兒童鼾癥與扁桃體、腺樣體大小的相關性研究

胡慶磊，周 煥，楊 揚，白素娟

兒童鼾癥與扁桃體、腺樣體大小的相關性研究

胡慶磊，周 煥，楊 揚，白素娟

目的了解上海市普陀區4～7歲兒童鼾癥患病率及相關危險因素，探討扁桃體、腺樣體大小與兒童鼾癥的相關性。方法以整群抽樣的方法抽取4～7歲4 045例學生行問卷調查，用隨機抽樣的方法分別抽取無或很少打鼾的10例，有頻繁打鼾的42例，行扁桃體、腺樣體檢查和多導睡眠監測。結果結合問卷陽性率及多導睡眠監測結果，估算上海市普陀區4～7歲兒童鼾癥患病率為3.91%。呼吸暫停低通氣指數（AHI）與年齡、扁桃體大小、A/N比值、BMI偏相關系數分別為－0.027、0.168、0.373、－0.075。結論腺樣體肥大為兒童鼾癥患病主要原因；調查問卷結合X線片鼻咽側位像可初步篩選鼾癥患兒。

兒童鼾癥；睡眠呼吸暫停，阻塞性；扁桃體；腺樣體

兒童鼾癥又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），可影響兒童生長發育，致代謝紊亂、血液黏度增加、血壓升高、心臟結構改變，頜面發育畸形等［1］，早期診斷和治療具有重要意義。兒童OSAHS在學齡前期高發，扁桃體和（或）腺樣體肥大成為小兒OSAHS發病的一個重要因素。蔡謙等［2］研究表明：在兒童OSAHS的阻塞原因中，扁桃體作用不明顯，腺樣體肥大與OSAHS之間有相關性，但不是唯一原因；而手術切除扁桃體（或）腺樣體可顯著改善入睡打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、聽力下降等癥狀。目前較多的手術方式是扁桃體聯合腺樣體切除術［3］，而扁桃體聯合腺樣體切除術的必要性，扁桃體、腺樣體在OSAHS患兒中對阻塞和缺氧的具體影響強度尚需進一步研究。該研究在對上海普陀區4～7歲兒童OSAHS流行病學調查的基礎上，分析扁桃體、腺樣體在兒童OSAHS疾病中的作用，與呼吸暫停低通氣通氣指數（apneahypopnea index，AHI）、最低動脈血氧飽和度（lowest oxygen saturation， LSaO2）的相關性，為兒童OSAHS早期診斷，早期干預治療提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 調查對象普陀區幼兒園及公立小學一年級學生，以班級為單位整群抽樣：4 045例4～7歲兒童，其中男2 266例，女1 779例。排除殘疾患兒（如聽力、視力、語言、智力等殘疾），某些先天性疾病患兒（如Treacher Collins綜合征、Crouson綜合征、Down綜合征等）；所有行多導睡眠監測（polysomnography，PSG）的兒童家長均簽署知情同意書。

1.2 質量控制采用一人一卷的問卷形式，均由熟悉兒童情況的家長填寫，間隔2～3個月隨機抽取73份回答問卷者進行重新填寫，各部分內容的重測信度均在0.7以上，表明問卷有較好信度。

1.3 設備睡眠監測儀：Tyco HypnoPPT M-103800-00，泰科公司，美國。

1.4 診斷標準

1.4.1 扁桃體大小 扁桃體在舌腭弓和咽腭弓內為Ⅰ度，扁桃體超過腭咽弓但未到達懸雍垂為Ⅱ度，兩側扁桃體接近中線或互相接觸為Ⅲ度。

1.4.2 腺樣體大小 根據鼻咽側位像的標準投照方式，測量腺樣體最突出點致顱底骺的垂直距離為腺樣體的厚度，硬腭后端至翼版與顱底突出點間的距離為鼻咽通氣道的寬度，腺樣體的寬度和鼻咽腔的寬度比值（A/N比值）≤0.60為正常范圍，記為Ⅰ度，0.61≤A/N≤0.70為中度肥大，計為Ⅱ度，A/N≥0.71為病理性肥大，記為Ⅲ度［4］。

1.4.3 OSAHS診斷標準 阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在；低通氣定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有3%以上血氧飽和度下降和（或）覺醒。呼吸事件（呼吸暫停和低通氣）的時間長度定義為≥2個呼吸周期。AHI≥5，同時伴有LSaO2＜0.92可診斷為OSAHS。OSAHS按AHI分為輕中重三度：輕度（5≤AHI≤10），中度（10＜AHI＜20），重度（AHI≥20）；缺氧嚴重程度按LSaO2分為輕中重三度：輕度（0.85≤LSaO2≤0.92），中度（0.75≤LSaO2≤0.84），重度（LSaO2＜0.84）［5］。

1.5 統計學處理采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，數據以±s表示，采用χ2檢驗，獨立樣本t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗。首先對兒童PSG監測結果及OSAHS的患病率進行描述性分析，然后將PSG監測結果與扁桃體、腺樣體大小進行相關性分析。

2 結果

2.1 問卷發放及回收以班級為單位整群抽取普陀區內幼兒園及一年級學生，共發放調查問卷6 000份，實際調查人數5 040例，應答率為84.0%，有效問卷4 045份，回收合格率為80.23%，有打鼾癥狀的991份，占24.5%，其中每周出現2次以上的頻繁打鼾的陽性調查問卷有175份，陽性率為總調查問卷的4.35%。

隨機抽取問卷中無打鼾或輕微打鼾癥狀兒童80例及有頻繁打鼾（每周＞2次）的80例，擬進行PSG檢查。由于不愿意參與、監測時導線脫落等原因，實際成功實施PSG檢查的有52例（無打鼾或輕微打鼾癥狀者10例，頻繁打鼾者42例），男37例，女15例，其中問卷中無打鼾或輕微打鼾癥狀者10例，在PSG檢查中未發現有陽性病例；問卷中有頻繁打鼾的42例經PSG監測證實有OSAHS的有38例，OSAHS按AHI分為輕中重三度：輕度21例，中度10例，重度7例，問卷篩查敏感性0.90，特異性0.71，據此可初步計算普陀區小兒鼾癥的患病率為3.91%。

2.2 OSAHS患病率與扁桃體大小、腺樣體大小分度的相關性在52例行PSG監測的兒童中，年齡（5.73±1.17）歲；體重指數（body mass index，BMI）（18.11±2.61）kg/m2；扁桃體Ⅰ度12例，扁桃體Ⅱ度31例，扁桃體Ⅲ度9例；扁桃體各組間AHI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。腺樣體Ⅰ度11例，腺樣體Ⅱ度17例，腺樣體Ⅲ度24例，腺樣體各組間AHI指數比較差異有統計學意義（F＝3.533，P＜0.05），腺樣體Ⅰ度與Ⅱ度、Ⅰ度與Ⅲ度比較差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），Ⅱ度與Ⅲ度間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 扁桃體大小與OSAHS患病率

表2 腺樣體大小與OSAHS患病率

2.3 A/N比值診斷OSAHS的界值以不同A/N比值為界值繪制ROC曲線，曲線下面積為0.864，（95%CI：0.711～0.981）。如以A/N比值0.63作為診斷OSAHS界值，則A/N比值預測OSAHS的敏感度為0.868，特異度為0.714。見圖1。

圖1 以A/N比值為界值的ROC曲線

2.4 年齡、BMI、扁桃體大小、腺樣體大小與AHI、LSaO2的相關性綜合年齡、BMI后，扁桃體大小與AHI偏相關系數（r＝0.168），腺樣體大小與AHI偏相關系數（r＝0.373），扁桃體、腺樣體（扁腺體）大小與AHI復相關系數（r＝0.551）。AHI與年齡、BMI、扁桃體大小相關性比較差異無統計學意義，與腺樣體大小相關性比較差異有統計學意義（P＜0.01），LSaO2與腺樣體大小呈負相關，比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表3、4。

表3 AHI與年齡、BMI、扁桃體大小、腺樣體大小偏相關系數（±s）

表3 AHI與年齡、BMI、扁桃體大小、腺樣體大小偏相關系數（±s）

項目數值P值與AHI 偏相關系數年齡（歲）5.73±1.17＞0.05－0.027扁桃體（度）1.94±0.64＞0.050.168腺樣體（A/N比值）0.71±0.11＜0.010.373 BMI（kg/m2）18.11±2.61＞0.05－0.075

表4 AHI、LSaO2與扁桃體大小、腺樣體大小相關性

3 討論

本研究中無打鼾癥狀或輕微打鼾的10例兒童中，扁腺體肥大的僅有1例；扁腺體均無肥大的9例中，未發現OSAHS患兒；扁桃體或腺樣體肥大（Ⅱ度及以上）的43例兒童中，OSAHS患兒有38例（88.4%），說明扁桃體、腺樣體肥大成為兒童OSAHS發病的一個重要因素。扁桃體和（或）腺樣體切除術后1～3個月復查PSG：AHI、夜間血氧飽和度低于0.90的時間所占睡眠時間的百分比、最長呼吸暫停時間較術前有明顯改善，說明手術切除肥大的扁桃體和（或）腺樣體可治療兒童OSAHS［3］。

Brooks et al［6］以腺樣體最肥厚處至枕骨基底部距離與腮骨鼻棘至蝶骨枕骨連接處前下緣距離之比來表示腺樣體相對大小，結果發現比值＞0.64的兒童患有OSAHS。本研究中腺樣體大?。ˋ/N比值）與AHI呈正相關，相關度較高，且腺樣體各組間AHI指數差異有統計學意義，以A/N比值≥0.63作為診斷OSAHS界值，敏感度為0.868，特異度為0.714，與Brooks et al［6］研究結果類似，說明X線片鼻咽側位像A/N比值可用于診斷OSAHS。

Li et al［7］研究指出：臨床檢查扁桃體大小與AHI無關，但扁桃體與咽腔比值（TP）與AHI相關聯，用TP值＞0.479預測中重度OSAHS（AHI＞10）其敏感性和特異性分別為95.8%和81.8%。本研究采用臨床觀察的扁桃體大小分度與AHI進行分析，相關度較低，且扁桃體各分組間AHI差異無統計學意義。其可能的原因如下：病例數較少，結果受個別病例數值影響較大，進一步增大調查的樣本量可能得出不同的結果；臨床觀察的扁桃體II度跨度范圍較大，不夠精確，若采用測量扁桃體與TP的方法能較精確的衡量扁桃體的大小，可能得出TP值與AHI指數相關程度較高的結果，但該度量方法較復雜，臨床實際操作中不易實施。

兒童OSAHS的發病高峰期在2～8歲間，與該時期兒童的扁桃體和腺樣體增生處于高峰期相符，5～6歲時扁桃體和腺樣體的體積最大，此后逐漸縮小，其變化與年齡、身高、體重無相關性。現代免疫學揭示［8］：在7～8歲以前扁桃體對機體的免疫防御是必不可少的，幼年期扁桃體肥大是正常現象，很可能是免疫活動的指標，所以對8歲以下的兒童切除扁桃體必須十分慎重，不可一概盲目切除扁桃體。在研究中，較多遇到的是PSG監測的依從性問題，尤其是正常兒童，家長與兒童均不愿配合PSG監測，擬行80例正常兒童對比，能夠配合完成的僅有28例，睡眠時間＞5h且無口鼻氣流、血氧脫落的完整病例10例，成功率僅有12.5%；擬對有頻繁打鼾的80例兒童行PSG監測，能夠配合完成且數據較完整的僅有42例，可能因為兒童夜間睡眠易反復翻身，多動，口鼻氣流和血氧監測容易脫落，導致有效監測時間不足，不能準確診斷。

鑒于OSAHS對兒童生長發育的嚴重影響，早期對其診斷和治療具有重要意義，而兒童對PSG監測依從性較差，難以做出明確診斷及病情評估，盲目進行扁桃體及腺樣體切除則可能導致其免疫功能的下降，就需要一種比較簡便合理的篩查方式確定可疑病例。本研究表明，有頻繁打鼾癥狀且A/N≥0.63的患兒，可認為高度疑似OSAHS，通過PSG明確阻塞及缺氧嚴重程度，必要時行腺樣體和（或）扁桃體切除術；臨床觀察的扁桃體大小不可作為OSAHS診斷及手術切除扁桃體的依據。

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A study on the correlation between children snoring with tonsil and adenoid

Hu Qinglei，Zhou Huan，Yang Yang，et al
（Dept of Otorhinolarngology，The People′s Hospital of Shanghai Putuo District，Shanghai 200060）

ObjectiveTo study the prevalence and risk factors of children aged 4～7 with snoring，and to explore the correlation between children snoring with tonsil and adenoidhypertrophy size.MethodsTo the class as a unit，4 045 students aged 4～7 were cluster sampled and filled out the questionnaire，then randomly selected 10 of them with non snoring or slight snoring，42 of them with frequent snoring，checked their tonsil，shooted nasopharyngeal lateral film and lined polysomnography（PSG）.ResultsReference the positive rate of questionnaire and polysomnography results，the prevalence of children with snoring aged 4～7 years in Putuo District of Shanghai was 3.91%.Among the selected children，the partial correlation coefficients between AHI and age，tonsil size，A/N ratio，BMI respectively were－0.027，0.168，0.373，－0.075.ConclusionAdenoidhypertrophy is the main reason of children snoring，and the questionnaire and X-ray nasopharyngeal lateral film shooting can be used for initial screening of children with snoring suspected cases.

clildren snoring；sleep apnea，obstructive；tonsil；adenoid

R 76

A

1000－1492（2014）04－0530－04

2013－10－28接收

上海市普陀區自主創新基金資助（編號：PTKW08-C04）作者單位：安徽醫科大學上海普陀臨床學院，上海市普陀區人民醫院耳鼻喉科，上海 200060

胡慶磊，男，碩士研究生；白素娟，女，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：baisujuan32＠sohu.com