對中國全科醫師規范化培訓基地和培訓大綱的研究和建議

徐國平，牛麗娟，王家驥

近年來隨著我國醫藥衛生改革的深入開展，基礎(社區)醫療衛生服務已經日益被更多的政府衛生官員和醫藥衛生工作者重視。1997年2月《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》［1］提出發展全科醫學，培養全科醫生。2009年國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［2］和2011年國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》［3］將全科醫學的發展推到醫藥衛生改革的中心位置。在國家政策和大量財政撥款的推動下，全國各地積極行動起來，開始進行大規模的興建，擴建和改造社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，同時開始積極建設全科住院醫生培訓基地，開展全科醫師在崗培訓和轉崗培訓、全科醫師骨干培訓和全科醫師規范化培訓等工作。我國全科醫師培訓工作最早開始于1989年，首都醫科大學成立第一個全科醫師培訓中心。衛生部于1999年開始先后頒布了《全科醫師崗位培訓大綱 (試行)》［4］《全科醫師規范化培訓大綱 (試行)》［5］和 《全科醫學科醫師培訓細則》［6］等指導性方案，并進行了多次修訂和完善，最近推出了《全科醫生規范化培養標準(試行)》［7］，對我國全科醫生制度的建設起到了積極的推動作用，但是這些方案在實施的過程中也出現了不少問題［8－13］，顯示出對我國目前全科醫生培訓基地設置規范和教學大綱進行探討、修訂和完善的必要性。本文通過實踐經驗和國內外模式的研究，提出建議和修改措施供有關政府部門和全科醫學教育同行參考。

1 現代全科 (家庭)醫學住院醫生培訓的特點和要求

全科 (家庭)醫學是一門獨特的臨床醫學分科，是惟一的一門不以診斷治療病人單一生理病理系統部位為目標的臨床醫學。這門學科是現代生物－心理－社會醫學模式發展的結晶和臨床實踐的典范。這種獨特性也注定了其住院醫生培訓與其他所有臨床專科都有本質的區別。

1.1 培訓的特點 全科 (家庭)醫生是在全科 (家庭)醫學理論指導下經過范圍寬廣的醫學專業教育培養出來的醫生，具有獨特的態度、技能和知識［14］。在全科(家庭)住院醫生培訓過程中，他們按計劃到各個專科進行輪轉學習，盡可能全面掌握現代臨床醫學各科的基本知識，但是全科 (家庭)醫學的基本理念和臨床實踐的培訓始終是核心，貫徹于3年臨床培訓的整個過程中，使其成為新醫生提供臨床服務的基本出發點。其他各專科輪轉學習所獲得的專科醫學知識和技能，都是為這些新醫生能提供更好的全科 (家庭)醫學服務做臨床技能的準備，而不是目的［15］。各專科輪轉學習在全科(家庭)住院醫生培訓大綱中不應該取代全科 (家庭)醫學本身的核心訓練，出現本末倒置。

美國全科 (家庭)住院醫生培訓大綱包括三個基本部分:家庭醫學病房培訓和門診服務，專科的科室輪轉和全科醫學理論教育。在3年的住院醫生培訓過程中，住院醫生每個星期都要接受家庭醫學門診服務培訓和臨床理論學習，并隨著年資的增長不斷加強，而病房的各專科輪轉學習 (包括家庭醫學自己的病房輪轉)不斷減少，從而逐漸過渡到全科 (家庭)醫生在執業服務時的正常狀態［16－17］。

在建立、完善培訓大綱的基礎上，同樣重要的是西方住院醫生培訓的現代“學徒制”。這里所說的“學徒制”不是傳統的固定的一師一徒形式，而是現代意義上的學徒制:即在帶教的醫學專家每天手把手地教授和監督下的一個不斷進步的學習實踐過程 (supervised，graded precepting process)。住院醫生每天的指導教師可以不同，但他們每天的培訓內容和目標是明確規劃的，并根據教學大綱要求進行定期檢查和評定。全科 (家庭)住院醫生的3年培訓是在全科 (家庭)醫學專家的指導下持續強化全科 (家庭)醫學的概念和方法，不斷學習掌握全科 (家庭)醫生的日常工作內容和方式，同時積極吸取其他各專科臨床知識和技能為我所用的漸進過程。住院醫生在帶教醫學專家的監督下逐步增加對病人診斷、治療的責任感和獨立性［15］。這是一個有機的、不斷成熟的立體訓練過程，以達到全科 (家庭)住院醫生培訓的高標準，保證他們畢業后能夠獨立開業行醫，提供完整的和高質量的全科 (家庭)醫學服務。由于這種高標準要求，國外住院醫生培訓基地的規模都較小，如美國家庭住院醫生培訓基地一般只招收4～12名住院醫生，85.6%的基地在10名住院醫生以下，以6～10名住院醫生為最多 (占55.9%)［18］。

1.2 培訓要求 美國研究生醫學教育評鑒委員會(ACGME)制定全國統一的臨床各科住院醫生培訓大綱和培訓基地設置規范，全科 (家庭)住院醫生培訓基地建設和培訓大綱有下述具體要求［15］。

1.2.1 培訓基地的基本要求 作為臨床二級學科，全科醫學應該在醫院里和內外婦兒各科一樣，有屬于本專科的一方天地。作為培訓基地應具備四方面的條件:(1)為綜合性醫院(Hospital):培訓基地醫院必須是能夠提供符合當代醫療標準的、高水平的、有完整的各專科醫學服務的二級或三級醫院。 (2)有全科 (家庭)醫學科系 (Department):培訓基地建有獨立的全科(家庭)醫學科系，包括自己的科系辦公室、培訓教室和教職員工工作場所等。(3)全科 (家庭)醫學住院病房 (Inpatient Service):培訓基地有自己獨立的全科(家庭)醫學住院病房床位，數量根據住院醫生培訓人數和病人住院數量確定。由全科 (家庭)醫學主治醫師主持查房教學活動。這是全科 (家庭)醫學住院醫生培訓的核心組成部分之一。(4)有門診社區實習基地(Outpatient Clinic):這是全科 (家庭)醫學住院醫生培訓的另一核心組成部分。一般要求至少有兩個類型，以給住院醫生提供學習、掌握在各種人群中從事基礎醫療服務工作的技能:① 經濟條件較好的城市社區診所;②病人來源和經濟條件較差的社區診所或農村鄉鎮衛生院。

實習基地有專職全科 (家庭)醫學專家 (Preceptor)帶教學生，開展醫療活動，負責學員指導、教學安排、協調及考核工作。住院醫生從第一年開始就在門診看病，熟悉全科 (家庭)醫生工作的環境、工作方式和工作方法;建立自己的病人系列，長期跟蹤;實踐全科 (家庭)醫療衛生服務的基本理念，學習和掌握全科 (家庭)醫學獨特的人際溝通技巧，建立良好的醫患關系等。

1.2.2 培訓師資 (Faculty)的基本要求 培訓基地必須有一定數量的全職的全科 (家庭)醫學專家教師，他們熱心于全科醫學教育，掌握高水平的全科醫學理論和臨床技能，有良好的教學技巧和經驗。培訓基地的骨干教師人數根據住院醫生招收的規模而定。在美國，教師和住院醫生 (3個年級總數)的人數比例一般達到1∶2以上，即每兩名住院醫生要配一名以上的骨干全科教師。這在我國有很大的難度，但也要控制在1∶5以內，以保證培養質量。其他各個輪轉專科的教學師資也要由該專業的骨干主治醫師組成。

1.2.3 培訓大綱 (Curriculum)的基本要求 根據全科(家庭)醫學住院醫生培訓規律，以全科醫學專科培訓為主軸，以各專科輪轉培訓為輔助，按立體整合性培訓模式建立培訓大綱。在整個3年培訓過程中，住院醫生的全科醫學理論學習和臨床實踐不斷得到充實和完善，從而保證在培訓畢業時，住院醫生已經熟練掌握全科醫學理論和臨床技能，成為能夠獨立執業的合格全科醫師。

1.2.4 學位 (Medical Degree)的規范化要求 在建立、完善培訓大綱的同時，確立全科 (家庭)醫學住院醫生培訓的目標、學位的設立和職業路徑。住院醫生培訓是研究生學位培訓，獲得準醫學博士學位的醫學院畢業生，考試篩選達標后進入住院醫生培訓基地，經過嚴格的3年住院醫生規范化培訓，參加國家全科醫學專業證書考試，考試合格的畢業生獲得全科 (家庭)醫學專業住院醫生培訓合格證書，同時獲得執業行醫的資格，成為具有高水平的全科 (家庭)醫學臨床主治醫師。

2 我國現行培訓基地建設和培訓大綱的特點與不足

由于我國全科醫學起步很晚，在幾乎沒有任何基礎的條件下，開始大規模建設全科醫師制度，因此存在一系列困難是可以預期的。為了盡快培訓出社區工作人才，國家實施了多項應急措施，如從專科醫生進行在崗/轉崗培訓、專科醫生骨干培訓等，同時也提出了長遠的規范化全科住院醫生培訓規劃。

我國在全科醫學總論學習方面已經取得了重大進展，相關領域對全科醫學獨特的概念、內容和應用都有充分的認識和重視。培訓大綱也幾經修改，對各專科輪轉和臨床技能的掌握特別重視，按高標準制定，嚴格要求。同時對在社區的集中培訓學習也有高標準的要求和測試［7］。然而近幾年培訓出來的畢業生具備的全科醫學素質/技能和在基層開展社區衛生服務工作的實踐并不理想，相當一部分畢業生因多種原因不能或不愿意從事全科醫學工作。造成目前困境的原因是多方面的［8－13］，分析歸納起來大致有如下幾個方面:(1)培訓大綱的簡單化與專科輪轉的分割疊加，未體現全科醫學住院醫生培訓的真正特點和精髓;(2)培訓目標不明確，學位設置和職業定位混亂;(3)培訓基地剛剛設立，基礎設施不到位，全科醫學培訓師資極度缺乏，無培訓經驗，沒有師資準入的標準;(4)綜合醫院缺乏正規的全科(家庭)醫學科，沒有開展相應的科研;(5)培訓形式化，效果不理想，學員畢業時仍然是專科思維，缺乏全科 (家庭)醫生的執業素質;(6)全科 (家庭)醫生工資待遇低下，社會地位和聲譽不高;(7)社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院運行機制不合理，無法開展正常的全科 (家庭)醫生工作;(8)許多教育機構和醫學院校領導沒有真正認識到全科醫學和基礎醫藥衛生服務在發展我國社會經濟、提高我國人民健康、實現中國夢中的重大意義，沒有投入足夠的人力物力和財力興辦全科醫學教育。

認真分析我國現行全科 (家庭)住院醫生培訓大綱《全科醫生規范化培訓標準 (試行)》［7］，可以總結出下列特點或缺陷 (見表1、2):(1)沒有設立全科(家庭)醫學自己的住院病房培訓，也沒有設立能為每個住院醫生提供連續3年的社區門診培訓基地;(2)專科培訓和全科醫學培訓相互分割，在兩個不同時間段進行;(3)住院培訓的重點放在相互脫節的各專科輪轉學習上，輪轉時間 (27個月/33個月)占全部培訓期的81.8%，而在這個漫長的其他專科輪轉學習過程中，住院醫生與全科 (家庭)醫學專科臨床訓練沒有明顯的交叉融合;(4)大量學員集中培訓，沒有好的機制提供住院醫生培訓的基本要素:即培訓教師手把手地把自己的醫學知識和技能教授給學生，培養學生逐年成長，最后達到預期的培訓標準。

這些特點的要害在于忽視了全科 (家庭)住院醫生培訓的核心任務:即全科 (家庭)醫學專科本身的培訓，而將其他各學科的輪轉作為全科醫學培訓的中心，認為掌握了各個專科的豐富知識和技能，再加上短期集中的全科醫學社區實踐，就可以培養出合格的全科(家庭)醫生。早期的在崗/轉崗培訓大綱［4－6］作為應急性臨時措施是可以理解的，但在最近出臺的長期規劃《全科醫生規范化培養標準 (試行)》［7］中仍然存在這一根本性缺陷，非常令人擔憂。雖然美國等發達國家的全科 (家庭)住院醫生培訓大綱中規定了不少時間到各個專科輪轉，但是全科 (家庭)醫學自己專科的培訓和臨床實踐在整個3年的培訓中是每周必不可少的內容，并逐漸加大。雖然到其他專科輪轉非常重要，但是輔助性的，是作為增加全科 (家庭)醫生臨床技能的手段，而不是目的。

表1 現行中國全科 (家庭)醫學住院醫生培訓教學大綱:培養方式及時間分配表［7］Table 1 Current curriculum for general practice residency training programs in China:training model and rotation arrangement［7］

表2 中美全科 (家庭)醫學住院醫生培訓大綱的整體比較Table 2 Curriculum comparison between general practice(family practice)programs in China and USA

現行大綱沒有突出全科 (家庭)醫學住院醫生培訓的特點和重點，沒有把其他各專科培訓有機地整合到全科 (家庭)醫學培訓過程中。按照這樣的培訓大綱訓練的全科醫師缺乏完整的全科 (家庭)醫學臨床服務經驗，缺乏牢固的全科 (家庭)醫學臨床思維和技能，所掌握的是各個專科零碎的知識和技能，因而無法為居民提供高質量的全科 (家庭)醫學服務，很難獨立地作為主治醫師開展社區醫學服務。

3 美國家庭住院醫生培訓大綱簡介

美國家庭醫學 (Family Medicine，FM)從過去的全科醫學 (General Practice，GP)發展而來。當時全科醫生的培養為醫學院4年，實習期1年。與我國多年來培養大學本科醫生的路徑相似。在上個世紀中葉50～60年代，美國全科醫學受到醫學專業化發展的重大沖擊后，開始采取多種措施增加全科醫學的含金量，以便使全科醫學得到專科醫學會和社會的承認。他們按照ACGME的醫學研究生教育培訓大綱，把全科醫學教育從1年的實習期增加到3年的正規住院醫生培訓，建立和完善規范化全科醫學培訓大綱，積極建設正規的住院醫生培訓基地，強化臨床各主要學科基本技能的綜合性訓練。學習結束后通過專科學會的嚴格考察/考試，認證后方可申請執照獨立行醫。同時為了區別過去的低質量全科教育，把全科醫學改為家庭醫學專科，其專科學會于1969年得到正式認可。美國家庭醫學通過具有高度奉獻精神的家庭醫學專業醫生幾代人的不懈追求和努力，作為醫學的二級學科，采取4+4+3的培訓模式［18］，今天已經發展得相當完善。

美國絕大部分家庭醫學住院醫生培訓基地由醫學院醫院或附屬醫院直接或間接設立，醫學院設立家庭醫學系，醫院設立家庭醫學科。家庭醫學住院醫生培訓的宗旨是培養品質優秀的臨床醫生，他們能為所有年齡段和所有健康狀況的居民在各種環境下提供高質量的、熱情的、全方位(身心)的、循證的和經濟適用的醫療衛生服務;培訓目標是住院醫生經過3年住院醫生培訓后，成為全面掌握家庭醫學理論、家庭醫學臨床經驗和手術技巧的臨床主治醫師，通過家庭醫學專業資格考試認證，取得行醫執照，能夠完全獨立行醫執業。

美國家庭醫學住院醫生培訓教學大綱包括3個基本部分:家庭醫學病房培訓和門診服務，專科科室輪轉和家庭醫學理論教育。此外還提供個性化培訓以滿足每個住院醫生學習需要和畢業后的職業發展需求［15－18］。在整個3年的培訓期間，住院醫生都是在家庭醫學專家的親自監督指導下進行學習，從事臨床醫學活動，為病人看病診療。隨著年資的增長，他們將獲得更大的獨立性，承擔更多的臨床責任。這也是所有醫學專科住院醫生臨床培訓的基本特點 (見表3)。

3.1 家庭醫學病房輪轉和其他專科輪轉(見表4) 到家庭醫學科病房輪轉學習是家庭醫學住院醫生培訓的主要組成部分，由家庭醫學專家導師查房帶教，每個輪轉周期為4周。從家庭醫學的特有理念和服務模式出發，通過家庭醫學病房輪轉培訓，讓住院醫生學習并掌握常見疾病中病情危重者入院治療的指征、診療方案、專科會診程序和出院處理。同時也掌握了在重度危急病情甚至病危的情形下如何與病人及其家屬進行有效的溝通，減少誤解，增加合作，達到病人住院治療和長期連續服務的最佳效果。家庭住院醫生在第一年有3～4個月的家庭科病房輪轉，到第二年和第三年減少到一半。2年級和3年級住院醫生可為2～6名療養院 (nursing home)病人提供長期跟蹤服務，也由主治醫生指導和教學。

到其他主要專科輪轉學習是家庭醫學住院醫生病房輪轉培訓的重要組成部分，是第一年培訓學習的主要內容。通過各個專科輪轉學習，豐富家庭住院醫生了解熟悉其他各科處理臨床常見中重度疾病的知識和技能，從而提高、擴展家庭醫生診療和管理臨床疾病的深度和廣度。婦產科是美國家庭住院醫生培訓的重要專科。按照目前的美國教學大綱，所有家庭醫生都必須掌握獨立處理臨床正常分娩接生的技能，但今天有一半以上的家庭醫生由于產科醫療責任險昂貴、生活方式等的選擇，工作后放棄產科臨床服務。

表3 美國綜合醫院家庭醫學科住院醫生培訓大綱概覽Table 3 Curriculum outline of US family medicine residency programs

表4 美國家庭醫學住院醫生培訓大綱——專科輪轉舉例Table 4 Specialty rotations in US family medicine residency programs

3.2 家庭醫學門診培訓 在兩個不同類型的門診從事長期門診服務，建立自己病人系列，長期跟蹤隨訪。門診有專門的家庭醫生導師手把手地指導每個住院醫生對每個病人的診療處理。第一年住院醫生大部分時間在病房，每個星期有半天在家庭醫學門診，在導師的指導下為他們“自己的”病人提供連續的診療醫學服務。第二年住院醫生的培訓重點從病房值班轉移到門診醫學服務。住院醫生在家庭醫學服務中心的時間增加到每周3個半天，導師給他們在診療活動中更多的獨立性，讓他們對病人負更多的責任。第三年住院醫生繼續在家庭醫學服務中心為自己的病人提供連續性醫學服務，每周增加到4個半天，承擔的責任更大，幾乎完全獨立處理門診的臨床診療活動。這個過程使住院醫生很自然地過渡到畢業后充滿自信地開展獨立行醫活動。

3.3 家庭醫學理論 (總論和臨床)教育培訓 所有家庭醫學住院醫生參加每周半天按教學大綱設計的學習，類似于科室的大查房病歷研討會，這些學習科目的重點是家庭醫學基本內容、臨床思維推理、社區醫學、人文交流的內容和技巧、語言交流技巧、基本手術技能和自學強化。培訓基地每周還安排2～3個單元 (2～4小時/單元)不同形式的家庭醫學教學培訓活動，包括醫學雜志俱樂部、婦產科系列講座、家庭醫學臨床常見疾病系列講座、查房病例研討會、家庭醫學臨床手術培訓、學術研究系列講座、精神行為醫學系列講座和住院總會議等。

3.4 個人導師和住院醫生支持 有些家庭住院醫生培訓基地設立個人導師制度，其目的是促進每個住院醫生能在3年的培訓過程中，在個人發展和職業發展上都能取得不斷的進步。為達到這一目的，導師和住院醫生定期碰面，交流和探討住院醫生在各科輪轉、門診服務和理論學習活動中的進展及住院醫生本人的情況。導師和住院醫生每個季度會面一次，根據需要也可以頻繁一些。會面的方式由住院醫生和導師決定，但一般包括全面回顧這段時間住院醫生有關進展中的問題 (如對新一年的適應等)，回顧總結輪轉科室的評議，討論在輪轉科室/門診中的經驗和壓力管理或個人問題等。

3.5 住院醫生學術研究制度 住院醫生學術研究制度為住院醫生提供了在許多學科進行學術研究探討的機會，鼓勵論文寫作、內部交流，但不硬性要求發表文章。在基地教師的指導下，住院醫生有機會為自己設立在第二年和第三年培訓期間的學術研究課題。通過學術研究活動為將來不斷的終身學習積累知識，培養學術態度和掌握必要的學習能力。通過研究臨床醫學和衛生保健系統中的問題及社會經濟領域中的巨大差距對健康和衛生保健系統的重大影響，以求達到提高住院醫生的社會意識，能為所有的服務人群提供高質量的、循證的、以人為中心的、文化習慣相適應的醫療衛生服務等。

3.6 考核和考試制度 在住院醫生培訓的3年中有不間斷的考評和測試，用以了解他們的水平、階段性學習進步情況、存在的弱點和問題，以及準備將來專科醫學會的資格考試等。一般包括以下3類:各科輪轉考評、美國家庭醫學專科學會年度住院醫生考核和美國家庭醫學專科學會資格考試等。

4 對我國全科住院醫生培訓基地建設和培訓大綱的建議

目前我國開展的應急性的全科醫師在崗/轉崗培訓、全科醫師骨干培訓等將逐漸過渡到全科醫師規范化培訓的軌道上來，培訓的對象將主要是醫學院畢業生。我們應該盡早地按全科 (家庭)住院醫生培訓的客觀規律設立教學大綱和建設正規化的住院醫生培訓基地。為此本文提出如下建議供有關部門參考。

4.1 明確三步走戰略 根據我國全科醫學起步晚、全科醫師培訓任務大、時間緊的特點，建議建立全科 (家庭)醫生制度分階段實施。

4.1.1 第一階段 應急性專科醫生在崗/轉崗培訓和骨干師資培訓。在我國幾乎完全缺乏全科 (家庭)醫生師資的情況下，國家制定了應急性培訓方案:按相應的培訓大綱和建設中的基地對現有的專科醫學專家進行大規模高強度培訓，盡快形成全科醫學服務規模，達到2015年培養出15萬全科醫師、2020年培養出30萬的目標［3］。對高水平的專科專家進行骨干培訓，使其盡快成為較高水平的全科醫學培訓師資。在這一階段全國培訓基地建設已在大規模的開展，并開始向規范化培訓基地建設方向努力。培訓基地和培訓大綱初步建立，但不完善不規范，質量參差不齊，師資力量薄弱。全科醫師的職業發展方向、學位建設和工資待遇等都在積極討論中。這正是我們目前所處的階段。

4.1.2 第二階段 過渡性全科 (家庭)住院醫生正規培訓。這一階段培訓基地建設和全科師資培訓都已取得階段性的進展，開始進行規范化培訓基地建設和培訓大綱建設。這一階段的特點是，已經形成相當規模的全科師資力量，培訓基地硬件建設也逐步完成，但是全科師資隊伍基本上是由專科醫生經過轉崗或骨干培訓而來，真正的按規范化培訓的全科 (家庭)醫生師資還沒有形成主要力量。因此這一階段是一個關鍵的過渡階段，必須有這些非專業的轉崗全科醫師專家按合理的規范化培訓大綱培訓出高水平的正規全科醫生和培訓基地師資力量。在這一階段，培訓大綱的建設和完善極為重要。必須結合國內外全科 (家庭)醫學住院醫生培訓的經驗和我國的具體實踐制定出科學、有效、統一的國家正規培訓大綱，建立相應的正規化培訓基地，為全國各地培訓基地都能培養出高水平全科 (家庭)醫生打下牢固的基礎。這正是我們面臨的下階段任務。

4.1.3 第三階段 完善全科 (家庭)住院醫生培訓規范化建設。在這一階段，按正規化培訓大綱培養的高水平全科 (家庭)醫生已形成培訓師資的主要力量，各地的住院醫生培訓基地正規化建設基本完成，開始大規模規范化培訓全科 (家庭)住院醫生。這時我國全科(家庭)醫生制度建設基本宣告成熟，我國的基礎醫療衛生服務系統走向完善，全國人民都將能逐漸享受到高質量的基本醫療衛生服務。

4.2 規范化培訓大綱的修訂完善 在目前我國《全科醫生規范化培訓標準 (試行)》［7］的基礎上進行大幅度調整修訂。新的培訓大綱應以全科醫學的臨床實踐為根本，實施整合性立體培訓模式，包括連續三年的全科(家庭)病房輪轉培訓、全科 (家庭)社區門診基地實踐培訓和連續的全科 (家庭)醫學理論學習培訓。將其他各專科輪轉培訓有機地整合到全科 (家庭)醫學住院醫生培訓服務的整體方案中，增加住院醫生全科(家庭)醫學的臨床知識和技能，達到培訓的高水平。盡管實施這樣的培訓大綱對基地建設、師資力量和基地管理協調都有很高的要求，具有很大的挑戰性，但是我們應該堅持實施，因為目前3段式或2段式相互分割的培訓大綱和模式無法培養出真正合格的全科 (家庭)醫師。

4.3 規范化培訓基地建設 培訓基地按臨床二級學科建設，與內外婦兒等專科同等規格。考慮到我國全科(家庭)住院醫生培訓規模巨大，任務緊，培訓基地建設的規模要比國外的大，以適應我國的現實要求。國家有關部委對培訓基地建設的硬件已有相當高的規劃標準，目前關鍵的努力是按照新的培訓大綱在高校和醫院成立高標準的正規全科 (家庭)醫學系科，設立全科(家庭)醫學病房住院部，建設至少兩類由高質量帶教導師主持的社區門診服務中心，為住院醫生提供3年不間斷的社區門診培訓服務。在沒有醫學院校直接掛鉤的二、三級綜合醫院，只要符合要求同樣可以成立全科醫學科室，建設規范化全科醫生培訓基地。

4.4 培訓基地導師隊伍建設 必須有高資質的對全科醫學教育有奉獻精神的全科醫學專家組成。要求他們全職地從事全科 (家庭)醫學臨床實踐、住院醫生培訓和研究。他們必須參與帶教住院醫生培訓的核心內容和全過程，包括全科 (家庭)病房住院服務、社區門診帶教和理論學習，能夠手把手地培養和教育學生，保證畢業生的質量。在目前我國沒有大量全科 (家庭)醫學專家導師的現實情況下，可以將對全科醫學教育有奉獻精神的高資質的其他專科醫學專家經過培訓組成第一代 (過渡性)全科 (家庭)醫學專職教學團隊，共同完成任務，待經過他們正規培訓的全科 (家庭)醫學醫生畢業后，擇優留校任教，建立真正規范的培訓基地。對這些轉崗到家庭(全科)醫學住院醫生培訓基地從事專職全科教學的專家應保留他們原有的專科工資待遇和晉升機會，從而保證他們從事全科教學的積極性。

4.5 全科醫生應開展學術科研 按修訂后的全科 (家庭)醫生規范化培訓大綱建立的培訓基地，在培養高質量全科醫生的同時，可以創造條件開展相關醫學領域的學術科研，為建設我國特色的全科 (家庭)醫學提供研究資料，同時培養住院醫生的職業素養，形成終身的學習、研究和應用的醫學服務職業品質。同時可以在綜合醫院開展有效的全科醫學繼續教育，培養全科醫學理念，建立全科醫學和專科醫學一體化體系，使醫院能更好地為廣大居民提供全面的高質量的醫學健康服務。

4.6 全科 (家庭)醫學住院醫生學位的改革與正規化在目前我國實施的5+3全科 (家庭)醫學住院醫生培訓合格后授予碩士學位的基礎上［19－20］，應該盡快考慮授予醫學博士學位的路徑，以使住院醫生畢業后，獲得完整的學歷，明確職業發展路徑，減輕他們畢業后努力獲取學位的巨大壓力，保證他們全心全意地從事基礎臨床服務工作，為人民服務。最好的路徑是5+3培訓合格后，直接授予醫學博士學位，和國際接軌。這是4+1+3模式，即4年醫學基礎+1年碩士學位+3年住院醫生醫學博士學位，共8年醫學教育。如果考慮1年醫學碩士學位太短，可考慮9～10年的醫學教育模式，即4年醫學基礎+2～3年碩士學位+3年住院醫生醫學博士學位。在這種情況下，9～10年的醫學教育可劃分為6～7年學士碩士連讀+3年住院醫生博士學位，接近美國的醫學教育學位模式4+4+3(11年)。

4.7 畢業后工資待遇正規化 經過規范化家庭(全科)醫學住院醫生培訓后合格的全科醫師到社區和農村工作，在工資待遇方面應該得到大幅度的上調，以期達到當地二級醫院以上專科醫生的平均水平，外加社區、農村工作津貼［21－22］。特別令人高興的是，我國許多醫學界的知名醫學專家和學者積極投身到全科醫學事業中，以高尚的情操和忘我的精神積極推動全科醫生制度的建設和基礎醫療衛生事業的發展。曾益新教授等多名院士學者多年來一直呼吁在全國設立10萬基層特聘全科醫師崗位，除了正常收入外，由國家每年給予10萬元特殊津貼［23－24］，聘任合格的全科醫學專家到農村為廣大民眾提供基礎臨床衛生服務。可喜的是國家有關部委已經在國內四個省市進行小規模試點。

4.8 加強領導，積極推動基地建設 建立培訓基地的高校和醫院領導必須高度重視，有校長和院長層次的領導直接分管或擔任培訓基地領導，從而推動基地建設。近10多年來的實踐已經證明了這一點。

1 中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》［EB/OL］.(1997－02)［2013－01－20］［2013－08－31］.http://baike.baidu.com/view/2872404.htm.

2 中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［EB/OL］.(2009－03－14)［2012－12－10］.http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

3 中共中央國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》［EB/OL］.(2011－7－7)［2013－08－08］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/content_1901099.htm.

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編后語:

針對中美全科醫生培養狀況的差異，特約作者對本文中涉及的主要問題作了進一步的解釋。

一 全科病房與專科病房的不同

全科 (家庭)醫學病房和其他專科病房的不同之處是多方面的。全科醫生只看自己入院的病人，包括成人、婦女和兒童，甚至新生兒，從而保證了對自己病人提供連續的 (社區門診和醫院病房)醫療服務特色，備受病人和病人家屬的歡迎。全科醫生可以將患有各種不同疾病的病人入院，提供多學科住院醫療服務。如果有疑難雜癥或病情十分嚴重，可以隨時邀請各個專科專家會診，保證了醫療服務的高質量。同時全科醫生直接到病房看自己的病人，解決了落后邊遠地區專科醫生不足的困難，也在一定程度上降低醫療成本等。當然全科(家庭)醫學培訓基地設立家庭醫學病房的更重要原因是培養高質量、能獨立行醫的全科 (家庭)醫學專家。而專科病房只收住某一個科別/某一類疾病的病人，他們的診療范圍非常狹窄。同時他們的醫患關系只是暫時的，病人出院后和醫生可能永遠不再相見。因此專科醫生為病人的診療服務方式和全科(家庭)醫生完全不同。在各個專科輪轉學習是培訓不出高質量的全科 (家庭)醫師的。

二 國內沒有全科病房，文中提及的改進的培訓大綱如何實施

目前情況下，我國國內沒有全科 (家庭)醫學病房，這是我國全科 (家庭)醫學住院醫生培訓中的一個主要缺陷，必須設立，這也是完善培訓大綱的重要環節。美國、加拿大等國家是應用全科 (家庭)醫學病房的典范，其他西方國家雖然地域小，但也有不同形式的培訓基地——全科 (家庭)醫學病房。根據我國地域廣大、人口眾多的國情，我國將來的全科 (家庭)醫生需要擔負相當比例的住院病房診療服務工作，因此住院病房的培訓更不可缺少。

三 培訓大綱實施的機構有哪些，師資從哪來

關于培訓大綱實施的機構，建立培訓基地的醫學院校和醫院均是實施的主體，但是有關醫療衛生機構如省市衛生廳、衛生局，甚至人事部門也都必須相應地配合實施，才能使大綱中的人才流動、學位設置評定、職業發展路徑和工資待遇等得到順利實施和落實。