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梁世華孫亞琴

山東省德州聯合醫院血透科，山東德州 253000

糖尿病腎病（尿毒癥期）合并乳酸酸中毒，高鉀血癥死亡一例

梁世華孫亞琴

山東省德州聯合醫院血透科，山東德州 253000

目的探討糖尿病腎病（尿毒癥期）合并乳酸酸中毒、高鉀血癥行血液透析的必要性和臨床療效。方法急癥血液透析配合藥物對癥治療。結果病人死亡。結論糖尿病腎病（尿毒癥期）病人且合并多種基礎疾病的老年患者一旦合并乳酸酸中毒或高鉀血癥其死亡率是相當高的，所以針對此類病人一定要引起高度重視，在積極處理基礎疾病的基礎上要做到充分透析、對病人進行嚴格的健康宣教，嚴格控制血糖，防止電解質紊亂，防止嚴重透析并發癥的發生，減低病人死亡率。

糖尿病腎病（尿毒癥期）;乳酸酸中毒;高鉀血癥;死亡

1 資料和方法

患者男，68歲，因“惡心、腹痛、肢端及口周麻木，精神萎靡一天”入院。查體：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓150/70 mmHg；雙肺聽診：呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音；心率86次/分，偶發早搏，雙下肢中度水腫。血氣分析（靜脈血）：ph值7.28；鈉132 mmol/L；鉀6.7 mmol/L；Lac6.8 mmol/L;Hco3-14.6 mmol/L。血常規：wbc5.7×109/L;HGB87 g/L;plT127×109/L。心電圖：Q-T間期縮短、T波高尖對稱、P波低近消失。入院診斷：①慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）腎性高血壓腎性貧血。②高鉀血癥。③乳酸酸中毒。④2型糖尿病。⑤冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。⑥陳舊性心梗。

2 結果

病人入院后下病危，即刻行血液透析治療，以盡快糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。病人順利上機，透析血流量200 mL/min?；颊咄肝鲋?3 min時，突然出現四肢抽搐、意識喪失，立即保持其呼吸道通暢，防止舌咬傷等措施，癥狀持續約10 s后自行緩解。即給暫降低血流量至180 mL/min、吸氧、心電監護并加強護理。透析又經過約15 min后病人突然意識喪失，血壓測不到，立即給多巴胺20 mg靜推升壓，又100 mg加入液體靜滴維持血壓。病人呼吸淺表，報病危，簡易呼吸機輔助呼吸；尼可剎米、洛貝林靜推興奮呼吸；10%葡萄糖酸鈣10 mL靜推。5 min后心電監護示室顫，立即回血下機，同時行胸外心臟按壓。腎上腺素1 mg、利多卡因50 mg、可達龍150 mg靜推。心電監護仍示室顫，上述藥物再次靜推并給電除顫2次。心電監護示直線，再次給上述藥物靜推。阿托品1 mg、納洛酮0.4 mg靜推。搶救約40 min左右，病人仍無自主呼吸，停胸外按壓心電監護就示直線。把病人病情與病人家屬交代后，病人家屬表示理解，并要求放棄搶救。停止一切搶救后心電監護示直線，宣布病人死亡。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國的發病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復雜的代謝紊亂，一旦發展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大。

糖尿病乳酸性酸中毒系不同原因引起血乳酸持續增高和PH減低（＜7.35）的異常生化改變所致的臨床綜合征，后果嚴重，死亡率高。

糖尿病并發慢性腎損害的病人，糖化血紅蛋白水平增高，造成組織、器官缺氧，引起乳酸生成增加，腎功能障礙又可影響乳酸代謝、轉化及排泄及易導致乳酸酸中毒，另外酸中毒又可誘發高鉀血癥。

此病人為一糖尿病腎病維持性血液透析的病人。糖尿病病史15年、冠心病病史3年、陳舊性心梗病史1年、透析治療半年。病人入院后考慮到如：葡萄糖、酮體、鈉離子、鉀離子、HCO3-等小分子物質，能順利通過透析膜，并從透析液中快速得到補充或被清除，酸中毒，高血鉀能很快得到糾正，但此病人病情發展迅速，雖然透析的同時積極給與藥物治療但病情還是急劇惡化，最后病人死亡。從中考慮到平素病人因其自身、家庭及經濟原因，平時透析頻率低、透析不充分、病情不穩定、基礎疾病多、高齡，又因其合并乳酸酸中毒（Lac6.8 mmol/L有報道示：當Lac值在4.5～8.9 mmol/L時，病人的死亡率可達74%），高血鉀（血鉀6.7 mmol/L）是導致此次發生病情危重的主要原因。

對于糖尿病腎病還未進入血液透析的病人如果一旦發生乳酸性酸中毒或合并高血鉀，應首先給與藥物治療：如補液擴容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸；補堿5%碳酸氫鈉；胰島素胰島素加入葡萄糖液靜滴，以減少糖類的無氧酵解，利于血乳酸的消除。有條件的醫院可以積極配合血液透析治療，對改善病人病情效果顯著，特別是對高鉀血癥透析治療是最快最佳的治療手段。

4 結語

此病人從入院檢查、診斷及治療流程分析：檢查及時、診斷治療正確，從而提醒有原發糖尿病病人：平時注意糖尿病飲食，按時用藥，控制好血糖，防止如腎功能衰竭等嚴重并發癥發生。即使進入透析狀態也應按時用藥，規律透析，使透析達到充分性，保證生活質量，從而防止嚴重并發癥的發生。

[1]陸再英,鐘南山主編.內科學[M].北京：人民衛生出版社,2009.

[2]吉小靜,黃靜,梁爽.5例高鉀血癥致嚴重心律失常患者行急診血液透析的護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(21).

[3]薛培培.益腎排毒顆粒治療糖尿病腎病氮質血癥期的臨床研究[D].山東中醫藥大學,2013.

R692.5

A

1672-4062（2014）06（a）－0073-01

2014-03-01）

梁世華（1971.11-），女，山東濟南商河縣人，主治醫師，研究方向：血液凈化與糖尿病腎病。