經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血療效觀察及腦血管保護

楊惠榮

（云南省文山市人民醫院，云南 文山 663000）

經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血療效觀察及腦血管保護

楊惠榮

（云南省文山市人民醫院，云南 文山 663000）

目的探討經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血的臨床療效與圍術期患者腦血管保護方法。方法隨機選取2012年6月～2013年6月在我人民醫院神經外科收治的基底節區腦出血急診患者50例，行經側裂-島葉入路顯微手術治療，回顧性分析患者臨床資料。結果術后，50例患者根據日常生活能力評分(ADL)評定：預后Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例，死亡1例，術后腦再出血與腦梗死病例0例。結論經側裂-島葉入路顯微術治療基底節區腦出血與腦血管保護，安全可靠、術后恢復快，為一種理想的臨床方式，而全程進行腦血管保護治療基底節區腦出血療效的保障。

腦出血；腦血管；基底節區；顯微神經外科

當前，我國高血壓腦出血的發病率呈現上升趨勢，其中高血壓腦出血為高血壓的常見并發癥之一，而腦出血的部位40%～50%的可能性位于基底節區。眾所周知，高血壓腦出血的病殘率和病死率較高，探討治療基底節區高血壓腦出血的理想臨床治療方法，顯得很有現實意義。本研究選取我院收治的高血壓腦出血患者50例，探討經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血臨床療效與腦血管保護，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2012年6月～2013年6月我院顯微神經外科收治的基底節區高血壓腦出血患者50例，男性患者30例，女性患者20例，年齡在38歲～75歲之間，平均年齡為（56.4±3.5）歲。手術用時為4～7h，平均手術用時（4.5±2.3）h。術前，6例患者處于清醒狀態、7例昏迷，10例嗜睡。而患者一側瞳孔散大12例，無雙側瞳孔散大患者。50例患者均出現對側肢體肌力下降和高血壓史，8例合并糖尿病史，13例心臟病史。

1.2 影像學資料

50例患者發病后，行頭顱CT檢查，確診為基底節區腦出血。血腫在左側28例，右側22例。按照多田公式計算，血腫量在41ml～80ml，平均為61ml。

1.3 方法

1.3.1 納入與排除標準納入標準：一是存在原發性高血壓史；二是術前，影像學資料確診為基底節區腦出血;三是術后與住院期間有，影像學資料完整，可進行復查與對比;四是手術方法采用經側裂-島葉入路顯微手術治療方法。排除標準：（1）是不存在原發性高血壓史；（2）是術前，影像學資料顯示，患者非基底節區腦出血；（3）是無完整的影像學資料，無法進行復查與對比；（4）是治療方法非經側裂-島葉基底節區入路顯微手術治療。

1.3.2 預后評分標準預后評分標準采用日常生活能力評分(ADL)，分為五個等級。Ⅰ級:日常生活能力完全恢復；Ⅱ級:正常生活部分恢復；Ⅲ級:攙扶情況下，可拄拐行走；Ⅳ級:意識清醒、臥床；Ⅴ級:死亡[1]。

1.3.3 操作方法對患者實施全身麻醉，取仰臥位，側向30°，經擴大翼點入路，按照患者的實際病情，行標準外傷去骨瓣減壓術。手術切口下端為耳屏前1cm，顴弓上緣，根據腦腫脹程度確定切口大小，通常9cm×10cm。如果患者腦腫脹輕，可適當縮小骨窗。在醫用顯微鏡下跨外側裂弧形剪開硬腦膜，使其成放射狀，之后剪開硬腦膜，使基底池腦脊液流出，病情嚴重可脫水、通氣等，與鈍性、銳性結合，分開外側裂蛛網膜，并有效保護側裂血管，使其沿額顳間隙蓋住，防止大腦中動脈分支到島葉，血腫位置去頂后，可用腦穿刺針切開腦島短回皮質，厚度為1.5cm，向內后為血腫腔，可向血腫腔深入[2]。術中，適時調整顯微鏡，用吸引器輕吸血塊，并用生理鹽水沖洗，使用雙極電凝凝固出血，出血凝固后，可看到1～2條豆狀核紋狀體。

1.3.4 術后處理術后，對患者進行CT掃描，時間越早越好，用于了解患者基底節區血腫清除、腦水腫程度等情況，之后開展常規護理，比如舒張腦血管、止血、脫水和輕度擴容，并有效控制患者血壓、性抗生素，并有效防治應激性潰瘍，確保電解質平衡等，確保術后恢復情況良好。

2 結果

本研究的50例患者，手術完成后，即刻開展頭部CT復查，復查結果顯示，血腫清除量大于90%的患者42例，清除量在50%～70%患者6例。隨訪6～12個月，術后，50例患者按照日常生活能力評分評定預后:預后Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例，死亡1例，術后腦再出血與腦梗死病例為0。

3 討論

當前，高血壓腦出血手術有兩種，一種為開顱血腫清除術，一種為穿刺血腫引流術。其中，前一種手術方法為常用手術入路經皮質入路與靜外側裂入路兩種。而前一種方式有分為經顳上回入路、經顳中回入路。而關于兩種方式的優缺點，文獻上說法不一，一些研究者認為經皮質入路血腫清除，由于為切除皮質進入血腫區，對腦組織損傷較大，且手術用時長，創傷大，術后患者的并發癥較多。但一些研究者認為，經皮質入路血腫清除術的優點有：（1）顳葉皮層、顳葉腦組織內大血管少，術中出血量少；（2）該區為非重要功能區，損傷程度較低，不會對聽覺與語言中樞造成損傷；（3）應用范圍廣，對于大小不同、血腫位置不同等各種情況均適用。本研究探討了經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血患者的臨床療效，認為血腫偏前，采用該手術方式較為適合，而手術成功的關鍵為全程保護腦血管。對腦血管的良好保護，可防止術中、術后腦血管痙攣、腦梗死等，對于患者術后的恢復有重要意義[3]。

經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血時，應加強全過程腦血管保護。在術后解剖室，操作輕柔，貼近蛛網膜界，沿天然生理解剖分離，與銳性、鈍性分離有機結合，防止牽強分離，并嚴格控制分離的長度，降低牽拉血管時的張力，減少對血管的損傷[4]。而對于暴露側裂，應采用腦棉，把濕水腦棉蓋在帶牽拉的血管上，之后用適度力度輕拉血管，而對于腦組織側，可稍微加大力度，而側裂暴露不宜過大，由于血腫清除量可在醫用顯微鏡下調整，因此在操作中，應首先明確血管牽拉的目的，是為了給腦壓板血管牽拉提供遮擋作用。而在鈍性分離時，可用雙極電凝，持續沖水以減少熱損傷，尤其是在靠近血管時，必須沖水減少熱損傷[5]。

此外，手術操作還必須重視血壓與顱內壓的測量，如果血壓過高，則可能導致患者術后腦再出血。因此，應重視該情況，給予降壓處理。但如果血壓過低，可能導致腦缺血、腦梗死等，尤其是術中出現血管痙攣的患者，應關注血壓是否過低。所以，經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血，應監測患者血壓與顱內壓，顱內壓一般保持在平均動脈壓的80mmHg，而顱內壓與＜20mmHg，腦灌注壓的安全水平為70mmHg[6]。

總而言之，經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血是一種安全可靠的微創臨床治療方法。但是采用該種手術方法，在術中應全程注重腦血管的有效保護，這是手術成功與否的關鍵所在。本研究的50例患者，術后根據日常生活能力評分(ADL)評定：預后Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例，死亡1例，術后無腦再出血與腦梗死病例，表明了這一點。

［1］陳銜城,吳勁松,周曉平等.高血壓腦出血內外科規范化治療的療效比較-多中心隨機前瞻性研究[J].中國臨床神經科學, 2011,9(09):365-368.

［2］王志文,馬龍義,曾憲起.經外側裂島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中國現代神經疾病雜志,2010,7(03): 291-293.

［3］梁敏,湯樹洪,劉潔紅.神經內鏡治療高血壓腦出血54例的臨床觀察[J].廣西醫學,2009,31(6):831-833.

［4］劉顯明,張繼方,劉偉.小骨窗外側裂入路手術治療高血壓基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(2):110-111.

［5］任印斌,程雷鳴,何金輝,等.超早期小骨窗手術治療基底節區高血壓腦出血(附69例臨床分析)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2013,22(2):101-102.

［6］魯禮華,楊海清,桂學寶.超早期手術治療基底節區高血壓性腦出血的臨床療效[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,30(6): 662-663.