完全腹腔鏡下置管體外橋接引流治療低位腫瘤梗阻性黃疸并十二指腸梗阻臨床觀察

苗建軍，尚培中，李曉武，張 晶 ，王 金 ，任成云，劉春格

晚期胰腺癌、壺腹周圍癌不僅可導致膽總管末端機械性梗阻，引起梗阻性黃疸，當腫瘤增大侵及十二指腸時，也可出現上消化道梗阻或出血。由于此類患者十二指腸腔閉塞，乳頭位置異常，難以實施內鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)［1］;經皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)雖能使黃疸消退，但大量膽汁丟失易發生水電解質紊亂，對消化功能影響較大［2-4］。解放軍251醫院普通外科2008年5月—2013年8月采用完全腹腔鏡下置管體外橋接引流技術，對12例低位腫瘤梗阻性黃疸并十二指腸梗阻施行姑息性置管引流術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，男5例，女7例;年齡65～85歲，平均76．1歲。均表現為黃疸、食欲缺乏、嘔吐。均合并一種或多種疾病，其中糖尿病9例，冠心病7例，高血壓病6例，腦梗死后遺癥2例，肺源性心臟病1例。術前經彩超、CT和(或)磁共振膽胰管成像檢查診斷為低位腫瘤梗阻性黃疸，其中考慮為膽管末端癌5例，胰頭癌6例，胰腺鉤突部癌1例。胃鏡或上消化道造影診斷為十二指腸梗阻。查血清直接膽紅素253～691μmol/L，堿性磷酸酶 198～409 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶 175～330 U/L。

1.2 手術方法 本組均予氣管內插管全麻。①操作孔的選擇:為兼顧兩種手術，采取四孔法穿刺置入套管。經臍下緣A孔插入腹腔鏡，B孔位于左側鎖骨中線肋緣下3～5 cm;C孔、D孔均位于右側肋緣下，根據患者體型，在右側鎖骨中線與腋前線之間穿刺置入套管，兩孔位于一條垂線并保持10～15 cm距離，以利于兼顧T形管和空腸造瘺管的放置。B或D孔選擇10 mm穿刺套管以便進針縫合。②膽總管內放置T形管引流:術者站在患者左側。提起膽囊，顯露肝十二指腸韌帶，頭皮針穿刺抽出膽汁確認膽總管，應用高頻電鉤或5 mm超聲刀切開膽總管前壁漿膜層，妥善止血后縱行切開膽總管前壁約10 mm，經10 mm穿刺套管置入CHFP20型纖維膽道鏡(奧林巴斯)或經5 mm穿刺套管置入CB30L型纖維膽道鏡(奧林巴斯)行膽道探查，進一步明確診斷。放置T形管，4-0圓針帶可吸收縫線縫合膽總管前壁(圖1A)。③空腸置管造瘺術:術者換位于患者右側。將10 cm或20 cm無菌紗布條送入腹腔作為測量腸管的軟標尺。向上翻開大網膜及橫結腸，找到Treitz韌帶，在十二指腸空腸曲下方20～30 cm處空腸對系膜緣中央做造瘺口，先于距該點5、10 mm處分別行鏡下雙層荷包縫合，然后于內圈荷包中央電凝切開空腸壁，向空腸遠端插入硅膠造瘺管15～20 cm，依次將雙層荷包收緊、打結，再沿近端空腸壁行漿肌層間斷縫合，隧道式包埋造瘺管3～5 cm。距造瘺管出隧道點周邊約8 mm處，虛擬設計“倒等腰三角形”或“四邊形”幾何位點，間斷縫合空腸壁漿肌層3或4針，拔出B孔穿刺套管，戳孔皮下適度游離，設計3或4個穿刺位點，使之與空腸壁上預設計的幾何位點相對應，應用穿刺鉤針在每個位點穿刺兩次，彼此間隔2～3 mm，將上述3或4針縫線依次勾出體外暫不打結(圖1B)。氣腹狀態下先將T形管、腹腔引流管分別從C孔、D孔引出，最后將空腸造瘺管從B孔引出，排除腹腔內氣體，分別將每個穿刺位點的縫線兩端收緊，將線結打在該戳孔周圍的皮下淺層，完成造瘺空腸壁與腹壁的貼合固定。恢復低壓氣腹，腹腔鏡直視下觀察固定狀態(圖1C)。滿意后釋放氣腹，常規皮膚縫線固定造瘺管，完成手術。術后2～3周于體外將T形管和空腸造瘺管架橋對接，回輸膽汁。

圖1 完全腹腔鏡下置管體外橋接引流治療低位腫瘤梗阻性黃疸并十二指腸梗阻手術要點

2 結果

本組均在完全腹腔鏡下成功置管，手術時間47～80 min，出血量 20 ～50 ml，無一例中轉開腹。術后4～5 d發生T形管周圍膽漏2例，腹腔引流出膽汁樣液體150～300 ml，經充分引流6～10 d治愈;術后4 d發生應激性消化道出血1例，經保守治療5 d出血停止。未發生早期脫管及腹膜炎。均獲得隨訪，存活時間1～13個月，平均7個月。

3 討論

罹患晚期低位腫瘤梗阻性黃疸及年老體弱者常合并糖尿病及心、肺、腦等重要臟器疾病，根治性手術創傷大，切除率低，并發癥多，病死率高。對并發上消化道梗阻患者，應謹慎選擇姑息性開腹胃－空腸吻合術，優先考慮微創治療方法［5-6］。經內鏡將金屬內支架同時置入膽管和十二指腸，是一種簡單、有效的治療方法，但一些患者難以成功置入，且存在穿孔、出血、胰腺炎、支架移位、置入后再狹窄等問題［7］。采用完全腹腔鏡下置管外引流，僅需在腹壁戳孔即可順利手術，明顯減輕了手術創傷，降低了開腹手術風險，有利于長時間帶管，較PTCD及膽囊造瘺療效確切，并發癥少，可確保消除黃疸，恢復肝功能，改善相關癥狀。梗阻性黃疸患者由于腸道內膽鹽缺乏、免疫力低下、營養不良，易發生腸道細菌移位現象，當合并十二指腸梗阻時患者難以進食。空腸造瘺術不僅可作為長期實施腸內營養的惟一有效途徑，更有利于術后體外橋接回輸膽汁，維護其乳化脂肪、中和胃酸、抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成、刺激腸蠕動等生理功能，在保障患者生活質量的同時，降低醫療費用，延長生存時間。

3.1 手術適應證和禁忌證 適應證:①影像學檢查提示腫瘤侵犯大血管、十二指腸等周圍臟器;②已有肝、肺或腹膜后淋巴結多發轉移;③合并嚴重糖尿病;④高齡合并嚴重心、肺功能障礙，不能耐受根治性切除手術;⑤患者不愿承擔胰十二指腸切除術可能帶來的手術風險;⑥因經濟原因不愿接受胰十二指腸切除術。禁忌證:①患者同意并能順利完成胰十二指腸切除術;②患者同意并能順利完成姑息性膽腸內引流手術。

3.2 手術要點 ①膽總管內放置T形管引流:首先穿刺確認膽總管。剝離其表面漿膜時，要注意前壁是否有變異的血管，避免損傷出血。切開膽總管時用力要適當、輕柔，避免損傷后方的門靜脈。膽總管切緣出血可予點狀電凝。纖維膽管鏡觀察梗阻部位與膽總管切開處的距離，發現距離較近時應適當向上延長切口，以便盡可能高位放置T形管。間斷縫合膽總管壁時針距要均勻，看準后一次性進出針，避免反復進退針，以減少膽漏機會。縫合結束后，經T形管注入適量生理鹽水，若有少量滲漏，可再補縫，確保縫合嚴密、牢靠。也可在縫合處使用內鏡專用雙腔導管噴灑纖維蛋白膠。由于膽管下端存在梗阻，注生理鹽水時壓力不宜太大，注入量不宜過多。②空腸置管造瘺術:為減少姑息性體外引流術后大量膽汁丟失影響患者消化功能，需要同時行空腸造瘺術，以便術后橋接回輸膽汁。筆者所在科室早期采用腹腔鏡輔助下空腸造瘺術，需在左上腹壁相應位置做一小切口，提出腸管，于體外置管縫合［8］。近年來，隨著腹腔鏡下縫合技術水平的提高，完全腹腔鏡下空腸造瘺術不僅可以達到與開腹手術相同的效果，而且切口更小，內臟干擾更輕，患者恢復更快［9］。但在置入造瘺管時，務必明確找到Treitz韌帶，辨別出空腸近端與遠端，通過置入已知長度的無菌紗布條作為軟標尺，在空腸舒張狀態下確定造瘺口的位置。為了便于判斷造瘺管置入遠端空腸腔內的長度，也可將造瘺管預先標記。雙層荷包及隧道式包埋固定后，需要圍繞空腸壁上造瘺管的引出點間斷漿肌層縫合3或4針，縫線勾出體外暫不固定。為防止縫線交錯，穿過漿肌層的縫線兩端應平行擺放在不同方向。使用穿刺鉤針經B孔多點穿刺時，穿刺位點虛擬幾何圖形應與各縫合位點對應一致，然后在非氣腹狀態下勻力將各縫線收緊后打結固定，完成造瘺空腸壁與腹壁的固定。應盡可能低壓恢復氣腹，腹腔鏡下再次觀察，必要時可直視下補充縫合。通過測量體外引出的造瘺管長度，可以更準確地判定空腸腔內置管長度。

3.3 輔助治療 與腸外營養相比，腸內營養更簡便、安全，有利于維護腸黏膜屏障和全身免疫系統功能，減少腸道細菌移位，且費用低、并發癥少［10-11］。術后1～3 d即可開始經空腸造瘺管滴注腸內營養液，腸蠕動恢復后便可灌注全流質營養液。給予胰酶類藥物有助于提高消化功能。黃疸消退后，肝、腎功能得以改善，部分患者可行輔助放化療、分子靶向治療及免疫治療，有利于延長生存期［12-18］。益氣活血中藥能減輕放化療所致的消化道不良反應，改善臨床癥狀［19-21］。以中央型和效應型記憶T細胞為觀察指標，可動態監測各種治療手段對免疫狀態的影響，探索建立優化、高效、個體化的抗腫瘤聯合治療方案［22］。對頑固性癌痛患者，可采用椎管內麻醉或皮下埋植鎮痛泵的方法治療，與口服、肌內注射或靜脈注射等方法相比，予較少劑量即可有效鎮痛。

［1］ 李曉武，尚培中，賈國洪，等．腹腔鏡膽總管探查診治急性膽源性胰腺炎46例臨床分析［J］．解放軍醫藥雜志，2012，24(7):5-8．

［2］ 李曉武，尚培中，賈國洪，等．腹腔鏡膽總管探查術置管一期縫合與T管引流的對照研究［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(7):492-496．

［3］ 尚培中，鄧國興．梗阻性黃疸的病理、診治進展［J］．人民軍醫，2004，47(12):742-744．

［4］ 吳汝江．惡性梗阻性黃疸的介入治療［J］．河北北方學院學報:醫學版，2005，22(5):33-34．

［5］ 鄧立春，黃祥忠，于波，等．膽管支架置入聯合放療治療惡性梗阻性黃疸的療效［J］．中國老年學雜志，2010，32(2):257-258．

［6］ 耿小平．膽腸內引流與外科決策［J］．臨床外科雜志，2012，20(11):759-760．

［7］ 張莉，秦鳴放．金屬支架治療惡性梗阻性黃疸伴十二指腸梗阻47例［J］．中國中西醫結合外科雜志，2012，18(4):335-337．

［8］ 尚培中，賈國洪，崔麗，等．腹腔鏡姑息性置管引流治療低位腫瘤梗阻性黃疸的療效觀察［J］．中國現代普通外科進展，2008，11(6):539-540．

［9］ 雷霆，符世萍，張練，等．三孔法完全腹腔鏡下胃/空腸造瘺術［J］．重慶醫學，2011，40(15):1524-1525．

［10］羅彩雙，范建萍，李素婷．胰腺癌術后腸內營養效果評價及護理措施［J］．中國當代醫藥，2011，18(26):138-139．

［11］薛聰龍，石漢平．腫瘤營養支持基礎與臨床的轉化應用［J］．臨床外科雜志，2013，21(1):1-2.

［12］肖振中，趙瑞芬，吳鐵鷹，等．體部刀立體定向放療治療晚期胰腺癌127例效果觀察［J］．解放軍醫藥雜志，2012，24(4):29-31．

［13］劉景峰，臧愛民．惡性梗阻性黃疸患者內支架置入術聯合靶向性動脈灌注化療栓塞的療效觀察及分析［J］．醫學研究與教育，2012，29(1):36-40．

［14］王金，趙一潔，尚培中，等．原發性胃腸道淋巴瘤致梗阻性黃疸一例［J］．解放軍醫藥雜志，2013，25(4):104-106．

［15］尚培中，王金，馬學柱，等．生存素在胰腺癌組織中的表達及其臨床意義［J］．解放軍醫藥雜志，2013，25(3):47-49．

［16］尚培中，李曉武，王金，等．鈣離子結合蛋白S100A4在胰腺癌組織中的表達及其意義［J］．中華內分泌外科雜志，2013，7(3):206-208．

［17］尚培中，李曉武，蔡大偉，等．Midkine在胰腺癌組織中的表達及其臨床意義［J］．解放軍醫藥雜志，2013，25(9):21-24．

［18］范衛東，聶洪峰，陳永兵，等．惡性重度梗阻性黃疸對機體免疫功能的影響及免疫增強劑的治療作用［J］．肝膽胰外科雜志，2013，25(1):35-38．

［19］尚培中，苗建軍，劉俊堂，等．晚期胰腺癌姑息性治療62 例分析［J］．人民軍醫，2012，55(7):645-646．

［20］李鳳玉，尚培中，王炳勝，等．益氣活血中藥對中晚期胰腺癌放化療的輔助治療作用［J］．中華實用診斷與治療雜志，2013，27(10):962-964．

［21］李榮，李稱才，何濤，等．聯合手術、術中后區域化療、中藥治療胰腺癌臨床研究［J］．中國醫藥科學，2013，3(11):186-187．

［22］張蘭，李則學，劉海亮，等．抗腫瘤治療對晚期腫瘤患者外周血CD4+/CD8+記憶T細胞亞群的影響［J］．解放軍醫藥雜志，2013，25(3):40-42．