鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折

唐重成

重慶市長壽區人民醫院骨科，重慶401220

鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折

唐重成

重慶市長壽區人民醫院骨科，重慶401220

目的研究分析鎖骨鉤鋼板內固定術在肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折治療中的臨床應用效果。方法回顧性分析2008年1月—2011年6月在我院進行治療110例的肩鎖關節脫位患者及鎖骨遠端骨折患者的臨床資料，其中58例患者行鎖骨鉤鋼板內固定治療，并定為觀察組，52例患者行克氏針鋼絲張力帶治療，并定為實驗組，通過比較兩組患者術后并發癥發生情況和肩關節功能進行效果評價。結果觀察組僅有3例患者出現術后肩部疼痛、2例發生肩部外展、上舉活動受限。對照組5例出現內固定松動、4例出現肩關節疼痛、3例肩關節活動受限、3例切口感染、肩鎖關節半脫位1例。觀察組術后并發癥發生率為8.62%(5/58)，明顯低于對照組的30.77(16/52)，觀察組優良率為96.55%(56/58)，明顯高于對照組的75.00%(39/52)，P＜0．05時，差異有統計學意義。結論骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折臨床效果明顯、操作方便、創傷小，建議在臨床推廣應用。

鎖骨鉤鋼板內固定；肩鎖關節脫位；鎖骨遠端骨折；肩功能

肩鎖關節因周圍缺乏足夠軟組織保護，一旦發生直接暴力，極易造成肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折，并常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，鎖骨因失去周圍韌帶牽拉固定作用，極易出現向上、向后移動[1]。臨床通常使用克氏針、鋼絲、螺釘修補并固定受損韌帶達到恢復關節解剖部位的目的，但該種方案固定強度較小，術后容易發生骨折再移位以及關節脫位，也有部分患者因固定時間過長發生肩關節僵硬或無力，治療效果不佳[2]。近年來，隨著醫療技術的發展，鎖骨鉤鋼板內固定逐漸用于臨床治療。本研究通過對以上兩種治療方式進行對比，以為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月—2011年6月在我院進行治療110例的肩鎖關節脫位患者及鎖骨遠端骨折患者的臨床資料，其中58例患者行鎖骨鉤鋼板內固定治療，并定為觀察組，其中男39例、女19例，年齡在25～69歲之間，平均為（47.23±2.42）歲，左側受傷31例、右側受傷27例，48例為肩鎖關節脫位,44例為新鮮脫位、4例為陳舊性脫位。10例為鎖骨遠端骨折，全部是新鮮骨折。52例患者行克氏針鋼絲張力帶治療，并定為實驗組，男34例、女18例，年齡在26～68歲之間，平均為（47.37±2.73）歲，左側受傷28例、右側受傷24例。45例為肩鎖關節脫位,42例為新鮮脫位、3例為陳舊性脫位。7例為鎖骨遠端骨折，全部是新鮮骨折。以上兩組患者在年齡、性別、病情等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組患者行克氏針鋼絲張力帶治療肩鎖關節脫位：先行復位，復位后通過復位鉗行臨時固定，預彎鋼板，自上而下將鉤部自肩峰孔內穿出，保證體部和鎖骨平貼。全部手術患者均進行喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、肩鎖關節囊修復，不行外固定，術后可進行關節功能鍛煉[3]。鎖骨遠端骨折：在距離鎖骨遠端約2 cm處鉆孔以備用，將直徑2 mm的2枚克氏針自肩峰外援穿入，兩針距離約2 cm，穿過肩鎖關節到達髓腔深度為4 cm處。在肩鎖關節以上部位作8字交叉并繞過克氏針尾，做好扭結，剪短針尾部分，將其彎曲埋于皮下，對周圍韌帶進行修復。術后，用三角巾懸吊患肢2周，之后行肩關節功能鍛煉。

1.2.2 觀察組患者行鎖骨鉤鋼板內固定治療麻醉方式為肌間溝麻醉，給患者安置仰臥位，并墊高患肩。肩鎖關節脫位：在肩鎖關節前正上方制造弧形切口，自肩峰到達鎖骨中段，之后向喙突彎曲，充分暴露肩峰、喙突、鎖骨遠端，同時注意肩鎖關節和關節囊的保留。待鎖骨下及喙突上喙鎖韌帶斷端充分顯露后，用可吸收1號縫合線對喙鎖韌帶進行8字縫合，共縫合2針，保持針線斷端，暫不打結收緊。對肩鎖關節處破碎軟骨盤及組織進行清理，之后下壓鎖骨遠端，使其復位。放置合適鋼板于切口內，插入鋼板鉤端于肩峰后下方，用力下壓，使植入鋼板和鎖骨上方緊貼[4]。放置鋼板前，需對鋼板進行預彎和塑型，找到合適位置后，用直徑為3.5 mm的鉆頭對鎖骨遠端進行鉆孔，測量深度，并使深度對應的螺釘固定。確定固定牢固后，收緊喙鎖韌帶部位打結的縫合線，完成對肩鎖關節及關節囊等部位的修補。鎖骨遠端骨折：在充分顯露鎖骨和肩峰后，解剖符合鎖骨部位，選擇合適長度的鋼板玩鉤端插于肩峰后下方，之后按壓鋼板，使其緊貼鎖骨，固定鋼板于鎖骨上，并用皮質骨螺釘固定近骨折端，用松質骨螺釘對骨折遠端進行固定。骨折斷端嚴重移位者，先復位移位骨折部位，在借助克氏針自肩峰向鎖骨穿入，保持骨折斷端暫時固定，待鋼板確定固定于鎖骨上后，再拔除克氏針。固定鉤鋼板后，活動肩關節，確保骨折端和肩鎖關節穩定狀況良好，之后沖洗切口再逐層縫合[5]。

1.2.3 術后處理術后連續應用抗生素4～6 d預防感染，傷口疼痛減輕后，指導患者性患肢鍛煉，開始為前后方向小幅度擺動，之后增加擺動幅度，6～8周后，可進行肩關節自由活動，術后6～8個月,行X線檢查，確認骨折痊愈后，取出內固定物。

表1 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

1.3 療效評價指標

①根據兩組患者術后不良反應發生率進行效果評價。

②根據兩組患者術后肩功能進行效果評價。肩功能評價參照標準參照lazzcano標準制定。優：術后患肩無疼痛，肩關節活動、肌力正常，經X線射片檢查，肩鎖關節間隙＜5 mm。良：術后患肩疼痛較輕，肩關節活動輕度受限，肌力中等，經X線射片檢查，檢索關節間隙在5～10 mm之間。差：術后肩部疼痛明顯，活動度差，肌力不佳，經X線射片檢查，肩鎖關節為脫位狀態。

1.4 統計學處理方法

將全部數據錄入EPidata數據看，SPSS 21．0軟件處理實驗數據。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。當P＜0．05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥比較

觀察組患者X攝片顯示復位理想，未出現鋼板斷裂、螺絲松動、骨折移位等并發癥狀，無術后肩關節撞擊征，僅有3例患者出現術后肩部疼痛、2例發生肩部外展、上舉活動受限。對照組5例出現內固定松動、4例出現肩關節疼痛、3例肩關節活動受限、3例切口感染、肩鎖關節半脫位1例。觀察組術后并發癥發生率為8.62%(5/58)，明顯低于對照組的30.77(16/52)，P＜0．05時，差異有統計學意義。實驗數據詳見表1。

2.2 兩組患者肩關節功能比較

觀察組優良率為96.55%(56/58)，明顯高于對照組的75.00% (39/52)，P＜0．05時，差異有統計學意義。實驗數據詳見表2。

表2 兩組患者術后優良率比較[n（%）]

3 討論

肩鎖關節由鎖骨關節和肩峰關節共同組成，鎖骨關節面朝外、向后，肩峰關節則向前、向內。肩鎖關節和上臂上舉和萬展息息相關，其穩定主要通過以下3個結構維持：喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、斜方肌、三角肌等周圍組織的腱性附著部分。肩鎖關節脫位在臨床較為常見，肩鎖關節由鎖骨遠端、肩峰內緣組成，其穩定主要由肩鎖韌帶和關節囊維持，由喙肩韌帶和喙鎖韌帶輔助穩定，一旦發生脫位主要通過手術治療，但治療中需要充分暴露肩鎖關節，并對關節部位充分清創，關節部位需進行復位，肩鎖和喙鎖韌帶需進行修復[6]。鎖骨遠端骨折按Neer分型標準主要分為三種。I型：骨折近端附著處喙鎖韌帶保持完整；II型：骨折近端附著處喙鎖韌帶完全斷裂；III型主要為肩鎖關節面處骨折。其中II型骨折愈合困難，保守治療效果不佳，臨床多用手術治療。傳統手術治療方式為克氏針鋼絲張力帶治療，但出血較多、創傷大，術后易發生感染，甚至出現骨關節活動受限，導致肩部疼痛、僵硬以至發生關節炎等嚴重并發癥[7]。

鎖骨鉤鋼板在利用杠桿原理的基礎上，以其良好的組織相容性、外形和周圍組織相符等特點為遠端鎖骨提供了持續而穩定的壓力支持，保證了軟組織和韌帶的愈合質量，同時彎鉤能在肩峰孔中滑動，使肩關節活動功能得以保留。并且，內固定術無需通過肩關節進行，降低了手術創傷。從手術材料性能分析，鋼板材質堅固，符合解剖形態，固定力度大，受力均勻，靈活度強，降低了因固定不牢，固定時間過長造成的并發癥狀[8]。

Ryhanen[9]等使用C-hook鋼板對15例Tossy III型肩鎖關節脫位患者進行了治療，并對患者進行了1年的隨訪，結果顯示，患者關節活動度均得以恢復正常，只有2例患者出現輕微疼痛。Flinkkila[10]等對12例鎖骨遠端Neer II型骨折患者進行了分析，結果顯示，采用鎖骨鋼板內固定法既能夠利于患者的早期功能鍛煉，并發癥的發生率也很低。

本組研究結果也顯示，觀察組僅有3例患者出現術后肩部疼痛、2例發生肩部外展、上舉活動受限。對照組5例出現內固定松動、4例出現肩關節疼痛、3例肩關節活動受限、3例切口感染、肩鎖關節半脫位1例。觀察組術后并發癥發生率為8.62%(5/58)，明顯低于對照組的30.77(16/52)，觀察組優良率為96.55%(56/58)，明顯高于對照組的75.00%(39/52)，P＜0．05時，差異有統計學意義。實驗組并發癥明顯低于對照組，術后肩關節功能明顯優于對照組，由此可見該種治療方式的優越性與實用性。

綜上：骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折臨床效果明顯、操作方便、創傷小，建議在臨床推廣應用。

[1]張國德．鎖骨溝鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位98例臨床體會[J]．河北醫藥，2009（31）：2948-2949．

[2]劉志榮,范亮全,施建國.鎖骨鉤鋼板內固定與克氏針張力帶內固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位的臨床研究[J]．河北醫藥，2011，33(11)：1631-1632.

[3]章大偉，袁西兒，周強，等．鎖骨鉤鋼板治療Tossylll型庸鎖關節脫位的隨訪探討[J]．浙江創傷外科，201l，6(1)：108-109．

[4]繆美芬，包茂德．鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的療效與肩峰形態的關系[J]．浙江創傷外科，2010，15(3)：371-372．

[5]張成亮，朱寶林，陳德權，等．鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發應力性骨折分析[J]．中國骨與關節損傷雜志，2010，23(2)：157-158．

[6]鄭建平，田群．AO/ASI鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(3)：348.

[7]鄭熔昭,羅張進,蒙顯章.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位[J].廣西醫藥，2009,31（5）：707-708.

[8]董智暉，梁榮偉.鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位[J].吉林醫學，2011,7（32）：3894-3895.

[9]RYHANEN J,LEMINEN A,JAMSA T,et al.A novel treatment of grade III acromioclavicular joint dislocations with a C-hook implant[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,126(1):22-27.

[10]FLINKKILA T,RISTINIEMI J,HYVONEN P,et al.Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle:a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation[J].Acta Orthop Scand, 2002,73(1):50-53.

R687.3

A

1672-5654（2014）11（b）-0171-03

2014-08-22）

唐重成（1972-），男，四川金堂縣人，碩士研究生，主治醫師，主要研究方向為骨與關節。