局部解剖學(xué)PBL與外科手術(shù)學(xué)結(jié)合的教學(xué)探討

張瑞濤，馬 嵐，湯桂成

（三峽大學(xué) 醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，湖北 宜昌 443002）

PBL（Problem-Based Learning）為“問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)教育中得到應(yīng)用[1]，局部解剖學(xué)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“局解”）是學(xué)習(xí)了系統(tǒng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)之后，通過(guò)實(shí)地尸體解剖和觀察來(lái)鞏固系統(tǒng)解剖學(xué)的知識(shí)。如何在局解的教學(xué)中更密切地與臨床應(yīng)用相結(jié)合，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)去分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，是局解教學(xué)的難點(diǎn)之一。我們采用PBL教學(xué)方法，形成以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以病例為引導(dǎo)的教學(xué)模式，學(xué)生自主學(xué)習(xí)討論的教學(xué)方法，在我校五年制醫(yī)學(xué)班2010級(jí)部分學(xué)生中實(shí)施，收到了較好的教學(xué)效果。

一、PBL教學(xué)方法與外科手術(shù)學(xué)結(jié)合在局部解剖學(xué)教學(xué)中的意義

局部解剖學(xué)的課程特點(diǎn)適合開(kāi)展PBL教學(xué)[2]，局部解剖學(xué)是在人體系統(tǒng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，著重研究人體各局部由淺入深的組成結(jié)構(gòu)、形態(tài)特點(diǎn)及其層次和毗鄰關(guān)系的解剖學(xué)。傳統(tǒng)的局部解剖學(xué)教學(xué)采用“以教師為中心”的課堂講授，片面強(qiáng)調(diào)知識(shí)學(xué)習(xí)，忽視了學(xué)生的主體地位和對(duì)其能力的培養(yǎng)，無(wú)形中養(yǎng)成了學(xué)生的思維惰性。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)教師指導(dǎo)作用和學(xué)生主體作用相結(jié)合，注意調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力和創(chuàng)造力。局部解部學(xué)與外科手術(shù)學(xué)的關(guān)系十分密切，前者是手術(shù)操作的基礎(chǔ)，后者是局解知識(shí)的運(yùn)用。手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)性的操作技術(shù)，沒(méi)有扎實(shí)的局解知識(shí)，手術(shù)操作是盲目的，也是危險(xiǎn)的。然而，傳統(tǒng)的教學(xué)安排，這兩門(mén)課分時(shí)開(kāi)設(shè)，自成體系，教學(xué)互相脫節(jié)，局解不聯(lián)系手術(shù)，手術(shù)不接觸人體，待到實(shí)習(xí)時(shí)，學(xué)生忘了解剖，不知手術(shù)如何做，表現(xiàn)出較差的動(dòng)手能力。有鑒于此，我們打破常規(guī)，將局部解剖學(xué)與外科手術(shù)學(xué)合并教學(xué)，將局解與外科手術(shù)緊密結(jié)合起來(lái)，以增強(qiáng)局解教學(xué)的針對(duì)性和外科手術(shù)學(xué)的實(shí)踐性。在理論課學(xué)習(xí)中，PBL教學(xué)采用以病案為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法；在實(shí)驗(yàn)課中實(shí)施以模擬外科手術(shù)操作步驟為重點(diǎn)的尸體解剖與模擬手術(shù)相結(jié)合的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法；同時(shí)改革考試方法，加大實(shí)驗(yàn)?zāi)芰己说牧Χ群头至俊?/p>

二、具體實(shí)施方案

1.課前準(zhǔn)備。病案的選擇與建立是至關(guān)重要的，直接關(guān)系到PBL教學(xué)的成敗。在進(jìn)行PBL教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，教師必須根據(jù)教學(xué)內(nèi)容精心設(shè)計(jì)或選取病案，而且要考慮學(xué)生當(dāng)前知識(shí)的實(shí)際水平，事先搜集、準(zhǔn)備有關(guān)資料，制作相應(yīng)的多媒體課件及編寫(xiě)練習(xí)思考題；針對(duì)不同的問(wèn)題怎樣安排教學(xué)，才有利于學(xué)生掌握解決問(wèn)題的方法；在討論中盡量讓學(xué)生主動(dòng)思考，教師可以從側(cè)面啟發(fā)、提示，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

2.問(wèn)題的設(shè)計(jì)和提出。臨床問(wèn)題的設(shè)計(jì)：局部解剖學(xué)將人體分為頭、頸、胸、腹、盆、脊柱、上肢、下肢等8個(gè)局部，每個(gè)局部選取1～2個(gè)臨床問(wèn)題為切入點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，向?qū)W生提出問(wèn)題。如“頭皮”撕脫主要指顱頂枕區(qū)的哪幾層？氣管切開(kāi)的部位及層次結(jié)構(gòu)是什么？乳癌根治術(shù)后出現(xiàn)“翼狀肩”、上肢水腫的原因是什么？“方肩、垂腕”是什么部位骨折？損傷了什么神經(jīng)所致？腹部為什么易發(fā)生疝？股疝與斜疝的區(qū)別是什么？等等。如針對(duì)肘關(guān)節(jié)的位置、毗鄰、血供這一教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合臨床并查閱文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)一“肱骨外髁骨折”病例，圍繞此疾病的診斷、鑒別診斷、臨床檢查、治療措施等提出一系列問(wèn)題，分三次交給學(xué)生，分別組織討論。這樣一來(lái)，把肘關(guān)節(jié)需要掌握的內(nèi)容融合在這些問(wèn)題當(dāng)中，每次討論課前學(xué)生帶著問(wèn)題可利用圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)查閱資料，也可到實(shí)驗(yàn)室觀察標(biāo)本、模型，利用一切可以利用的教學(xué)資源去尋求答案，然后課堂上分組集中討論（每組8～10人），每小組指派教師負(fù)責(zé)，小組每個(gè)成員發(fā)言，教師啟發(fā)、引導(dǎo)，最后歸納、總結(jié)，得出正確結(jié)論。根據(jù)教學(xué)過(guò)程中的表現(xiàn)，設(shè)計(jì)了教師評(píng)價(jià)學(xué)生表和學(xué)生自評(píng)與互評(píng)表，最后教師綜合兩方面的評(píng)價(jià)給出學(xué)生的最終成績(jī)。

3.分組執(zhí)行，互動(dòng)學(xué)習(xí)。操作時(shí)我們將手術(shù)局部解剖學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)設(shè)計(jì)為模擬外科手術(shù)操作的尸體解剖的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置為解剖與手術(shù)相結(jié)合的復(fù)合型、綜合性、探索性實(shí)驗(yàn)，新增部分由學(xué)生自主選題，自己設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。模擬外科手術(shù)操作的尸體解剖為手術(shù)局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，為最主要，也是要求最高、難度最大的一塊。該部分按人體局部的劃分共設(shè)計(jì)具有代表性的外科手術(shù)的層次解剖26項(xiàng)。要求學(xué)生按手術(shù)的操作步驟運(yùn)用層次解剖的方法進(jìn)行相關(guān)局部的解剖，把尸體解剖和手術(shù)結(jié)合起來(lái)，如做頸部局解，則結(jié)合甲狀腺手術(shù)進(jìn)行等，即在尸體上做“手術(shù)”。具體做法為：每班配備尸體各10具，4～5人為一個(gè)手術(shù)局解組，每次試驗(yàn)主刀者1人，助手2人，指導(dǎo)者1～2人，分工明確，定時(shí)換位；每組操作2～3個(gè)局部，完成4～5個(gè)手術(shù)的解剖操作。每個(gè)小組在做本組手術(shù)的同時(shí)，還要觀看其他組的手術(shù)；凡是解剖出的重要結(jié)構(gòu)、變異與異常結(jié)構(gòu)，都要主動(dòng)招呼其他組的同學(xué)觀察辨認(rèn)，互相學(xué)習(xí)交流。在實(shí)驗(yàn)中，同學(xué)們帶著問(wèn)題，目的明確，任務(wù)具體，對(duì)結(jié)合手術(shù)的操作表現(xiàn)出極大的興趣、高度的學(xué)習(xí)熱情和強(qiáng)烈的求知欲與探索欲。因此，學(xué)生得到了很好的訓(xùn)練。在解剖中學(xué)習(xí)手術(shù)，在手術(shù)中學(xué)習(xí)解剖，兩者有機(jī)結(jié)合，產(chǎn)生出“1+1大于2”的雙贏效應(yīng)，深受學(xué)生歡迎。在實(shí)驗(yàn)課階段，學(xué)生們認(rèn)真做好課前的預(yù)習(xí)，做到操作時(shí)心中有數(shù)，課后認(rèn)真填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，以溫習(xí)和鞏固所學(xué)的內(nèi)容，課前、課中、課后三環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，從而保證了實(shí)驗(yàn)課質(zhì)量，獲得了最佳的教學(xué)效果。

4.課堂討論，引導(dǎo)教學(xué)。由各小組推選代表發(fā)言，運(yùn)用自學(xué)過(guò)的相關(guān)知識(shí)，闡述問(wèn)題的答案。通過(guò)這種互動(dòng)式的學(xué)習(xí)，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生開(kāi)闊了視野，學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性都有了很大的提高。

5.考試體現(xiàn)解剖理論與臨床的結(jié)合。在局部解剖課程結(jié)束后的理論考核中，適當(dāng)加入用所學(xué)解剖學(xué)基本理論來(lái)解釋臨床現(xiàn)象的題目，用以考查學(xué)生對(duì)解剖基本理論的掌握程度。

三、PBL教學(xué)法的體會(huì)和實(shí)施效果

病案的選擇與建立是至關(guān)重要的，因此在選擇與應(yīng)用PBL病案的過(guò)程中，應(yīng)遵循執(zhí)行大綱、學(xué)科結(jié)構(gòu)、最近發(fā)展區(qū)、客觀性、多發(fā)性以及導(dǎo)向性等基本原則。提出的問(wèn)題要符合每一次實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)目的。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比學(xué)生們?cè)谟懻撨^(guò)程中，一改往常那種被動(dòng)聽(tīng)課時(shí)課堂氣氛死板的狀況，對(duì)教師講述的病例或提出的問(wèn)題表現(xiàn)出濃厚的興趣。經(jīng)過(guò)主動(dòng)的思考和課后對(duì)相關(guān)問(wèn)題分析、知識(shí)查詢(xún)，部分學(xué)生對(duì)所涉及的病歷或問(wèn)題還產(chǎn)生了一些獨(dú)到的見(jiàn)解。這樣，不但提高了學(xué)生思考、分析、解決問(wèn)題的能力，還鍛煉了學(xué)生的口頭表達(dá)能力，促進(jìn)了學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比較，教師備課的重點(diǎn)通常都放在所授課程內(nèi)容的難點(diǎn)、重點(diǎn)和本章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)上，因此所準(zhǔn)備的課程內(nèi)容有局限性；在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生課后所提問(wèn)題往往只是針對(duì)授課內(nèi)容中的難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，而在PBL模式下，所有學(xué)生對(duì)所要解決的問(wèn)題及相關(guān)知識(shí)都是經(jīng)過(guò)思考的，這就要求教師備好所授課程的難點(diǎn)和重點(diǎn)，更要求教師本身具備淵博的知識(shí)，包括本專(zhuān)業(yè)、其他專(zhuān)業(yè)甚至社會(huì)知識(shí)。如此，使教師不斷學(xué)習(xí)，提高自身綜合素質(zhì)。

總之，PBL授課模式與外科手術(shù)學(xué)的合并教學(xué)是一種很好的教學(xué)方法，對(duì)教師的知識(shí)和能力也提出了新的要求，建立了以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的實(shí)習(xí)新體系，做到了局解與手術(shù)的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橫向聯(lián)系、交叉與融合，培養(yǎng)了學(xué)生縱向?qū)W習(xí)、橫向思維、綜合運(yùn)用知識(shí)的能力，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。

[1]陳穎，周巖.基于PBL與LBL的交互教學(xué)模式在細(xì)胞生物學(xué)雙語(yǔ)教學(xué)中的應(yīng)用[J].教育教學(xué)論壇，2013，（9）：72-73.

[2]吳世衛(wèi).啟發(fā)式教學(xué)原則在解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：160-161.