全胸腔鏡與開胸手術治療原發性縱隔腫瘤的療效對比觀察

付玉東，王俊峰，闞強波，侯 波，黃若山，李明學，吉紅波

（曲靖市第一人民醫院 胸心外科，云南 曲靖 655000）

原發性縱隔腫瘤是一種臨床常見的胸外科疾病。多見于40歲以上患者，其主要包括胸腺瘤、胸內甲狀腺腫、支氣管囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經源性腫瘤等，除惡性胸腺瘤、淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤外多數預后良好[1]。過去以傳統開胸手術切除是治療原發性縱隔腫瘤主要的方法，近年來隨著電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技術的不斷進步發展，現已廣泛應用于縱隔腫瘤的診治。我院自2011年1月～2012年5月間行VATS縱隔腫瘤切除術35例，與同期35例行傳統開胸手術的患者進行對比研究，以探討VATS治療原發性縱隔腫瘤的臨床療效。

資料與方法 一、 臨床資料：70例為2011年1月～2012年5月在我院行原發性縱隔腫瘤切除術的患者。按照手術方式分為VATS組（胸腔鏡縱隔腫瘤切除術） 和開胸組（傳統開胸縱隔腫瘤切除術），其中VATS組35例，男20例，女15例，平均年齡（42.3±12.1） 歲；經手術后病理檢查證實病理分型為：畸胎瘤14例（良性畸胎瘤11例，皮樣囊腫2例，惡性畸胎瘤1例），神經源性腫瘤8例（神經纖維瘤和神經鞘瘤各4例），胸腺瘤8例（非浸潤性胸腺瘤6例，胸腺癌1例，胸腺囊腫1例），間葉腫瘤5例（脂肪瘤2例，纖維瘤3例）。開胸組35例，男23例，女12例，平均年齡（43.5±13.2） 歲；經手術后病理檢查證實病理分型為：畸胎瘤13例（良性畸胎瘤10例，皮樣囊腫1例，惡性畸胎瘤2例），神經源性腫瘤7例（神經纖維瘤3例，神經鞘瘤4例），胸腺瘤9例（非浸潤性胸腺瘤7例，胸腺癌1例，胸腺囊腫1例），間葉腫瘤6例（脂肪瘤4例，纖維瘤2例）。

二、納入標準：⑴所有患者均有不同程度的胸痛、胸悶、干咳、氣促或聲嘶、咯血等臨床表現；⑵均常規行胸片、胸部CT或MRI檢查發現縱隔腫瘤。排除標準：⑴巨大縱隔腫瘤（>8cm）；⑵既往有開胸手術史；⑶年老體弱并伴有多器官功能不全的患者。

三、手術方法：開胸組采用單腔氣管插管全身麻醉。取平臥位或健側臥位，選取胸骨前正中切口或患側腋下小切口，按傳統開胸手術方式完成縱隔腫瘤切除。術后根據縱隔胸膜破損與否選擇留置胸管。VATS組采取全麻雙腔氣管內插管，常規消毒鋪無菌巾，取健側臥位或側臥位略仰臥，患側上肢上懸固定于頭架上，采用單操作孔法，于腋中線第6或7肋間處做一1.5cm的觀察孔，置入胸腔鏡，再結合腫瘤位置于腋前線第4或5肋間處做一長約3~4cm的主操作孔，經單操作孔放入兩把腔鏡器械手術操作。先用電凝鉤切開腫瘤附近縱隔胸膜，再用超聲刀切開腫瘤周圍組織，吸引器協助暴露和分離，如遇大的滋養血管，用合成夾夾閉血管后切斷，切除的腫瘤放入自制手套做的標本袋中取出，如果腫瘤較大不能完整取出，可將標本袋口拖至切口外，在標本袋內將腫瘤切成數塊取出。如果單操作孔手術困難，可再取腋后線第6肋間處做一長約2cm的副操作，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術。利用腔鏡器械和傳統器械在腔鏡下進行操作。最后留置胸管引流，逐層關胸。術后病檢結果若為惡性，則輔以化療、放療。

四、統計學方法：應用SPSS13.0軟件包進行數據分析，計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果 一、2組患者一般情況比較和隨訪：2組患者的年齡、性別、病理類型等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后病理檢查共有5例惡性，包括：胸腺癌2例，VATS組和開胸組各1例；惡性畸胎瘤3例，VATS組1例，開胸組2例，5例患者術后均規律化療。2組所有患者均順利出院。術后隨訪12～24個月，均無明顯轉移、復發。

二、2組患者手術相關指標的比較：VATS組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、鎮痛時間、術后拔引流管時間、住院時間和術后并發癥均低于開胸組（P＜0.05），其中VATS組術后并發：胸腔出血1例，切口感染1例，心律失常1例；開胸組術后并發：切口感染3例，肺部感染2例，心律失常2例，飲水嗆咳1例，輕微聲嘶1例，胸腔出血1例。2組腫瘤直徑比較差異無統計學意義（P＞0.05），VATS組平均住院總費用比開胸組略高，但差異無統計學意義（P＞0.05），見附表。

討 論 原發性縱隔腫瘤多指位于縱隔內除了食管、氣管、支氣管、大血管以外的各種組織和結構所產生的腫瘤和囊腫，其來源各異，種類繁多，發病率最高的前3位縱隔腫瘤按病理分類為畸胎類腫瘤、神經源性腫瘤和胸腺瘤，但何種類型發病率最高報道不一[2]。原發性縱隔腫瘤的治療以手術切除為主，一經確診，無論良惡性均應盡早手術切除，術后根據良惡性情況可予輔助化療或放療。對于無癥狀的良性縱隔腫瘤和囊腫，在無手術禁忌癥的情況下也以手術切除為宜[1]。自1992年Lewis等應用VATS切除首例縱隔囊腫以來,目前VATS手術已廣泛應用于縱隔疾病的治療，以往很多依靠開胸手術治療的縱隔腫瘤現在可以通過VATS下來完成。傳統開胸手術對患者創傷大、耗時長、出血量大、術后疼痛強、并發癥多、康復慢、肩關節活動受限等損傷[3]。VATS縱隔腫瘤切除術由于其創傷小、術后疼痛輕、恢復快、切口美觀等特點，目前在國內外已廣泛應用，逐漸成為縱隔腫瘤重要的手術方式[4-6]。

本研究結果顯示，VATS組手術切口長度、手術時間、術中出血量、鎮痛時間、術后拔引流管時間、住院時間和術后并發癥等均明顯低于開胸組，差異有統計學意義（P＜0.05），住院費用略高于開胸組，但差異無統計學意義（P＞0.05），2組腫瘤直徑比較差異無統計學意義（P＞0.05），結果表明VATS手術與傳統開胸手術一樣可以切除相同大小的腫瘤，其治療效果相當，而且除了取得與開胸手術治療效果相當外，VATS手術還具備創傷小、出血少、恢復快、術后疼痛輕、并發癥少、切口美觀、費用與開胸手術相當，容易為廣大患者接受。

附表 VATS組與開胸組手術相關指標比較

附表 VATS組與開胸組手術相關指標比較

注：與開胸組比：*有顯著性差異（P<0.05）。

項 目切口長度（cm）腫瘤直徑（cm）開胸組（n=35）14.5±2.2 5.2±1.9 VATS組（n=35）3.6±1.1*4.7±2.1手術時間（min） 180±60 125±54*術中出血（ml） 162±30 120±16*鎮痛時間（d） 5.3±1.2 2.4±1.1*術后拔引流管時間（d） 5.5±1.3 2.5±1.5*術后住院時間（d） 11.1±2.1 7.5±2.2*并發癥［n（%）］10（28.5）* 3（8.5）平均住院總費用13650.5±2131.8 14320.3±2350.8

當然不是所有的縱隔腫瘤都適合用VATS來治療，我們認為VATS縱隔腫瘤切除術的手術適應癥為：①縱隔囊腫，包括胸腺囊腫、淋巴管囊腫、皮樣囊腫均可全胸腔鏡切除。如果囊腫體積大，可以吸出囊液使囊腫體積變小而取出；②直徑小于5cm的實體腫瘤或畸胎瘤能夠完整切除。對于直徑5～7cm的實體腫瘤也能不撐開肋骨取出，可以通過標本袋內將標本分塊處理取出；③胸腺瘤。直徑小于5cm的非浸潤性胸腺瘤可以完整切除。其手術禁忌證包括：①術前穿刺活檢或縱隔鏡已確診的惡性腫瘤；②與周圍血管(如無名靜脈、上腔靜脈)等重要臟器嚴重粘連的實質性腫塊；③體積巨大（>8cm） 實質性腫瘤；④后縱隔神經源性腫瘤與椎管關系密切者（啞鈴形腫瘤，術前影像學如MR等檢查確診）[7]。

只有嚴格把握好其手術適應證和禁忌證才能提高手術的成功率。本研究中胸腔鏡組35例患者均順利完成胸腔鏡手術切除腫瘤，無中轉開胸，可能是因為我們選擇了合適的病例有關。另外，無論是VATS手術還是開胸手術，術中均應充分暴露術野，切勿損傷縱隔內大血管、神經、胸導管等結構，這樣才能減少術后并發癥的發生。本研究中出現飲水嗆咳及輕微聲嘶的患者可能與在術中不小心損傷喉返神經有關。

總之，我們認為把握好VATS的手術適應證關系到手術成功與否。VATS手術適合于大多數原發性縱隔腫瘤的治療，尤其是縱隔良性腫瘤，采用VATS切除縱隔腫瘤較傳統開胸手術優勢明顯，其具有創傷小、出血少、恢復快、術后疼痛輕、并發癥少、切口美觀、費用與開胸手術相當，容易為廣大患者接受，是一種安全可靠的手術方式，適合在臨床基層醫院開展應用。

［1］陸雙政，黃元魯，韋愷.胸腔鏡手術微創治療原發性縱隔腫瘤的臨床研究[J].右江醫學,2011,39(6):710-713.

［2］薛志強，初向陽，張連斌，等.單操作孔電視胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤32例臨床分析[J].軍醫進修學院學報，2010,31(11):1052-1053.

［3］劉宗亮.胸腔鏡與開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效觀察[J].當代醫學,2010,16(26):107-108.

［4］董彥軍,張雙林,張莊,等.全胸腔鏡縱隔腫瘤切除31例臨床分析[J].中國內鏡雜志,2011,17(2):175-176.

［5］CHETTY GK,KHANOA,ONYEAKA CV,et al．Exeperience with video-assisted surgery for suspected mediastinal tumors[J]．Eur JSurg Oncol,2004,3(7):776-780.

［6］ROCCOG，BRUNELLIA，JUTLEY R，et al．Uniportal VATSfor mediastinal nodal diagnosis and staging[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2006,5(4):430-432.

［7］周海榆,陳剛,肖樸,等.電視胸腔鏡手術在縱隔腫瘤切除中的應用[J]．實用醫學雜志,2007,23(24):3907-3908.