腹腔鏡膽總管探查術69例臨床分析

石新龍 羅功臣 姚彬

臨澧縣中醫院外科，湖南常德415200

腹腔鏡膽總管探查術69例臨床分析

石新龍 羅功臣 姚彬

臨澧縣中醫院外科，湖南常德415200

目的探討分析腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE)的臨床應用價值。方法將我院收治的69例確診為膽總管結石患者按照隨機數字表法分為觀察組（采用LCBDE治療）和對照組（采用傳統開腹膽總管探查術（OCBDE）治療），對比觀察兩組患者手術時間、胃腸道功能恢復時間、術后鎮痛次數、住院時間、住院費用等手術情況、二次手術以及術后并發癥發生情況。結果兩組患者手術時間以及術后并發癥發生率并無明顯差異（P＞0.05）。觀察組患者胃腸道功能恢復時間、術后鎮痛次數、住院時間、住院費用分別為（29.9±5.7）、（1.3±0.5）、（7.5±1.9）；對照組患者胃腸道功能恢復時間、術后鎮痛次數、住院時間、住院費用分別為（34.9±5.8）、（1.7±0.7）、（10.6±3.0），兩組比較，觀察組均顯著優于對照組（P＜0.05）；觀察組二次手術率（0%）明顯低于對照組（8.8%），差異對比具有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡膽總管探查術的臨床療效確切，對患者的創傷較小，手術成功率較高，有利于縮短住院時間，減輕患者家庭經濟負擔，值得在臨床上廣泛推廣和應用。

膽總管結石；腹腔鏡膽總管探查術；腹腔鏡；臨床分析

近年來，隨著我國社會經濟的快速發展以及人們生活水平的不斷提高，人們的生活方式和飲食習慣都有了很大變化，膽總管結石的發病率有明顯升高的趨勢。據相關數據統計[1]，我國膽囊結石合并膽總管結石的發病率高達15%～18%左右，膽結石是臨床外科較為常見的急腹癥之一，目前外科手術是臨床治療的主要手段，傳統的開腹膽總管探查術對患者創傷較大，術后康復時間長，費用較高，隨著腹腔鏡和纖維膽管鏡技術的不斷完善和發展，腹腔鏡膽總管探查術憑借創傷小、術后鎮痛次數少、恢復較快、并發癥少、住院時間短、經濟等優點已經逐漸取代了傳統的開腹手術治療[2]，備受臨床廣大肝膽外科醫師的青睞。為進一步探討分析腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的臨床應用價值，本文對我院69例患者分別采取LCBDE和OCBDE治療的臨床效果進行對比分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院在2011年3月—2014年4月收治的69例膽總管結石患者為研究對象，所有患者在入院時均伴有不同程度鞏膜或者皮膚黃染、右上腹疼痛等癥狀，經B超、CT確診，不能確診者行膽道MRI檢查確診，排除心肺功能不全，無法耐受氣腹壓力或者長時間手術者，各種原因所致膽總管無法辨認者以及肝內小膽管多發結石需采取肝部分切除者。現將所有患者按照隨機數字表法分為觀察組（35例）和對照組（34例），觀察組中男12例，女23例；患者年齡27～66歲，平均（49.8±6.5）歲；病程2個月～10年。對照組中男11例，女23例；患者年齡25～66歲，平均（48.9±7.1）歲；病程3個月～9.9年。兩組患者在性別、年齡及病程等基本資料方面無顯著差異，不具有統計學意義（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=34）tP手術時間（min）123.4±7.7 124.3±8.2 0.515 0.147胃腸道功能恢復時間（h）術后鎮痛次數（次）29.9±5.7 34.9±5.8 3.634 0.032 1.3±0.5 1.7±0.7 4.641 0.012住院時間（d）住院費用（萬元）7.5±1.9 10.6±3.0 8.949 0.00 0.9±0.2 1.2±0.3 7.451 0.01

1.2 方法

二組患者術前均行常規全面檢查、B超、CT或膽道MRI檢查，術前進行胃腸減壓，并留置導尿管。

1.2.1 對照組采取傳統的比較常規的開腹膽總管探查術治療，取患者平臥位，在經右上腹肋緣下方行一道切口后逐層進腹，將膽囊三角解剖分離，結扎膽囊動脈、膽囊管，采用電刀逆行、順行結合切除膽囊，將膽總管前方漿膜層切開，并選擇在膽總管和膽囊管交匯處的無血管區將膽總管切開，將膽道鏡置入取石，并沖洗膽道，利用膽道鏡進行全面探查，確定無結石后置入“T”管，將膽囊管切斷，并將膽囊取出[5]。

1.2.2 觀察組采取腹腔鏡膽總管探查術治療，具體操作方法如下：所有患者采取氣管插管靜脈復合全身麻醉處理，取患者仰臥位，將頭部稍微抬高10～30°左右，待麻醉成功后采用四孔法手術處理，取臍部上方行一道10～12 mm切口，建立CO2氣腹。和腹腔鏡膽囊切除術穿刺點一樣，若患者腹腔出血發生嚴重粘連，應根據患者的實際情況適當調整穿刺點，便于將粘連分離。常規解剖膽囊三角，并游離出膽囊管和膽囊血管，將膽囊動脈用鈦夾、切斷，將膽囊頸管近端進行結扎，解剖膽總管前壁，切除膽囊，在膽總管前壁預切處縫合一針做牽引提起，縫線處電凝鉤縱行切開膽總管0.75～1.5 cm，充分吸出膽汁液，利用取石鉗盡量取出所有結石，置人膽道鏡，全面、細致的探查膽管情況，特別是膽總管下端，將結石利用分離鉗夾出后放入標本袋，若結石較大不易取出，可先利用鈥激光將結石粉碎粉碎后取出。全面觀察患者膽總管下端、乳頭等處是否出現炎癥、狹窄、水腫或Oddi括約肌舒張收縮，結合患者實際情況選擇I期縫合手術或其他手術方式。最后將膽囊切除，并將膽囊管切斷，選擇劍突下切口，取出切除膽囊，妥善固定T管引流，全面觀察患者膽總管下端，乳頭等處是否出現炎癥、狹窄、水腫、殘石或Oddi括約肌舒張收縮）前面；取消：注入生理鹽水，在膽道鏡下觀察是否存在殘留結石，保留：溫氏孔置多孔腹腔引流管引流，術后48 h～7 d拔除[7]。

1.3 療效判定標準

對比觀察兩組患者手術時間、胃腸道功能恢復時間、術后鎮痛次數、住院時間、住院費用等手術情況、二次手術以及術后是否出現膽道殘留結石、膽道狹窄、膽總管損傷等并發癥。

1.4 統計學處理

選用軟件SPSS 15.0對數據進行統計學處理，計量數據用（±s）表示，使用t對其進行檢驗，χ2對計數資料進行檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

兩組患者手術時間相比無明顯差異（P＞0.05），但觀察組患者胃腸道功能恢復時間、術后鎮痛次數、住院時間、住院費用等方面情況均明顯優于對照組（P＜0.05）。具體如表1所示。

2.2 兩組患者二次手術以及術后并發癥發生率

觀察組二次手術率（0%）明顯低于對照組（8.8%），差異對比具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后有1例發生膽漏，對照組術后發生十二指腸乳頭狹窄1例，膽總管占位性病變1例，殘余結石1例，觀察組患者術后并發癥發生率（2.9%）與對照組（8.8%）差異對比無統計學意義（P＞0.05，χ2=2.433）。

3 討論

國內外大量學者研究表明[6]，腹腔鏡膽總管探查術集中了纖維膽管鏡和腹腔鏡兩者優點，可將微創的優勢充分發揮，可有效解決膽總管結石和膽囊結石問題，且手術操作簡單、易行，對腹腔臟器的影響較小，可最大限度的保留膽管生理功能，可為膽總管I期縫合提供有利條件。本組研究顯示，察組患者胃腸道功能恢復時間、術后鎮痛次數、住院時間、住院費用分別為（29.9±5.7）、（1.3± 0.5）、（7.5±1.9）；對照組患者胃腸道功能恢復時間、術后鎮痛次數、住院時間、住院費用分別為（34.9±5.8）、（1.7±0.7）、（10.6±3.0），兩組比較，觀察組均顯著優于對照組（P＜0.05）。效果較為滿意，與陶凱雄等[4]研究報道基本一致。經過本次研究分析，筆者認為膽囊三角結構的解剖是手術的一大難點，極易出現誤傷現象，術中應明確分辨“三管一壺腹”，切記不可使膽囊、膽總管損傷。應充分暴露膽總管，確保手術視野的清晰，將膽總管切開、縫合前，應將膽囊切除。同時相對于傳統的開腹手術而言，在腹腔鏡下置入“T”管難度相對較大[8]，為解決這一問題，筆者認為應選擇適宜短臂長度的“T”管，并且可經右鎖骨下Trocar孔將其引出，有利于取石操作。其次，在前應全面、細致的了解患者膽管結構以及具體的病變情況，術中應嚴格掌握手術適應癥，注意縫合嚴密、仔細、適當，可減少膽漏、膽管狹窄等并發癥發生。本組研究顯示術后有1例患者出現膽漏，考慮可能是由于術中切口位置比較偏下，將氣腹解除后仍然高出肋弓的位置，造成T管引流受阻所致[9]。因此術中應嚴格選擇切口位置。本組研究顯示觀察組術后并發癥發生率相對于對照組降低了5.9%，相對于李健等[10]研究報道結果較低，考慮可能是由于本次研究樣本量較少有關。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術的臨床療效確切，對患者的創傷較小，手術成功率較高，有利于縮短住院時間，減輕患者家庭經濟負擔，值得在臨床上廣泛推廣和應用。

[1]張新亞，王成，于全成，等．腹腔鏡下膽總管切開取石術19例臨床分析[J]．肝膽外科雜志，2012，20(6):202－203．

[2]劉澤良，凌凱．腹腔鏡下膽總管探查術72例報告[J]．四川醫學，2011，32 (8)：1289-1290．

[3]胡旭光，陳丹磊，印慨，等．腹腔鏡下膽總管探查術(附58例報告)[J]．臨床外科雜志.2012，17(5)：316-317．

[4]陶凱雄，王國斌，張杰，等．腹腔鏡下膽總管探查術治療膽囊結石并膽總管結石(附84例報告)[J]．腹腔鏡外科雜志，2013，9(2)：111-113．

[5]Stojcev Z，Duszewski M，Bobowicz M，et al．Laparoscopic cholecystectomy in a patient with total situs inversus-case report[J]．Pol Przegl Chir，2013，85(3):141-144．

[6]Canto MI，Harinck F，Hruban RH，et al．International Cancer of the Pancreas Screening(CAPS)Consortium summit on the management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer[J]．Gut，2013，62 (3):339-347．

[7]劉鄂長，路中江，陳賢民，等．膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石中的應用技巧[J]．國際外科學雜志，2012，34(11):747-749．

[8]陳曉鵬，張衛東，王東，等．腹腔鏡膽總管探查術與內窺鏡下括約肌切開術治療膽總管結石的臨床應用比較[J]．肝膽胰外科雜志，2012，24(3): 188-191．

[9]姚朝光，尹毅霞，歐琴，等．十二指腸鏡2種方法治療膽管結石的比較[J]．現代消化及介入診療，2012，17(2):86－88．

[10]李健，陳德興，刁守志，等．腹腔鏡膽總管切開取石術T管處理探討[J]．中國微創外科雜志，2013，6(2)：99-100．

Laparoscopic common bile duct exploration,69 cases of clinical analysis

SHI Xinlong LUO Gongchen YAO Bin
Linli County Hospital of Traditional Chinese medicine Surgery，Hunan 415200，China

ObjectiveTo investigate the clinical value analysis of laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)'s.Methods69 cases in our hospital patients diagnosed with bile duct stones randomly divided into observation group(using LCBDE therapy)and control group(using the traditional open common bile duct exploration(OCBDE)treatment),compared to observe two patients operative time,time to recovery of gastrointestinal function,the number of postoperative pain,length of stay,hospital costs, such as surgery,the second surgery and postoperative complications were observed.ResultsThe two groups were operative time and postoperative complication rate was not significantly different(P＞0.05),but the observation group were gastrointestinal function recovery time,the number of postoperative pain,length of stay,hospital costs,and the second surgery aspect ratio,etc.were significantly better than the control group(P＜0.05).ConclusionThe clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration precise,less trauma to the patient,the higher the success rate of surgery,help shorten hospital stays,reduce the financial burden of families of patients,should be popularized and applied in clinical practice.

Common bile duct stones;Laparoscopic common bile duct exploration;Laparoscopy;Clinical analysis

R657.4

A

1672-5654（2014）11（b）-0003-03

2014-09-05）

石新龍（1966-），男，漢族，湖南，本科，普外科副主任醫師，主攻方向:腹腔鏡手術。