聯合美托洛爾對慢性心力衰竭伴心房顫動的療效分析

鄭毅平 黃建會 黃健蘭

（1、四川省瀘天化醫院，四川 瀘州 646000；

2、四川省瀘州市中醫醫院，四川 瀘州 646000；

3、四川省瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000）

地高辛聯合美托洛爾對慢性心力衰竭伴心房顫動的療效分析

鄭毅平1黃建會2*黃健蘭3

（1、四川省瀘天化醫院，四川 瀘州 646000；

2、四川省瀘州市中醫醫院，四川 瀘州 646000；

3、四川省瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000）

目的探討地高辛聯合美托洛爾對慢性心力衰竭伴心房顫動的療效觀察。方法將我院2011年1月至2013年1月的100例慢性心力衰竭伴心房顫動的患者采用完全隨機方法分為觀察組50例和對照組50例，兩組均給予基礎治療及地高辛，觀察組同時給予美托洛爾治療。隨訪半年，觀察兩組患者治療1年心室率控制、心臟原因的再住院率、死亡率、射血分數及心功能改善情況。結果兩組心室率均較治療前明顯降低，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組心室率、心臟原因的再住院率、死亡率、醫藥費用明顯低于對照組，心功能改善情況明顯高于對照組，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論在常規治療的基礎上，地高辛聯合美托洛爾對慢性心衰伴慢性心房顫動的患者療效明顯高于單用地高辛，在臨床上值得推廣。

慢性心力衰竭；心房顫動；美托洛爾；地高辛

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各種心臟病的嚴重階段，是一種常見的心血管疾病，預后差，病死率高，。而伴慢性房顫（是一類持續時間較長，無法轉復或很難轉復且無法維持竇性心律的房顫）的患者治療難度加大，血栓及惡性心律失常發生率明顯增加。心室率的控制在此類患者中顯得尤為重要，而且有研究[1]也證實慢性房顫心室率控制水平與患者的生存質量及預后有直接關系，而且取得了一定進展。本研究旨在探討地高辛聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭伴心房顫動患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年1月瀘天化醫院門診及住院就診的慢性心力衰竭伴心房顫動的病人共100例患者，均為永久性心房顫動。其中男62例，女48例，年齡50～75，(70.2±8.1)歲，將其雙盲隨機分成兩組，觀察組50例，對照組50例。發病原因：高血壓病30例，冠心病42例，擴張型心肌病5例，風濕性心臟病12例，老年瓣膜病11例。紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級52例，Ⅲ級48例，心房顫動持續時間8個月～5年。兩組患者年齡，性別，發病原因，心功能分級均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標準

明確診斷為慢性心力衰竭伴心房顫動的患者，2012年歐洲心臟學會（ESC）發布的新版慢性心力衰竭診治指南。

1.2.1 診斷標準收縮性心衰：（1）典型的心衰癥狀；（2）典型的心衰體征；（3）左室射血分數（LVEF）＜40%。舒張性心衰：（1）典型的心衰癥狀；（2）典型的心衰體征；（3）LVEF正常或僅輕度降低，左心室未擴大；（4）存在相關的結構性心臟病，如左室肥厚、左房增大和（或）舒張性心功能障礙。

1.2.2 排除標準（1）BP<100/60mmHg；（2）明確的病態竇房結綜合征或二度以上房室傳導阻滯；（3）預激綜合征合并房顫；（4）2周以內有心肌梗死；（5）支氣管哮喘病史；（6）有明顯肝腎功能損害者；（7）有其他β-受體阻滯劑禁忌證[2]及地高辛禁忌癥。

1.3 治療方法

所有患者均按照2012年心衰診療指南治療，對照組僅予以地高辛治療，觀察組予以美托洛爾加地高辛，美托洛爾從小劑量6.25mg tid，逐漸增加劑量，心室率控制在靜息時60至100次/分。根據不同患者的耐受能力適當寬松控制心室率。

1.4 臨床觀察

觀察兩組患者治療1年的心室率、心臟原因的再住院率、死亡率、射血分數，心功能（紐約心臟病協會心功能分級）改善情況。

2 結果

治療后兩組患者的各項指標均有下降，但美托洛爾組患者的因心臟原因再住院率、死亡率、心室率均低于對照組，射血分數，心功能改善情況均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

心力衰竭的病理生理基礎是心室重構，導致心力衰竭不斷進展，交感神經興奮性增強是慢性心力衰竭時機體的重要適應機制之一。但持久的交感神經興奮性增高可引起腎素的過度分泌，這種全身及組織的RAAS系統的激活更進一步使交感神經興奮性增強，成為惡性循環，不斷加劇心室重構及心力衰竭惡化。而合并心房顫動又會加重心力衰竭，兩者互為因果，因此此類患者住院率、發生血栓風險及病死率極高，治療也存在一定困難[3]。慢性房顫具有潛在的危險，而快心室率房顫對患者的影響更為嚴重，主要是因為快心率不僅縮短心室充盈時間、降低心輸出量，引起低血壓、肺淤血和心肌缺血，而且長時間快心率可致心動過速心肌病[4]。有研究證實，心率增快與死亡危險度相關，慢性心率增快是心血管危險因素，明顯增加心血管病發病率和死亡率。心率控制有助于減輕或消除癥狀，保證心室有充分的充盈時間，避免心肌缺血，改善血流動力學和心功能，提高生活質量，預防心動過速心肌病，但慢性房顫心率控制的標準一直存在爭議。2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟學會/美國心律學會(ACCF/AHA/HRS)房顫治療指南再次肯定了心室率控制對慢性房顫患者獲益[5]。

地高辛，不僅通過正性肌力作用而提高心肌收縮力，還通過興奮迷走神經活性，抑制房室結、減慢傳導，控制房顫患者心室率。但地高辛減少靜息時心室率較滿意，但是地高辛對交感神經興奮無明顯療效，嚴重影響了運動時心室率的控制，因而難以改善運動耐量。美托洛爾作為β-腎上腺素受體阻斷劑，它對房室結的傳導有明顯的抑制作用，故對活動后房顫患者心室率控制較好；心率穩定后，能夠明顯降低惡性心律失常的發生[6]。近年來，隨著對治療慢性心力衰竭的認識發生改變，β受體阻滯劑逐漸由慢性心力衰竭禁忌藥物成為治療心力衰竭的一線藥物。美托洛爾降低交感神經系統過度興奮，阻斷心力衰竭時兒茶酚胺過度分泌，減低對心肌的毒性作用，同時通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，減少血管緊張素的生成及對心肌的毒性作用，逆轉肥厚心肌心室重塑，增加心室順應性，從而保護心肌，改善心臟功能，預防或逆轉心室重塑[7]；可阻滯腎小球旁細胞β受體，抑制交感神經引起的血管收縮，并可擴張周圍血管，減慢心率，降低心肌耗氧量，降低血壓，改善心肌收縮過程，降低心肌能量需要，增加能量的儲備，延長左室舒張期，增加心室充盈時間，增加左室舒張末容積，改善心肌缺血。有研究證實[8]，美托洛爾屬選擇性β1受體阻滯劑，低劑量的時候阻滯β1受體，高劑量的時候同時也能阻滯β2受體，但是在阻滯β1受體遠遠高于β2受體，所以在治療劑量下，β2受體的阻斷效應可以忽略不計，在合并慢性阻塞性肺疾病患者應用也是絕對安全的。酒石酸美托洛爾也是種負性肌力藥物，地高辛與美托洛爾聯合應用其負性肌力作用被抵消而控制AF心室率的作用得到加強，兩者合用可發揮二者的有益作用而避免其副作用。本研究也證實采用地高辛與美托洛爾聯合治療慢性心力衰竭伴心房顫動，根據患者的耐受能力，根據相關研究證實[9]，寬松心率與嚴格心率控制對患者的主要終點事件及次要終點事件的無明顯差異，故將心室率控制在60-100次/分，且取得了良好的療效，降低了患者再住院率及死亡。

［1］Groenveld H F，Crijns H J，Van den Berg M P，et a1.The effect of rate control on quality of life in patients with perma—nent atria1 fibrillation：data from the RACE 1I(Rate Control Eficacv in Permanent Atrial Fibrillation 11)study『J].J Am Coll Cardiol，2011，58(17)：1795-1803.

［2］胡大一.心房顫動的流行病學及治療現狀.中國醫學論壇報，2004，927.

［3］汪順銀，黃德嘉，曹孫明，等.地高辛與美托洛爾或地爾硫卓合用對慢性心力衰竭伴慢性心房顫動患者的對比研究[J].中華心律失常學雜志，2003，7(8)：352—355.

［4］王亞松.慢性房顫的治療[J].新醫學，2013,44（1）3-7.

［5］Wann LS，Curtis AB，January CT，et a1.2011 ACCF／AHA／HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation(Updating the 2006Guideline)：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，20l1，123：104-123.

［6］Fukumoto K，Kobayashi T，Tachibana K，ct a1.Effect of amiodaroneontheserumconcentration／doseratioof metoprololinpatientswithcardiacarrhythmia[J].Drug Metabolism and Pharmacokinetics，2006，21(6)：501-505.

［7］于敏，鄭志剛，鄭仲萍.美托洛爾對缺血性心臟病心衰患者心室重塑和心功能的影響[J].海南醫學院學報，2012，5(2)：50—52.

［8］Baker JG.The selectivity of beta-adrenoceptor antagonists at the human Betal，bata2 and beta3 adrenoceptors[J].Br J Pharmacol，2005.144：317—322.

［9］Van Gelder IC，Groenveld HF，Crijns HJ，et a1.Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation.NEngl J Med，2010，362：1363.

*為通訊作者。