點對點精神衛生技術服務社區干預效果分析

姚豐菊，呂路線，秦志華，王志敏，嚴宏力

為充分發揮鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心在精神衛生工作中的康復作用，發揮省級精神病醫院的指導和培訓職能，2012年河南省精神病醫院從試點到在全新鄉市范圍內開展上級精神科醫生與社區建立精神衛生點對點技術支持。本研究在點對點技術支持開展1年前后，通過對城市、農村各2個社區/鄉的社區醫生、患者進行評價，探討提升社區精神衛生綜合服務能力的方法措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 社區醫生 采用簡單隨機抽樣法抽取新鄉市城市、農村各2個社區/鄉的49例社區醫生，年齡為24～46歲，平均為(30±7)歲；本科學歷7例、大專32例、中專10例。

1.1.2 患者 選取2013年1—6月在新鄉市衛濱區、高新區和新鄉縣大召營鎮、合河鄉社區隨訪管理的精神分裂患者117名，符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)[1]、病情處于緩解期，精神病性癥狀基本消失或部分存在，陽性和陰性癥狀評定量表(PANSS)評分≤40分，無重大軀體疾病。均簽署知情同意書，愿意接受社區管理。服用抗精神病藥物以單用氯氮平、利培酮為主。其中男63例，女54例；年齡為18～53歲，平均為(30±5)歲；大專及以上學歷12例、高中56例、初中29例、小學及以下20例；未婚28例、已婚80例、離異9例；病程為2～31年，平均為(6.4±2.0)年。

1.2 研究方法

1.2.1 精神衛生點對點技術支持內容 開展精神衛生健康教育和宣傳工作；開展特殊(重點)群體心理疏導工作；指導建立社區精神病患者分類管理檔案及危險性評估；開展重癥精神病患者規范化治療及康復指導。精神科醫生根據重性精神疾病管理治療工作規范(2012年版)的要求，每季度下社區一次，如社區工作需要隨時進入社區。

1.2.2 社區醫生培訓重點內容 衛生部制定的精神衛生宣傳教育核心信息和知識要點。包含8個方面的內容：一是精神健康是健康不可缺少的一部分；二是精神健康和精神疾病與軀體健康和軀體疾病一樣,是由多個相互作用的生物、心理和社會因素決定的；三是每個人在一生中都會遇到各種精神衛生問題；四是我國當前重點防治的精神疾病是精神分裂癥、抑郁癥、兒童青少年行為障礙和老年期癡呆；五是懷疑有心理行為問題或精神疾病,要及早去醫療機構接受咨詢和正規的診斷與治療；六是精神疾病是可以預防和治療的；七是關心、不歧視精神疾病患者；八是精神衛生工作關系到社會的和諧與發展,促進精神健康和防治精神疾病是全社會的責任[2]。

1.2.3 患者干預內容 患者仍維持原抗精神病藥物治療，接受基本公共衛生的社區隨訪服務，社區醫生每3個月隨訪一次，評估病情變化。點對點技術支持的精神科醫生在此基礎上實施為期1年的干預指導。具體內容：對疾病的認識與反應、對復發早期征兆的了解、收入的合理支配能力、治療藥物的管理與日常生活注意事項。干預前和干預1年末針對患者的依從性、藥物自我管理、生活技巧能力各測評1次。

1.2.4 研究工具 PANSS：由陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理量表16項，共30項組成，分值越高，表明病情越嚴重。

精神衛生工作指標調查評估方案調查問卷1：精神衛生與心理保健知識知曉率調查，包括精神健康常識、精神疾病病因、治療和預防方面以及精神衛生紀念日等基本知識判斷。調查對象需要對問題(1～16題)的描述判斷其說法的正誤，(17～20題)則要求受訪者寫出具體的精神衛生紀念日的日期。20道題，答對一題計1分，答錯不計分。最后計算總分，則為精神衛生與心理保健知識問卷得分。得分越高，對精神衛生和心理保健知識的了解程度越高[3]。

圣路易社區生活技巧評估-簡體版(SLICLS-C)。來自于香港沙田醫院，用于測量治療的成效。運用以下分值評估患者最近的能力程度：(1)很少或是缺乏技巧；(2)需要大量的幫助或是改進；(3)需要中度的幫助或是改進；(4)能力程度不清楚或未能察覺；(5)有中度的技巧；(6)有大量的技巧；(7)有足夠的能力，無需他人幫助。根據實際觀察的表現評分，不要假設患者的能力。如患者未有機會表現其能力，則圈出4。分值越高說明患者生活能力越好。

2 結果

2.1 干預前后社區醫生精神衛生與心理保健知識回答正確情況比較 干預前(即點對點技術支持前)精神衛生基本知識(1～16題)的回答正確率為10.2%～93.9%，平均為53.1%；精神衛生紀念日條目(17～20題)回答正確率為4.1%～36.7%，平均為13.8%。干預后精神衛生基本知識(1～16題)的回答正確率為69.4%～100.0%，平均為95.2%；精神衛生紀念日條目(17～20題)回答正確率為18.4%～67.3%，平均為38.8%；干預前后除在條目4、7、11、12、16上差異無統計學意義外，在其余條目上差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 干預前后患者治療依從性比較 依從性指患者能自行或在督促下按時按量服藥,出現精神方面的問題能主動交流。通過精神科醫生進入社區開展康復指導，患者治療依從性從 37.6% (44/117)上升至75.2%(88/117)，干預前后比較差異有統計學意義(χ2=4.542，P=0.037)。

2.3 干預前后患者藥物自我管理情況比較 藥物自我管理主要指能自己保管藥物、對藥物輕度副作用接受配合。通過精神科醫生進入社區開展康復指導，能進行藥物自我管理的患者從干預前的38.5%(45/117) 上升至76.1%(89/117)，干預前后比較差異有統計學意義(χ2=4.016，P=0.048)。

2.4 干預前后SLICLS-C評分情況比較 干預前后患者在溝通能力的評分上差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

我國現代精神衛生戰略主要是改變現有服務模式，整合精神衛生資源，拓展以社區為基礎的綜合服務，提高精神衛生知識知曉率[4]。精神衛生系統及其服務的評估包括初級衛生保健機構醫生接受精神衛生培訓、精神衛生公眾教育與知曉率[5]。提高人群的精神衛生素養也是精神衛生服務的重要組成部分[6]。

本調查發現，重性精神疾病加入國家基本公共衛生后，社區醫生對于精神衛生政策及精神衛生知識已有部分了解，精神科醫生進入社區后深入拓展講解精神衛生宣傳教育核心信息和知識要點，特別是關于精神疾病的預防、康復及社會服務問題等方面應給予重點宣教，提高了培訓效果，使社區醫生的精神衛生與心理保健知識知曉率水平較普通人群高[7-8]。精神衛生服務體系中初級衛生保健者以精神障礙的識別為工作基礎[9]。所以在今后的培訓中以加強對精神疾病的辨識能力為主，提高社區醫生的服務能力，促進精神疾病的二級預防[10]。

表1 干預前后社區醫生精神衛生與心理保健知識回答正確情況比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the correct answer to knowledge of psychological and mental health of community doctors between before and after intervention

條目干預前干預后χ2值P值1 心理健康是健康的一個組成部分24(49 0)48(98 0)4 1280 0412 精神疾病就是思想上出了問題23(46 9)45(91 8)4 0170 0483 很多人都可能存在心理問題，但自己可能意識不到21(42 9)44(89 8)4 5420 0374 精神疾病都是因為受了刺激31(63 3)43(87 8)0 0620 8045 心理健康的主要內容包括智力正常、情緒穩定、心情愉快、人際關系融洽、適應能力良好等19(38 8)42(85 7)5 1640 0216 絕大多數精神疾病是治不好的18(36 7)34(69 4)3 9540 0487 懷疑有心理問題或精神疾病就要去找心理醫生或者精神科醫生35(71 4)39(79 6)0 9790 3228 幾乎任何年齡階段的人都有可能出現心理問題23(46 9)47(95 9)4 2170 0399 精神疾病和心理問題是沒有辦法預防的17(34 7)39(79 6)5 0240 02810 即使確診為嚴重精神疾病，如精神分裂癥，吃一段時間藥就可以了，沒有必要長期不間斷地服藥5(10 2)44(89 8)6 7510 00811 樂觀開朗的生活態度、良好的人際關系和健康的生活習慣有助于我們保持心理健康42(85 7)49(100 0)0 1490 70112 家族中有精神疾病的人，出現心理問題和精神疾病的可能性比一般人更大43(87 8)47(95 9)0 1270 86413 青少年的心理問題不會影響其學習成績22(44 9)47(95 9)4 4870 03914 中老年人出現心理問題和精神疾病的可能性很小25(51 0)48(98 0)3 8470 04915 有些人的性格不好，比較容易出現心理問題22(44 9)42(85 7)3 9530 04816 心理壓力大，或者遇到重大的事件(如親人去世)，就容易誘發心理問題和精神障礙46(93 9)49(100 0)0 1210 89317 你知道/聽說過世界精神衛生日嗎18(36 7)33(67 3)3 8460 04918 你知道/聽說過世界禁毒日嗎5(10 2)15(30 6)6 4850 01519 你知道/聽說過世界自殺預防日嗎2(4 1)19(38 8)6 8650 00920 你知道/聽說過世界睡眠日嗎2(4 1)9(18 4)6 6370 011

規范化治療、綜合性社會心理干預等手段帶來了患者治療依從性提高和預后改善[11-13]。研究發現，經過1年干預，精神分裂癥患者在個人自理、溝通能力方面有了很大的提高，這與精神專科醫生進入社區，患者可以方便接觸到專科醫生，當有需要時能適當地表達自己的感受、尋求幫助，并在醫生指導下實行健康生活方式、正確對待藥物副作用。對金錢管理出現過于自私，不能合理分配，這與患者病后社會角色喪失有關，今后的康復計劃中加強對社會功能方面的培訓。

精神衛生資源的整合，增強了精神衛生服務的可及性[6]，提高了服務的有效性。而一個地區人群的精神衛生素養高低對提升地區間精神衛生服務水平亦具有推動作用。

Table2 Comparison of SLICLS-C grading of patients between before and after intervention

條目干預前干預后t值P值個人衛生4 32±0 015 76±1 321 5780 118儀表衣著3 34±0 753 92±0 871 3850 170個人自理3 95±1 154 01±0 081 6330 092溝通能力2 03±0 843 97±1 262 9710 004安全意識5 15±2 326 23±1 691 7430 085安排時間3 67±1 545 71±2 131 9200 057處理金錢3 42±1 514 68±2 031 2100 368閑暇活動2 45±0 362 70±0 410 2640 930預備膳食3 02±0 563 48±0 641 2210 225解決問題2 34±0 612 57±0 590 4070 685保健事宜3 72±0 583 91±0 631 5750 122

注：SLICLS-C=圣路易社區生活技巧評估-簡體版

1 中國精神科學會編.中國精神障礙分類與診斷標準[S].3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：4.中國版本圖書館CIP數據核字(2001)第19431號.

2 衛生部制定精神衛生宣傳教育核心信息[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2007-06/08/content_641555.htm.

3 衛生部辦公廳關于印發精神衛生工作指標調查評估方案的通知[EB/OL].[2010-10-07].http：www.moh.gov.cn/public files/ business/ html files /mohjbyfkzj/s5888/201003/46198.htm.

4 中國精神衛生工作規劃(2012-2015年)(征求意見稿)衛辦疾控函〔2012〕495號[Z].2012.

5 The World Health Organization assessment instrument for mentalhealh systems:WHO-AIMS 2.2[R].Geneva:WHO,2005.

6 肖水源，劉飛躍.精神衛生服務評估的基本框架[J].中國心理衛生雜志，2010，24(12)：887-892.

7 孫曉花，宋海東，金翠梅，等.杭州市人群精神衛生核心信息知曉率調查[J].浙江預防醫學，2010,22(7)：88-89.

8 郭紅，秦艷玲，羅愛軍，等.精神康復知識宣教與精神疾病應對方式的調查研究[J].重慶醫學，2013，42(8)：920-921.

9 World Health Organization.Improving health systems and services for mentalhealth[R].2009.

10 張柏芳,張柔玲.綜合醫院精神衛生知識講座前后精神科會診情況分析[J].現代醫學，2005，33(6)：41-42.

11 趙戈輝，黃金茹，邊欣丑，等.自信心綜合訓練對精神分裂癥患者社會功能的影響[J].河北醫藥，2011,33(10)：1585.

12 姚豐菊，呂路線，秦志華，等.個案管理對社區精神分裂癥患者的影響[J].實用醫學雜志，2011,27(19):3529-3531.

13 王久英，唐利榮，張娜，等.重性精神障礙患者對社區精神衛生服務的認知和需求研究[J].中國全科醫學， 2012，15(12)：4089.