膽總管異物一例

王 金 ，趙一潔，尚培中，賈國洪，李曉武，苗建軍

1 病例資料

女，57歲。因間斷性上腹部疼痛1個月、皮膚及鞏膜黃染20 d入院。患者于2000年6月因膽囊、膽管結石在當地醫院行開腹膽囊切除、膽管探查、T形管引流術，因膽管結石未取凈，T形管留置時間較長，于2003年9月才予以拔除。因T形管部分腐蝕，未能完全拔除，橫臂及部分縱臂留于體內，腹壁T形管戳孔遷延不愈，形成一竇道，周圍紅腫，有壓痛，有黃色液體滲出，給予抗感染治療后癥狀好轉。2006年3月于解放軍251醫院行膽總管探查、T形管引流術，術中取出殘留的T形管。2012年2月無明顯誘因出現上腹部脹痛，伴高熱、寒戰、皮膚及鞏膜輕度黃染、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，混有膽汁，未見咖啡色樣物質，就診于當地醫院給予輸液治療(具體藥物及劑量不詳)后癥狀緩解。后上述癥狀反復發作，為求進一步診治就診于解放軍251醫院。查體:皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部平軟，上腹部可見一長約12 cm的縱行手術切口瘢痕，全腹未觸及包塊，腹肌不緊張，上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，腸鳴音正常。查血白細胞9．46×109/L，中性粒細胞絕對值8．26×109/L，中性粒細胞比率0．873;丙氨酸轉氨酶118．6 U/L，天冬氨酸轉氨酶 65．2 U/L，堿性磷酸酶 226．5 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶236．0 U/L，直接膽紅素 39．5 μmol/L，間接膽紅素20．8 μmol/L，總膽紅素60．3 μmol/L。行64層CT檢查示:肝臟形態尚可，肝內膽管顯著擴張，內見氣體影及氣液平面，膽總管上段可見類圓形高密度影，增強掃描后未見強化，膽囊未見顯示(圖1)，肝實質未見異常密度影及異常強化影;胰腺形態、密度未見異常，胰管可見，脾臟不大，密度未見顯著改變，腹膜后未見增大淋巴結。印象:膽囊切除后改變;肝內膽管擴張、積氣;膽總管結石。初步診斷:膽總管結石;梗阻性黃疸;膽管炎;肝功能異常。考慮患者既往已行兩次膽管探查取石術，術后仍復發結石，擬行膽總管空腸吻合術。術中見:腹腔內粘連嚴重，膽總管壁充血水腫、增厚，呈炎性改變，與周圍組織粘連嚴重。仔細分離腹腔內粘連及膽總管，穿刺針穿刺抽出膽汁，確認無誤，打開膽總管，見內有一菜葉樣物質(圖2)，用取石鉗取出，自膽總管切開處置入膽管鏡，探查膽管，向上探查左右肝管及膽總管未見到結石，膽總管下段及十二指腸乳頭開口非常寬大，未見明顯收縮與舒張，可順利通過10#膽管探子。考慮為反流性膽管炎伴膽管異物，膽總管內菜葉樣物質可能是十二指腸內容物反流所致，無須行膽總管空腸吻合術，決定行膽總管探查、T形管引流術，放置引流管于左右肝管及膽總管下端，0.9%氯化鈉注射液沖洗，膽管通暢，于膽總管切開處置入T形管，橫臂于膽總管內，間斷縫合膽總管切開處，注入0.9%氯化鈉注射液，無外漏。膽總管處放置引流管，將T形管及腹腔引流管分別自右側腹壁戳孔引出并固定。術后給予常規處理，術后4 d拔除腹腔引流管，術后10 d恢復良好出院。間斷夾閉T形管，無發熱、腹痛等特殊不適后于術后27 d行T形管造影示膽總管下段通暢，遂拔除T形管。隨訪14個月，無發熱、寒戰、腹痛等不適。

圖1 膽總管異物64層增強CT檢查結果

圖2 膽總管異物膽總管探查T形管引流術中所見

2 討論

反流性膽管炎的病因可分為自發性與醫源性兩種，其中自發性反流性膽管炎主要為Oddi括約肌弛張型功能失調，因Oddi括約肌發生弛張障礙并關閉不全引起，或為原發性膽管結石癥誘發［1-2］。醫源性反流性膽管炎主要見于膽管部位手術后，包括各種膽腸吻合術及結石探查切開取石術等［3-4］。

反流性膽管炎早期診斷比較復雜［3］，需要詳細詢問患者病史、全面查體，并依據有針對性的肝膽影像學檢查、術中探查和其他相關醫技檢查結果進行綜合判斷。湯甫秋［3］及龍運志等［5］認為下列情況有助于反流性膽管炎的診斷:①反復發作的膽管炎和(或)既往膽管手術史;②原有明確的膽囊結石消失或在異位出現，膽囊萎縮或腹腔面消失;③膽囊或膽管積氣，或胃腸造影劑反流至膽囊或膽管;④十二指腸膽管異位開口或膽管造影劑經膽系異位開口進入胃腸道;⑤在排除其他引起膽管炎病變的基礎上，術中證實膽腸吻合口、膽囊或膽管胃腸內瘺的存在，或膽總管下段和Oddi括約肌能順利通過＞1 cm的膽管探子甚至示指末節;⑥手術糾正胃腸反流因素后，膽管炎及其他癥狀明顯改善甚至消失。反流性膽管炎一旦確診，可首先考慮手術糾正反流因素，同時給予相應內科治療，才能從根本上控制膽管感染［6］。Oddi括約肌松弛麻痹和醫源性反流性膽管炎手術治療的基本術式是Roux-Y膽管空腸吻合術，但應避免膽腸吻合口狹窄和術后腸膽反流［5］。

本例多次行膽管手術，近期反復出現典型Charcot三聯征，即腹痛、發熱、黃疸，伴惡心、嘔吐，血常規及轉氨酶異常，行CT檢查診斷為膽總管結石。術前考慮為典型的膽管術后再發結石致梗阻性膽管炎，術中打開膽總管發現菜葉樣物質，未見結石，膽管鏡下觀察十二指腸乳頭開口非常寬大，未見明顯收縮與舒張，可順利通過10#膽管探子，術后考慮為反流性膽管炎伴膽管異物。本例膽管遺留異物的可能原因有以下幾點:①存在腸膽反流的解剖基礎，即膽總管下段及十二指腸乳頭開口非常寬大，可順利通過10#膽管探子，且未見明顯收縮與舒張，出現Oddi括約肌弛張障礙并關閉不全，考慮因既往多次行膽管手術，術中使用膽管探子擴張Oddi括約肌所致，也不除外十二指腸乳頭括約肌因反復排石引起炎癥和損傷，導致其松弛、失去正常生理功能［7］。②Oddi括約肌的功能是調節膽汁和胰液排入十二指腸，調節膽管內壓和膽汁排流阻力，維持膽管和胰管末端基礎內壓，使之超過十二指腸內壓，防止十二指腸內容物反流［8］。正常狀態下Oddi括約肌是關閉的，只有對食物產生反應時才開放，對膽汁和胰液排泄具有單向閥門作用。Calabuig等［9］發現，以100 cmH2O的壓力持續1 h，也不能將十二指腸液驅入正常的膽管，可見功能正常的Oddi括約肌是防止腸膽反流發生的重要條件。當Oddi括約肌功能不良時，十二指腸內容物可反流至膽管內，參與或促進膽管色素結石的形成［10］。③十二指腸壓力升高一方面會刺激十二指腸產生較多的膽囊收縮素(CCK)，繼而引起胰腺分泌和Oddi括約肌舒張;另一方面可以將十二指腸液驅入膽管內，尤其在十二指腸出現逆蠕動或惡心、嘔吐等腹壓加大時，更易引起腸液及腸內容物反流的發生。④膽管術后導致膽管運動與十二指腸蠕動不協調也可能與反流的發生有關［11］。⑤在正常情況下，膽囊收縮、膽管運動、括約肌收縮和開放等一系列膽汁排流活動在功能上的協調受神經和胃腸肽的調節。組織學觀察發現，65%以上的膽管存在平滑肌，表明膽管本身可以存在蠕動運動，膽汁可通過膽管的蠕動運動從肝內至肝外排入十二指腸。膽汁能否正常進行排泄運動，常與肝臟分泌膽汁的功能是否正常、膽管的通暢度是否正常及括約肌有無功能性病變等有關［12］。膽囊切除后，膽汁排流活動的協調功能發生了變化，括約肌對內源性CCK的敏感性降低，膽汁排流動力減弱，導致膽總管擴張和膽汁淤積［13］。本例已行膽囊切除術多年，且多次打開膽總管行膽管探查，對膽管造成損傷，影響膽管平滑肌的蠕動運動及膽汁排泄，造成膽汁淤積及膽管異物殘留，膽管壁明顯增厚，管壁僵硬，進一步加重膽汁淤積;菜葉樣物質反流至膽管內舒張成片狀，也可能是其不易排出致殘留于膽管的原因。

［1］ 袁超杰，伍宏章，何仕青，等．反流性膽管炎的病因及診治［J］．廣東醫學院學報，2004，29(2):140-142．

［2］ 吳紅，譚洪育，黃章宇，等．自發性反流性膽管炎的診斷和治療:附12例臨床分析［J］．江西醫藥，2008，43(9):902-903．

［3］ 湯甫秋．反流性膽管炎的病因分析及診治研究［J］．中外醫學研究，2012，10(8):17-18．

［4］ 于樹森，欒海．膽總管十二指腸吻合術致反流性膽管炎1 例［J］．中華消化外科雜志，2009，8(2):84．

［5］ 龍運志，楊國棟，聶紹良，等．反流性膽管炎的外科治療［J］．中國普通外科雜志，2004，13(2):114-116．

［6］ 趙志鴻，白志剛，李予閩．技術性原因致膽管空腸Roux-Y吻合術后再手術臨床分析:附17例報告［J］．臨床外科雜志，2011，19(4):251-252．

［7］ 孟翔凌，高山城，杜云，等．膽道鏡及膽道測壓對膽道下端疾病診斷價值［J］．中國實用外科雜志，1998，18(7):402-405．

［8］ 張經濟，連至誠，許冠蓀，等．消化道生理及病理生理學［M］．廣州:廣東科學技術出版社，1997:66-72，894-904．

［9］ Calabuig R，Weems W A，Moody F G．Choledochoduodenal flow:effect of the sphincter of Oddi in opossums and cats［J］．Gastroenterology，1990，99(6):1641-1646．

［10］金俊哲，吳碩東，蘇洋，等．腸膽反流對膽管色素結石形成的影響［J］．世界華人消化雜志，2006，14(7):727-730．

［11］張立魁，吳碩東，金俊哲．檢測核素與胃蛋白酶原法診斷腸膽反流的實驗研究［J］．生物醫學工程與臨床，2007，11(6):482-485．

［12］殷建立，陳進宏，陳家鵬．利膽藥治療膽囊切除術后綜合征的臨床觀察［J］．肝膽胰外科雜志，2004，16(3):195．

［13］蔡秀軍，祝子逸．膽囊切除術后Oddi括約肌功能紊亂的診斷與治療［J］．中國實用外科雜志，2007，27(6):438-441．