芻議糖尿病社區健康管理

高松范學娜王本遠

1.即墨市疾病預防控制中心，山東即墨 266200；2.即墨市藍村中心衛生院，山東即墨 266200；3.即墨市人民醫院，山東即墨 266200

芻議糖尿病社區健康管理

高松1范學娜2王本遠3

1.即墨市疾病預防控制中心，山東即墨 266200；2.即墨市藍村中心衛生院，山東即墨 266200；3.即墨市人民醫院，山東即墨 266200

該文以社區糖尿病健康管理現狀為切入點,通過查閱資料及訪談對社區糖尿病管理工作進行描述性分析。總結社區健康管理工作的成績和不足,提出完善建議,以促進社區糖尿病健康管理工作。

糖尿病;社區;健康管理;對策

2009年新改革方案提出促進基本公共衛生服務均等化的目標,要求為糖尿病人群建立健康檔案、提供預防與治療指導服務。為更好地為社區居民提供糖尿病健康管理服務,該文以龍泉街道糖尿病健康管理工作為例進行分析，提出幾點建議。

龍泉街道下轄61個村,衛生院公共衛生科有專職人員4名，組建4個糖尿病健康管理責任團隊,每個團隊中包含14～16名社區醫生及1名公共衛生管理員。截至2014年6月,已為2000余名2型糖尿病患者建立電子健康檔案。團隊具體分工如下:①院長:統籌糖尿病健康管理工作。②公共衛生科:科長:協調聯絡上下級單位和相關人員;公共衛生管理員：負責患者信息維護及開展健康教育等工作。③社區責任醫生:負責普通居民和糖尿病患者的日常門診,建立糖尿病患者檔案,開展健康教育等干預措施,對患者隨訪記錄信息。

社區責任醫生的考核主要由公共衛生科負責。重點是糖尿病患者規范管理情況,包括電子健康檔案的建立與動態管理、定期開展隨訪工作及以血糖控制效果調查。

1 健康管理步驟

以《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》等為參考,規范服務流程,提高管理及服務效果。

1.1 發現途徑

患者發現途徑主要有4種:日常門診，體檢，家庭隨訪及開展健康教育活動。

1.2 建立檔案

社區責任醫生為已確診的2型糖尿病患者建立電子健康檔案,開展日常門診、電話或上門隨訪后,及時將患者最近健康信息錄入檔案。

1.3 記錄日志

社區醫生須將糖尿病患者的血壓值、血糖值、癥狀以及藥物治療等情況記錄在工作日志中，了解其病情發展、管理措施是否到位等,以提高管理效果。

1.4 健康干預

社區醫生每季度開展一次隨訪,了解患者血糖及并發癥控制情況、用藥情況、生活方式及全身情況，進行綜合評估并進行健康指導。血糖控制差建議及時到上級醫院就診。

2 成績

2.1 糖尿病管理效果良好

通過責任團隊對患者進行網格化管理,利用日常門診、健康體檢、家庭隨訪等各種形式發現及收集糖尿病患者信息,為其建立電子健康檔案,糖尿病患者建檔率、規范管理率、血糖控制率均達到公共衛生管理指標。對20名糖尿病患者進行滿意度問卷調查，患者對隨訪指導服務總體情況表示滿意。

2.2 營造良好健康支持環境

對社區醫生開展糖尿病防治技術培訓，在轄區開展健康教育講座、組織青年醫衛人員開展宣傳咨詢活動;向居民免費贈送限鹽罐、控油壺等,在各村設立健康教育宣傳欄,定期更新健康信息,營造濃厚的健康促進氛圍。居民健康意識逐漸提高。

3 工作中存在的不足之處

3.1 衛生資源配置不均

目前共有糖尿病管理人員4人、社區責任醫生61人負責糖尿病健康管理,還要承擔社區居民的基本醫療服務、老年人的健康管理、高血壓及重性精神病管理等其他工作。衛生院只能開展血常規、尿常規、B超等基本的檢驗與檢查,不利于通過各項生理指標全面深入了解患者健康狀況。

3.2 管理基礎薄弱

健康管理在我國還處于理念普及階段,各地存在經濟、社會、文化等多方面差異,衛生資源配置、工作基礎各不相同,缺乏可復制的模板。社區規范糖尿病管理時間不長,患者健康意識淡薄、文化水平低、不良生活習慣多。

3.3 社區健康管理人員服務能力較弱

目前,社區醫務人員絕大多數都是中專以下學歷。學歷層次低[1]、知識結構不合理[2]培訓機會少[3]造成醫務人員在糖尿病健康管理工作中意識薄弱,對糖尿病患者健康風險評估與健康干預缺乏科學知識與方法的指導。

4 對策建議

4.1 加強政策支持

國家應完善健康管理政策，增加在糖尿病等慢性病健康管理上的投入,保障患者健康檢查、健康教育等工作順利開展,提升社區服務能力。

4.2 提高管理能力

社區公共衛生管理員及社區醫生要樹立健康管理理念，加強糖尿病防治知識學習,以更好地開展工作。

4.3 提高檔案利用率

居民電子健康檔案幾乎涵蓋患者所有健康信息,為開展健康管理工作提供了信息平臺,通過居民檔案分析,可以評估居民健康狀況、預測疾病風險并進行干預。社區醫生可通過電子檔案進行糖尿病患者日常管理，安排隨訪時間和方式,進行個性化隨訪，并進行信息儲存、疾病及危險因素分析、制定和調整干預措施等。

4.4 健全評估工具及干預方式

糖尿病發生發展受飲食、運動、心理、生活方式等多重因素的影響。糖尿病健康管理需要引進科學合理的評估工具，科學評價患者健康狀況,才能做好糖尿病管理工作。

糖尿病健康管理研究要持之以恒的推進，結合社區健康管理實際，進一步深入研究，完善監督與考核，推進糖尿病社區健康管理工作不斷進步。

[1]文強,嚴非,丁國偉，等.三城市社區衛生服務機構醫療服務提供效率評價[J].中華醫院管理雜志,2004,20(3):145-149.

[2]馮青.馬鞍山市社區衛生服務現狀及發展思考[J].中國全科醫學,2005,8 (21):1817-1819.

[3]文強,嚴非,丁國偉，等.三城市社區全科醫學培訓現狀與需求分析[J].中華醫院管理雜志,2005,21(3):183-186.

R587.1

A

1672-4062（2014）12（b）－0141-01

2014-09-27）

高松（1980－），男，山東即墨人，本科，初級，主要從事疾病預防控制工作。