全科醫師培訓中循證思維的培養

馬軍，蔣金法

摘要：全科醫師是基層衛生服務的中堅力量，多渠道培訓是提高其業務素質的重要途徑。其中，“以問題為先導，循證—評價—決策”的循證思維模式的培養有助于臨床決策的科學化、專業知識的不斷更新以及終身自我教育能力的提升。

關鍵詞：全科醫師；教學；循證醫學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02

隨著醫學模式的轉變，專科醫療已難以滿足基層日益增長的衛生服務需要。全科醫學面向社區與家庭，整合了臨床醫學、預防和康復醫學以及人文社會學科等于一體，涉及各種年齡、各個器官系統以及各類疾病，是一個綜合性的臨床二級學科[1]。作為基層的醫療保健體系，全科醫療已得到醫學界和公眾的普遍認可。我國目前合格的全科醫師匱乏，提高專業技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫學教育方面積累了一些經驗，但對于如何培養高質量的全科醫師尚缺乏統一、有效的教學模式。本文試圖就全科醫師培訓中循證思維培養的重要性和基本途徑作一初步的探討。

一、我國全科醫師培訓的現狀及存在的問題

2000年上海在全國率先開展了全科醫師規范化培養試點工作，自2010年起又將全科醫學納入住院醫師規范化培訓的27個學科之一。但到目前為止，培訓的具體方法和內容尚缺乏統一的標準。我國全科醫師的培養現處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫師轉崗培訓、強化全科醫師的技能培訓、提升基層在崗醫師的學歷層次、鼓勵大醫院醫師到基層服務。

目前注冊的全科醫師僅占執業總數的4.3%，而在發達國家，可占到總數的1/3甚至1/2以上。現有的全科醫師來自不同的社區和基層醫院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經驗，但總體學歷偏低、業務素質薄弱，知識更新較慢，最突出的特點是臨床思維缺乏系統性，顯著阻礙了專業技能的不斷提高。

二、循證思維培養的重要性

21世紀的醫學進展日新月異，僅僅依靠醫學院校教育遠不能滿足臨床實踐的需要。因此，院校教育結束之后，延續的職業培訓和持續終身的繼續教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養在臨床決策的制定以及繼續教育中都起了相當關鍵的作用。長期以來，傳統的經驗式教學偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或專家意見為指導制定醫療決策，卻忽視了臨床思維和創新意識的培養，以至于解決實際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統醫學相比，循證醫學以科學嚴謹的隨機對照臨床試驗為基礎，不斷獲取最新、證據級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據更加可靠[3]，同時以問題為先導，“循證—評價—決策”的思維模式更注重創新能力的培養[4]，是一種高效的終身學習的臨床教育模式。運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫師業務能力的重要途徑，具有重要的現實和歷史意義[5]：首先，促進了診療決策的合理化，避免了醫療資源的浪費；其次，可以督促專業知識的不斷更新，也有助于自我繼續教育能力的提高。

三、如何訓練循證思維

在教學查房和病例討論中，臨床思維的培養可以針對循證醫學的各個環節，有目的、有計劃、分步進行系統化訓練。

1.發現并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫學的精髓，本階段需要引導學生詳細了解患者的教育程度、宗教信仰、心理狀態、對疾病診療的期望值等，結合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學生準確地尋找疾病流行病學、診療和預后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產生的問題激勵創新，創新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據。

2.搜集臨床證據。學生對提出的問題在課下需提前做大量的自學和預習工作，根據問題產生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網絡等資源進行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發表的學術報告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據，證據的來源可以是研究原著、系統評價報告、實踐指南以及針對指南的綜合研究證據或者專家共識。查閱文獻的過程，既加深了對疾病的認識，也培養了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實際問題的能力。

3.證據的可靠性及實用性評價。證據搜集完畢，需要對檢索結果進行系統性評價，包括試驗設計和統計方法的科學性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標準[6]，治療性研究需強調前瞻性及隨機、雙盲、對照的原則。預后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結果評定標準的科學性。Meta分析法對用統一評價體系篩選出來的文獻進行綜合分析，結果可定量并能及時更新，體現了最佳的證據等級；臨床診治指南是專家討論制定的關于疾病診治及預防的原則，具有一定的指導價值。評估臨床證據的過程，既增強了評判性循證思維能力，也有助于培養科研意識。

4.研究結果的應用和評價。循證研究的成果用以指導疾病的診療和預后，是醫療實踐和循證思維的重要階段。循證證據與臨床的結合，既積累了自身的臨床經驗，也加深了對疾病發生、發展和轉歸的理解。同時，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫學原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設身處地為患者著想，提高診療的依從性。

循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預后判斷和患者的依從性4個方面評價，但要兼顧時效性、地域性和科學的局限性。

四、展望

全科醫學是一門新興的學科，全科醫師是社區衛生服務的中堅力量。建立以高素質全科醫師為核心的基層衛生服務團隊，將直接關系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫療費用的合理控制。

循證醫學不僅推動了臨床實踐和決策的科學化進程，也在潛移默化中培養了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫學教育模式，它有助于增強主動學習的意識和自學能力、提升創新精神和創新能力。在全科醫師培訓中融入循證思維的教育理念，必將為高素質醫學人才的培養注入源源不斷的活力。

參考文獻：

[1]楊秉輝.全科醫學概論[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：1.

[2]詹思延.從“授人以魚”到“授人以漁”：循證醫學革新傳統醫學實踐模式[J].中華高血壓雜志，2009，17（5）：391.

[3]SackettDL，St raus SE，Richardson WS，et al. Evidence based medicine：how to p ractice and teach EBM[M].New York：Churchill Livingstone，2000：1-2.

[4]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪，等.循證醫學、創新意識與臨床醫學研究生教育[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，5（6）：547-549，553.

[5]邊琪，宋彬，郭志勇，等.在診斷學教學中應培養學生循證思維[J].中國高等醫學教育，2010，（2）：60-61.

[6]KILLEEN M B，BARNFATHER J S.A successful teaching strategy for applying evidence-based practice[J].Nurse Educ，2009，30（3）：127-132.

作者簡介：馬軍，女，上海市人，同濟大學附屬上海市同濟醫院內教研室，博士，副主任醫師，主要從事心血管內科臨床和教學工作。endprint