APACHEⅡ評分對重癥醫療科多發傷患者預后的影響

張麗娜 于慧超 宋 巖

（遼寧省沈陽醫學院附屬中心醫院重癥醫療科，110024）

APACHEⅡ評分對重癥醫療科多發傷患者預后的影響

張麗娜 于慧超 宋 巖

（遼寧省沈陽醫學院附屬中心醫院重癥醫療科，110024）

目的 探討危重患者急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ（APACHEⅡ）評分對多發性創傷病情評估的價值。方法 回顧性分析我院重癥醫學科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland醫學辭典定義的107例多發傷患者的年齡、有無慢性疾病、受傷原因、主要創傷部位、傷后就診時間、APACHEⅡ評分、并發休克、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損害等各因素與重癥醫學監護室（ICU）住院時間及死亡率等預后之間的關系。結果 多發傷患者的死亡率為24.1%。ICU病房的多發創傷患者以青壯年為主，男女比例為3∶1，創傷部位分布均等；年齡與創傷部位組間比較差異無統計學意義，與預后無明顯相關性；并發癥主要為休克、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征及急性腎損傷。創傷患者APACHEⅡ評分越高，病情越重，ICU住院時間越長，死亡率越高。結論 對于多發性創傷患者，應根據其APACHEⅡ評分的分值盡早對患者加強相應監測，以便盡早發現各種可能發生的并發癥，采取有效的防治措施，以降低患者的病死率。

多發傷；APACHEⅡ評分；預后

多發傷有明確特點，即多發、傷重、并發癥多、死亡率高。其發生部位和組合情況各不相同，傷情大都很嚴重，休克發生率高，低血氧嚴重，易發生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高[1]。多發性創傷因其損傷機制復雜，傷情兇險，癥狀和體征常因損傷部位多而互相掩蓋，因此加強器官功能監測，采用危重患者急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分，及時發現并處理臟器功能的改變，有利于提高多發傷救治成功率。現將我院2010年4月—2012年4月收治的107例多發傷患者，運用APACHE Ⅱ評分評估后的治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫學科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland醫學辭典定義的多發傷患者136例。對符合標準的107例（男89例、女18例）多發創傷患者的致傷原因、創傷部位等因素進行一般資料記錄。監測所有患者入ICU 24 h內各器官功能水平，包括氧合指數、血常規、平均動脈壓（MAP）、直接膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血漿白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、凝血時間(PT)、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（Hb）等，按Knaus等1985年提出的APACHE Ⅱ評分對其病情嚴重程度進行評定。

表1 107例多發性創傷患者的一般情況

1.2 救治原則與方法 救治方案包括：①重癥監護，生命支持。包括各種呼吸道管理、心肺腦復蘇及抗休克治療措施。②積極的復蘇治療包括呼吸和循環支持，保護腦、肝、腎等重要器官功能。③請相關手術科室行確定性手術治療。④防治感染、營養支持等支持治療與并發癥的防治。⑤監測各器官功能水平，平衡水電酸堿離子。

1.3 統計分析 使用SPSS 17.0軟件，計量資料結果用均數±標準差表示，對死亡因素進行單因素分析；計數資料進行2檢驗；計量資料行兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 致傷原因：多數為交通事故傷（54例），其余依次為墜落傷（19例）、機械輾軋傷（11例）、擠壓傷（9例）、刀砍傷（8例）、利器刺傷（5例）和火器傷（1例）。主要并發癥：膿毒癥（Sepsis）10例、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）24例、多器官功能障礙綜合征（MODS）12例、嚴重電解質紊亂28例、急性腎功能損害12例，其中1例進行了連續性腎臟替代治療（CRRT）治療；傷后平均就診時間（7.8±1.1）h。見表1。

2.2 并發MODS的情況 107例患者均按APACHEⅡ進行評分，統計并發MODS的情況，并計算其發生率，結果見表2。

2.3 平均住院時間及死亡率 107例患者均按APACHEⅡ進行評分，統計不同分值段平均住院時間及死亡率，結果見表3。

3 討論

創傷后有3個死亡高峰：①為傷后即刻，其死亡原因多為重要生命器官的破壞，往往發生在事故現場，此類病例不納入評分；②為創傷發生后數小時內，該階段稱為黃金階段，死亡原因多為創傷后硬腦膜下出血、腹部內臟器官破裂及難以控制的大出血，呼吸功能變化、低血壓、急性腎衰是該階段主要的生理功能紊亂，因涉及多個器官和

系統而成為一個嚴重而持久的過程[2]，也是并發MODS及致機體死亡的主要原因；③為傷后數日至數周，死亡原因為嚴重的感染合并各種并發癥及多器官功能衰竭。多發傷患者死亡原因多為并發器官功能衰竭和嚴重感染，故應對入院的多發傷患者的血流動力學進行監測，以早期發現患者的病情變化，盡早給予干預。低血壓持續時間、嚴重擠壓傷及繼發于腹腔臟器損傷所造成的嚴重感染是并發MODS的主要原因，因此，除對循環、呼吸功能進行嚴密的監測與支持外，還應對腎功能、肝功能、血尿常規及機體的凝血功能狀態，作出及時的監測及處理，并進行床B超、X線及CT檢查。由于傷情嚴重而復雜，反應差，生理紊亂較為嚴重，醫護人員在早期搶救可能只注意了體表易見的損傷，而忽視了內臟的傷情，故多發傷患者易發生漏診和誤診。診斷性穿刺、動脈血氣分析、床旁X線及支氣管鏡檢，是確診并跟蹤療效的有力措施。對下胸部或上腹部損傷者應動態觀察腹部情況外，還應檢測淀粉酶，必要時行腹部CT檢查。一旦懷疑上述損傷存在，應立即給予胃腸減壓并抑制胰液及胃酸分泌，這對于預防MODS的發生具有重要意義。

表2 107例多發傷患者傷情分布

表3 不同APACHⅡ評分對住院時間及死亡率的影響

Knaus等[3]在制定APACHEII評分系統時，對創傷患者的診斷分類含混不清。按照系統規定，頭部合并其他部位創傷的患者被歸類為多發傷，相同傷情的單純頭部外傷被歸類為頭部外傷，前者比后者有較低的病種風險分值，因此，盡管前者的實際傷情和死亡率高于后者，計算死亡概率會出現相反的情況；另外，患者入院前的治療干預措施也會影響分值；僅能在入院后第1個24 h計算死亡概率也是該系統的一個缺點，創傷患者的病理生理紊亂早期可能表現不明顯，而其后并發癥的發生率和死亡率仍然很高。上述情況都可能使該系統進行預后評價時出現誤差。對于多發性創傷患者應盡可能轉運到創傷中心接受專業的救治，以改善患者的預后[4-5]。本研究顯示，根據APACHEⅡ對收住的患者進行評分，分值越高、病情越重，MODS的發生率越高；從不同分段患者的病死率可以得出，隨著分值的升高，患者的病死率明顯升高。綜上所述，APACHEⅡ的評分可預測預后，并能夠對患者的輕重緩急進行分類，從而統籌處理，因而能夠高搶救工作的質量，提高搶救成功率。因此，對于多發性創傷患者，應根據其APACHEⅡ評分的分值盡早對患者加強相應監測，以便盡早發現各種可能發生的并發癥，采取有效的防治措施，特別是對可能引起MODS的始動因素進行加強監測，給予積極治療，以降低患者的病死率。

[1] 羅小敏，魏捷．324例多發傷患者的預后分析[J]．中華急診醫學雜志，2008，17(11)：1195-1197．

[2] 徐道妙，徐啟明，艾宇航，等．器官功能監測與維護在多發傷治療中的價值[J]．湖南醫科大學學報，2000，25(3)：288-290．

[3] Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHEII prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults[J]. Chest, 1991, 100(6): 1619-1636.

[4] Taylor MD, Tracy JK, Meyer W, et al. Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome[J]. J Trauma, 2002, 53(3): 407-414.

[5] Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview[J]. Curr Opin Crit Care, 2001, 7(6): 409-412.

《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》解讀（節選）

近期，國家衛生計生委辦公廳印發《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》（以下簡稱《要求》），現對有關要點解讀如下：

一、起草背景

近年來，醫院感染管理組織體系不斷完善，醫院感染預防與控制工作逐步規范，但是在部分基層醫療機構還存在薄弱環節。為了解、掌握和解決目前存在的突出問題，加強管理的針對性和指導性，醫政醫管局在全國組織開展了基層醫療機構醫院感染管理現狀調查。在此基礎上，組織專家起草了《要求》并已廣泛征求意見。

二、制定原則

（一）強調適用性。本《要求》所指基層醫療機構包括社區衛生服務中心、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室。提出的醫院感染管理的要求與基層醫療機構的功能任務、結構布局等相適應。

（二）引用現行標準。目前基層醫療機構是參照《醫院感染管理辦法》等相關文件開展醫院感染管理工作。現有的醫院感染管理規章和標準涉及消毒隔離、手衛生、職業衛生防護、抗菌藥臨床使用、醫院感染暴發報告和處理等方面已經做出了相關規定，因此本《要求》的內容是從現有的文件中選取基層醫療機構需要的內容。

（三）保障基礎醫療質量安全。本《要求》的管理目標是通過執行基本標準，以降低醫院感染和醫源性感染的風險，保證醫療安全。同時，通過規范醫院感染管理的過程，促使基層醫療機構增強依法執業理念，提高服務水平。

1672-7185（2014）02-0033-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.015

2013-10-31）

R64

A