糖尿病并發(fā)婦科惡性腫瘤56例圍手術(shù)期處理

閆業(yè)麗

鄒城市人民醫(yī)院婦科，山東鄒城 273500

糖尿病并發(fā)婦科惡性腫瘤56例圍手術(shù)期處理

閆業(yè)麗

鄒城市人民醫(yī)院婦科，山東鄒城 273500

目的為了探討糖尿病并發(fā)婦科惡性腫瘤的圍手術(shù)期的處理方式及措施。方法2010年1月—2014年6月，通過對56例糖尿病并發(fā)婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)及圍手術(shù)期處理的相關(guān)資料進行回顧分析。結(jié)果53例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后的切口達到甲級愈合標(biāo)準(zhǔn)，3例患者切口延期愈合，無切口感染病例，無1例病人圍手術(shù)期死亡。手術(shù)后共有15例患者產(chǎn)生一過性的尿酮體陽性，通過補液以及補充胰島素后迅速轉(zhuǎn)為陰性；2例卵巢癌患者由于腸切除而出現(xiàn)了低鉀血癥以及酮癥酸中毒，通過采取靜脈補充營養(yǎng)以及補鉀，4～5 d低鉀血癥以及酮癥酸中毒得以改善；1例患者發(fā)生呼吸道感染、2例發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，通過積極抗感染以及對癥治療等措施感染得到控制。結(jié)論婦科惡性腫瘤患者由于其自身的糖尿病問題會使其手術(shù)的風(fēng)險性增加，為保證手術(shù)成功并且使得患者順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵就在于要保持患者自身的血糖濃度的相對穩(wěn)定，醫(yī)護人員要嚴(yán)密監(jiān)護，防止出現(xiàn)各種并發(fā)癥，保證患者圍手術(shù)期的診療安全。

惡性腫瘤；婦科；糖尿病；圍手術(shù)期；并發(fā)癥

糖尿病是老年人常見的伴發(fā)病之一，據(jù)報道，約18.4%的老年人患有糖尿病[1]，婦科醫(yī)師診治中老年婦科腫瘤患者時應(yīng)當(dāng)考慮合并糖尿病的可能性。該院婦科2010年1月—2014年6月收治56例糖尿病合并婦科惡性腫瘤患者，均行根治手術(shù)治療，強化圍手術(shù)期處理，取得良好的效果。現(xiàn)將56例手術(shù)患者圍手術(shù)期的處理，匯報總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該院婦科2010年1月—2014年6月總共接診婦科惡性腫瘤患者245例，其中有合并糖尿病的患者56例，占總?cè)藬?shù)的22.9%，均采取根治性手術(shù)的處理方案。其中患者年齡最小的為45歲，最大的為73歲，平均年齡為（59.1±9.8）歲。其中有2例屬于胰島素依賴型糖尿病，其余54例均為非胰島素依賴型糖尿病患者。56例患者中在入院之前已經(jīng)明確診斷為糖尿病者占37.5%，共21例，該組病患的病程為0.5～10年，其中19例接受藥物治療，飲食治療者僅有2例；其余35例病患占總數(shù)的62.5%并無糖尿病癥狀，在入院后確診為糖尿病[2]，56例婦科腫瘤患者均經(jīng)病理活檢證實，其中23例子宮內(nèi)膜癌、15例宮頸癌、15例卵巢癌、3例外陰癌。56例患者采用全身麻醉或連硬外麻醉下行根治手術(shù)。38例子宮惡性病變患者接受了子宮全切或次全切手術(shù)以及選擇性的盆腔淋巴結(jié)的清掃手術(shù)。15例卵巢癌患者實施了全子宮、雙附件以及闌尾的切除手術(shù)，也對盆腔淋巴結(jié)進行清除，其中3例患者予以部分腸切除，2例患者在手術(shù)中采取順鉑40～60 mg腹腔化療。3例外陰癌患者的手術(shù)為擴大外陰切除以及淋巴結(jié)的清除。

1.2 圍術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處理56例患者擇期手術(shù)，術(shù)前控制血糖，使胰島素應(yīng)控制在空腹低于8.4 mmol/L、餐后2 h應(yīng)低于10 mmol/L，尿糖（-）或（+）時具備手術(shù)治療條件，數(shù)據(jù)符合標(biāo)準(zhǔn)則手術(shù)可以如期實施。①糖尿病患者的飲食治療；②手術(shù)前3 d用短效胰島素代替正使用的長效胰島素或口服的降糖藥物；③檢測尿酮體、血氣以及血鉀值等3種數(shù)據(jù)，及時糾正酸中毒以及電解質(zhì)紊亂；④胰島素的使用要隨著血糖值及時調(diào)整。

1.2.2 術(shù)中及術(shù)后處理①手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)每2 h進行血糖尿糖的測試，并且手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)交替輸入5%的葡萄糖以及1500～3000 mL的生理鹽水，直到手術(shù)過程順利結(jié)束。②在手術(shù)后進行靜滴時同樣應(yīng)當(dāng)保證每2 h進行血糖、尿糖以及酮體3個項目的監(jiān)測，根據(jù)所測量數(shù)值及時調(diào)整胰島素的用量。胰島素的用量應(yīng)該根據(jù)尿糖值調(diào)整，具體尿糖（+）4 U、（++）8 U、（+++）10 U，如果尿酮體呈陽性，在排除糖供給不足的情況下應(yīng)當(dāng)增加胰島素的用量。術(shù)后以葡萄糖100～150 g，同時每5 g的葡萄糖加入1 U的胰島素用來補充能量，另外還應(yīng)當(dāng)在每1000 mL的液體中加入1～1.5 g的氯化鉀來補充術(shù)后鉀元素流失。血糖大于13.39 mmol/L的患者，將50 U的胰島素注入500 mL的生理鹽水中進行勻速地入；血糖小于13.39 mmol/L的患者，恒定速度100 mL/h輸入5%的葡萄糖以及適量的電解質(zhì)。③手術(shù)后在禁食的狀態(tài)下對血糖、尿糖、酮體進行早晚檢測，血糖以8～10 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)保證每天靜脈注射葡萄糖不低于150 g，每日復(fù)查電解質(zhì)，胃腸功能恢復(fù)鼓勵患者盡早進食，進食期間用口服降糖藥或者皮下注射胰島素等方式來代替靜脈胰島素。一旦禁食超過3 d就應(yīng)當(dāng)實施靜脈營養(yǎng)補充能量。該組患者在術(shù)前30 min及手術(shù)后48 h選擇頭孢唑啉鈉預(yù)防感染。

2 結(jié)果

手術(shù)前采取血糖及尿糖控制，其中3例為單純性飲食控制，53例采取了飲食與胰島素相結(jié)合的控制方式。手術(shù)后共有15例患者產(chǎn)生一過性的尿酮體陽性，通過補液以及補充胰島素后迅速轉(zhuǎn)為陰性；2例卵巢癌患者由于腸切除而出現(xiàn)了低鉀血癥以及酮癥酸中毒，通過采取靜脈補充營養(yǎng)以及補鉀，4～5 d低鉀血癥以及酮癥酸中毒得以改善；1例患者發(fā)生呼吸道感染、2例發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，通過積極抗感染以及對癥治療等措施感染得到控制；53例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后的切口達到甲級愈合標(biāo)準(zhǔn)，3例患者

切口延期愈合，無切口感染病例，無1例病人圍手術(shù)期死亡。

3 討論

糖尿病患者的自身機體代謝紊亂，在手術(shù)麻醉的刺激之下導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生變化[3]，使患者胰島素敏感性減弱誘發(fā)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，血糖進一步升高，進而出現(xiàn)尿糖、低鉀血癥，另外使胰島素分泌下降，游離脂肪酸增加，導(dǎo)致酮癥酸中毒，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險[4]，容易引起心、腎的損壞造成昏迷乃至死亡。由此可見，麻醉以及手術(shù)都會對糖尿病患者造成不良的影響，這也就表明了婦科惡性腫瘤合并糖尿病的患者實施根治性手術(shù)使得危險度更高，這就要婦科醫(yī)師進行充分的準(zhǔn)備以及認(rèn)識估計，在必要時刻可以尋求內(nèi)科或者麻醉科的醫(yī)師予以幫助，積極防治并發(fā)癥，尤其是感染。由于感染與糖尿病二者相互影響[5]，糖尿病控制不良，厭氧菌或微需氧菌有條件繁殖，但若糖尿病被控制后，感染機會亦隨之減少。

合并糖尿病的腫瘤患者，只有在保證自己的血糖調(diào)整到理想水平上時才可以安全的度過手術(shù)期。該組患者年紀(jì)相對偏大，均為惡性腫瘤，手術(shù)范圍大并且均為長時間手術(shù)，以上幾點特點表明這些手術(shù)難度要高于普通手術(shù)。關(guān)于如何有效控制血糖，該研究體會如下：①速效胰島素是穩(wěn)定血糖的最理想方法；②術(shù)前空腹血糖要低于8.4 mmol/L；③胰島素用量公式為U=[空腹血糖（mg)-100]×體重（kg）×0.6×10/1000×2；④專門建立為患者進行胰島素的靜脈注射更為合理方便；⑤應(yīng)該對胰島素敏感性進行測試；⑥對于大范圍的手術(shù)，全麻醉的效果更好，不僅可以縮短手術(shù)時間還更加的安全；⑦禁食階段保證葡萄糖的補充，保證熱量的充分?jǐn)z入，還應(yīng)該盡量減少禁食的時間，當(dāng)禁食超過3 d的時候，就應(yīng)當(dāng)采取靜脈補充營養(yǎng)的方式。此外，胰島素可促使細胞外的鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鉀降低，為防止低鉀血癥，促使胃腸功能蠕動，要注意對電解質(zhì)的及時復(fù)查來及時補鉀。綜上所述，糖尿病患者血糖在術(shù)前要控制在安全范圍，否則，手術(shù)的危險性增加[6]。同時，糖尿病患者體內(nèi)胰高血糖素和腎上腺素對于低血糖不能充足的反應(yīng)性分泌，易發(fā)生嚴(yán)重的、持續(xù)時間長的低血糖事件[7]，醫(yī)護人員要嚴(yán)密監(jiān)護，保證患者圍手術(shù)期的診療安全。

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對患者進行飲食控制是治療妊娠期糖尿病的基礎(chǔ)措施。孕婦通過合理飲食對血糖進行控制。運動可有效促進葡萄糖在肌肉及脂肪中的滲透，提高胰島素敏感性，增強細胞糖代謝。同時，運動可有效增強患者心肺功能，降低心腦血管疾病的發(fā)生率。接受飲食和運動治療后，患者的血糖仍為達到控制標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)給予胰島素治療。臨床治療研究顯示，胰島素的應(yīng)用不會影響到胎兒的發(fā)育和健康。妊娠期糖尿病如能得到及時規(guī)范化治療，可有效對血糖水平進行控制，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。在該次研究中，25例妊娠期糖尿病患者接受規(guī)范化治療后，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組、新生兒狀況明顯優(yōu)于對照組，組間比較均存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，加強對妊娠期糖尿病患者實施規(guī)范化治療，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高新生兒的健康狀況，改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-15）

R737.3

A

1672-4062（2014）12（b）－0068-02

閆業(yè)麗（1972-），女，山東鄒城人，主治醫(yī)師，現(xiàn)主要從事婦科疾病診治工作。

2014-09-18）