美國加州大學洛杉磯分校醫學教學模式的啟示

盛 瑞, 龔 政， 耿明華

(蘇州大學 a.醫學部藥學院; b.實驗室與設備管理處,江蘇 蘇州 215123)

0 引 言

為了提高教學質量，深化教學改革，2013年8～10月，蘇州大學醫學部組織優秀青年骨干教師赴美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)參加PBL醫學教育培訓。問題式學習(Problem Based Learning, PBL)是一種以學生為中心的教學方法，在該教學過程中，學生通過解決問題的方式學習，學生不僅學習專業知識，更學習思維方法。PBL可以幫助學生學習靈活的知識體系，提高解決問題的能力，培養自主學習，鍛煉合作技能，加強培養實踐能力，并增加學習的主觀能動性[1-3]。通過2個月的學習，不僅讓我們學習了PBL教學模式在醫學教育的應用，也令我們對醫學教育改革的迫切性有了深刻的領悟。

1 UCLA戴維斯醫學院教學概況和美國醫師執照考試

美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)的戴維斯醫學院(Davis School of Medicine)每年招收170名左右的醫學生，考生必須先完成4年本科學習并獲得一定的實習經驗，錄取率僅3%～5%，學生每年的學費為5～6萬美元，學制4年，畢業后可獲得醫學博士學位(MD)。

但要成為在美國從事臨床工作的醫師，醫學生必須通過美國醫師執照考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，考試共分為3個步驟[4-7]：

(1) (Step1)評估學生將基礎醫學重要概念應用于實踐的能力，涵蓋了病理學、藥理學、生理學、微生物學、生物化學、解剖學、行為學和跨學科的營養、遺傳學和衰老學。醫學生通常在第二學年結束基礎醫學課程時參加該考試，考試共8 h，322個多項選擇題，分成7塊，每塊46個問題(在1 h內完成)。

(2) (Step2)劃分為2個獨立的考試：Step2 CK(Clinical Knowledge)和Step2 CS(Clinical Skill)，醫學生在第四學年參加該考試。Step2 CK旨在評估醫學生臨床知識，涵蓋科目是臨床醫學：內科、外科、兒科、精神病學和婦產科。考試9 h，分為8個模塊，每塊44個多項選擇題。Step 2 CS旨在通過模擬病人的交流評估醫學生臨床技能。每個考生面對12標準化病人(SPs)，用15 min完成病史和臨床檢查，10 min書寫病歷描述發現、初步鑒別診斷和檢查，Step2 CS只在美國5個城市：費城、芝加哥、亞特蘭大、休斯頓、洛杉磯開展考試。

(3) (Step3)旨在評估醫學生應用生物醫學和臨床醫學知識的實踐能力。醫學畢業生通常在住院醫師第一年的年底參加這個考試(從2014年開始，Step 3也將分為兩個獨立考試)。考試分為2天，每天的測試在8 h內完成：第一天測試包括336個多項選擇題，分為7塊，每塊48題(60 min完成)。第2天測試3 h完成144多項選擇題項，分為4塊，每塊36題(45 min完成)，另外還有12個臨床模擬病例，考生在模擬軟件中進行藥物治療和/或檢查，每個病例10～20 min。

另外，醫學生在從醫學院畢業后(完成Step2CS和Step2CK)后，將進入全美實習醫生培養系統(National Resident Matching Program，NRMP)遴選，經面試match后方能成功進入醫院成為住院實習醫師。在住院醫師3年培訓結束后，他們還要再進行3～5年的亞專科訓練，如普通內科醫生3年，普外科醫生需培訓5年，若從事專科醫生工作，如心血管內科、心血管外科等，則還需另加3～5年。

以上各階段考核和NRMP 的match都會產生一定的淘汰率。據報道：2012年6月從UCLA 戴維斯醫學院共畢業了107名醫學生，48.6%進入初級保健醫學實習項目(這是近10年最高的比例)，9.4%進入附屬專業實習[8]。總之，嚴格的入學條件、高昂的學費、漫長的培養之路和殘酷的淘汰制[9]決定了UCLA的醫學教育是真正的精英式教育，其課程設置和教學模式具有重要的參考價值。

1.1 以器官系統為基礎的課程設置

UCLA醫學教育采用以器官系統為中心的模塊式教學，系統地整合了基礎、臨床和社會科學的內容[10-11]。基礎醫學學習 (前2年)共分為9個模塊(block)：包括基礎醫學，心血管、腎和呼吸醫學，胃腸、內分泌、生殖醫學，醫學神經科學各2個模塊，肌肉骨骼醫學1個模塊。各基礎學科如生理學、病理學、藥理學、解剖學、組織胚胎學、免疫學和遺傳學等傳統學科貫穿其中，且將部分臨床醫學內容滲透在基礎醫學模塊教育中。這種課程設置的優勢在于：重視知識的系統性，減少重復教學；便于開展PBL的教學模式；有目的地將臨床內容滲透到基礎醫學教學中，基礎和臨床教師共同參與每個模塊的教學，大大提高了學生的學習興趣；在臨床教學階段中(后2年)，也更多地聯系基礎醫學知識，使基礎醫學與臨床醫學在教學上相輔相成、有效地消除了傳統教學中基礎醫學和臨床醫學脫節的弊病。

1.2 以PBL為核心的教學體系

在每一block(約2個月，8周)的教學中，每1周亦有特定的“主題”，核心是PBL課程，從病例設置、問題討論、課程設置到文獻研讀都經過精心設置，每周一提出一個臨床病例，在小組討論中獲取學習問題，以問題為中心，在周1～周5的講座中學習與病例和問題相關的基礎醫學知識，并輔以每周3個下午的實驗課或其他小組討論，學生在1周內自主學習，探索和整合相關生物學、臨床學及社會學資料，星期五繼續病例進展并總結學習問題(見表1)。

表1 UCLA教學周計劃

1.2.1小組PBL課程

UCLA的PBL課是基礎醫學教育的核心課程，以小組討論為主，學生8人為一組，分別由專門訓練的教師指導，病例全部由UCLA附屬醫院的真實病例改編而成。具體過程如下：周1上午，指導教師以情景的模式提出病例，一個病例常常分為幾幕，學生在輕松自如的環境中(學生隨意吃著飲料和食物，如同大家庭中的隨意聊天，圖1)，根據每一幕設置的病情總結“數據(data)”，提出 “假設(hypothesis)”和“處置方案(action plan)”，指導教師并不過多講解或干預討論，在其中主要起到引導、鼓勵學生多向思維的作用，經過分幕病情討論(約兩個小時)后，病情逐漸明朗，學生也產生了有關該病例的病理、診斷、治療、流行病學、醫保甚至倫理學等多方面的 “學習問題(learning issue)”，指導老師匯總并分配給學生(表2，表3)；課后，學生分組討論，在周1～周5參加講座、實驗課、查閱資料、研讀文獻，從而逐漸對病例和問題產生了答案，于周5前總結并提交指導教師批閱。周5上午又進入PBL討論課程，該病例的病情經過治療得以控制或進一步發展，經過學生發言、分幕討論，最后由學生或指導教師對病例和本周學習內容進行圖表示總結[12-13]。

圖1 醫學PBL課堂典型場景

表3 學習問題的類型

PBL教學模式是經過精心設計和長期實踐的產物，在UCLA醫學教育中取得了較好的應用，教學效果非常好，其主要的優勢在于：首先，在PBL課程中，學生積極討論、自主診斷、自主學習，使他們體驗到從醫的樂趣，體會到解除疑難雜癥的驚喜。這種教學模式特別適用于基礎醫學教育：眾所周知，基礎醫學教學內容枯燥乏味，學生大多以死記硬背的方式來學習知識，而當他們走上臨床需要相應的基礎醫學知識時，又由于時間較久已將強記的知識有所遺忘。而PBL教學模式的應用，無疑使學生在醫學教育之初就把基礎醫學與臨床醫學聯系起來，認識到這些基礎醫學知識在臨床應用的價值；而且，這些病例所留下的栩栩如生的印象，將給醫學生留下深刻的記憶。其次，PBL課程與理論課(講座)有機結合在一起，促使學生以解決問題為核心，自主學習、分析問題、解決問題：在每周的學習中，學生首先在病例中認識并提出問題，然后在理論課中有意識地尋找問題的答案；從而徹底消除了學生被動學習的弊病，有效地挖掘了他們的內在潛能，激發其對知識的求知欲和探索欲，提高學習的主觀能動性。

1.2.2理論課教學(lecture)

UCLA每個模塊的理論課教學每周有不同的主題，由不同系科的教授負責，這些教授通常有較強的科研背景，在教學過程中，重點介紹基礎知識，但并不拘泥于課本內容，還會介紹學科的最新進展，甚至附上科研文獻的數據。課堂上師生互動頻繁：學生在聽課過程如有疑問，可以隨時打斷教師的授課，進行提問，教師立即回答以解惑；有時教師也會設置一些小游戲邀請學生到講臺上參與，以促進學生對授課內容的理解。教室內能夠隨意上網和使用電腦，基本上所有學生都在使用電腦認真聽講和記錄筆記，根本看不到學生不聽講或玩游戲的現象。每次課還有2或3位督導，他們也隨時參與教師和學生的互動，為學生解惑。每次課的授課PPT和教學錄相都即時上傳到網絡，便于學生預習和復習。

1.2.3實驗室教學(lab)

醫學是注重實踐性的科學，實驗室教學是UCLA醫學教學的重要形式，實驗課內容與理論課 (lecture)相輔相成。

醫學生的解剖學、組織胚胎學、病理學教學由病理學和實驗室醫學系負責，該系也負責細胞生物學、遺傳學、微生物學和免疫學的實驗教學，負責3年級和4年級醫學生的選修課外科病理學、尸檢病理學和實驗室醫學等。

解剖學實驗課在大體解剖學實驗室開展，該實驗室內有30個解剖臺，可用于防腐和非防腐處理的尸體解剖，實驗室環境一流，有高熱器械清潔設備、外科照明系統和一流的視聽設備，每個尸體臺邊有獨立監視器和相機，能夠在高分辨率等離子屏幕向整個實驗室播放。實驗室的活動也可以現場直播或錄相，方便播放到其他教室、醫院、甚至其他校園。解剖實驗室在block 1、2、3、4、7、9開展大體解剖學的實驗課，主要內容是尸體解剖，該系部還在夏季提供140學時的解剖課程給即將進入第二學年的學生。另外，為方便醫學生在Step I 考試準備和復習相關內容，解剖實驗室開放。第三學年，解剖學實驗室負責開展婦產科和外科手術實驗。第四學年，解剖實驗室負責選修課程如應用解剖學和急征護理學。

胚胎學(block 1, 2, 3, 4)實驗課，組織學(block 1, 2, 3, 4)和病理學(block 6, 7)實驗課以小組學習的方式開展，組織病理學實驗室內有8個大實驗臺，實驗采用了先進的電腦讀片系統軟件(Aperio軟件)，所有學生在電腦上可實時讀片(虛擬切片)，而不必在顯微鏡下操作，并可立即局部放大到單細胞。實驗課的形式是由教師講解并提問，學生分組讀片并討論，一些小測驗也在實驗室進行。

1.2.4行醫學(doctoring)

“行醫學”是UCLA醫學教育前兩年開展的課程，該課程旨在教授學生在臨床治療過程中掌握必要的醫患溝通技能，學習醫療保健、疾病預防和醫學倫理問題，提高臨床解決問題的技巧，鍛煉醫療診療中必要的人際和團隊合作技能。在基礎醫學教學中，UCLA每周開展一次“行醫學”小組討論，并雇用“標準化病人”以滿足學生的學習需要，標準化病人(Standardized Patients，SP)是經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人，作為醫學生臨床訓練或考核(有USMLE中廣泛應用)時使用[14-15]。UCLA的行醫學教學不僅訓練了學生的臨床實踐能力，考核學習效果；更重要的在教學過程中，重視教育醫學生與病患交流問診的能力，培養學生關心理解病人的理念。

1.2.5網絡教學系統

UCLA的網絡教學系統完善，學生在上課前，課程中和課程后可以隨時下載教師授課的PPT，教師授課的錄像即時上網，在PBL討論中，網絡的應用更加使學生迅速學習病例中出現的醫學概念，觀看醫學錄相等，學生的大多數作業及小測驗也在網絡上完成。高度發達的網絡系統成為學生行之有效的學習工具。

1.2.6考評辦法

UCLA每個模塊的考評包括：綜合期末考試，臨床技能實踐期末考試、中期小測驗、臨床實習、行醫學、PBL小組討論和實驗室、會議和研討會。期末考試包括模塊中所涉及的所有教學內容，包括實驗，每個模塊的及格分由負責人設定，一般為65%～70%。此外，每周有“形成性評價”(即測驗)，但不納入學生的最終成績，其主要目的是讓學生評價學習進展、并使教師極早發現需要個別輔導的學生。學生的行醫學和PBL小組的考評包括：考勤，PBL中獲取病例關鍵數據、提出假設和行動方案的能力，以及獲取和歸納總結知識點的能力，小組協作能力，對病人問診和體檢的能力，教師對以上內容進行定性評估。

2 UCLA醫學課程體系和教學模式對我校醫學教育的啟示

目前中國的大部分醫學院校醫學課程體系嚴謹地分為基礎醫學和臨床醫學階段，各階段的內容與學科都有一定的順序，學生按順序學習各學科知識，通過輪轉實習完成醫學教育。教學模式大多仍以學科為基礎、以教師為中心，通過教師課堂講授的方式向學生傳授科學知識；學生則通過聽課和閱讀教材及其他相關材料加以掌握。對比UCLA的醫學課程體系和教學模式，這種教學體系培養的醫學生以被動學習為主，基礎醫學教育與臨床醫學教育脫節嚴重，學生學習動力不足，自主學習和創新能力沒有得到充分的訓練，不符合現代醫學發展的需求，因此迫切需要進行課程體系和教學方法的改革[10,16]。結合UCLA的教學模式和我校的實際情況，我們提出以下幾點醫學教育的改革方向。

2.1 優化課程設置

對傳統課程設置進行改革，以學生為中心；以問題為中心；以器官系統為基礎，建立基礎醫學和臨床醫學整合的課程體系和PBL教學模式，培養學生的創造性思維和臨床思維能力。

2.2 開展PBL教學

針對本校的教學資源和學生實際，開展PBL教學模式面臨著許多挑戰。①首要解決的問題是，如何設計病例？編寫病例必須借助臨床醫生的力量，合力設計出精彩的病例：病例的內容既要真實可信，又要典型而富有變化，病情的發展具有延續性和多變性，在討論時一幕幕發生變化，引人深思，具有多種可能性，從而激發學生創造思維和探索精神。②PBL病例和問題必須與理論課內容有機結合起來，病例中涉及很多新概念新理論，學生初次接觸雖然興趣盎然，但深入之后不免覺得學習內容多而繁雜，無從下手，因此病例和問題一定要具有形散而神不散的特質，使學生在病例和問題的學習過程中能夠把握重點，掌握本周學習的要點所在，從而真正能夠消化理解知識點。③PBL教學的指導老師雖然并不過多參與學生的討論，但卻是討論的核心人物，或引導者。他必須能夠在學生討論冷場、思路枯竭時，引導學生產生新的思路；能夠在學生思維過度發散時聚攏要點，使討論過程收放自如；能夠在學生總結時作出適當的點評，指出這次討論課的不足之處，并對學生的各種疑問提供必要的解答或指導，這都需要專門的培訓、長期的教學經驗和深厚的專業知識[1-3]。

2.3 開展行醫學教學

當今中國社會醫患糾紛日益嚴重，從基礎醫學教育即開展行醫學的訓練具有重要意義。因此，在基礎醫學教育中有必要引入行醫學教學模式，建立學生對標準化病人問診、病歷、治療方案評估等多層次教學模式。在學習醫學知識、培養臨床技能的同時，加強培養學生與病人的交流溝通能力[14-15]。

3 結 語

蘇州大學作為全國第一批卓越醫生教育培養計劃項目試點高校，正在探討對五年制和七年制臨床醫學生的教學體系、教學內容、教學方法、成績評定等進行改革，這為我們的教學改革設想提供了很好的契機[16]。我們相信，中國的醫學教育在吸取了國外的經驗后，一定能夠摸索出一套符合本國國情的先進醫學教育模式和教學體系，愿若干年后我們培養的卓越醫學生能夠在國際醫學舞臺上獨擋一面、為國爭光。

[1] 高勝利, 趙方方.PBL教學模式與高素質創新人才的培養[J]. 實驗室研究與探索，2007，26(5)：83-86.

Gao S L, Zhao F F. The teaching modes of PBL and the cultivation of high-quality talents with innovation[J]. Research and Exploration in Laboratory,2007, 26(5):83-86.

[2] 孫 敏, 張亞麗, 高麗君, 等.PBL教學法在血液學及血液學檢驗實驗教學中的應用[J].實驗室研究與探索，2009,28(11):162-164.

Sun M, Zhang Y L, Gao L J,etal. Application of PBL teaching model in hematologic examination experimental teaching[J]. Research and Exploration in Laboratory,2009,28(11):162-164.

[3] 徐 敏, 馮修猛, 王俊林.影像實踐教學中案例式PBL教學法應用的探討[J].實驗室研究與探索，2010,29(7):291-293.

Xu M, Feng X M, Wang J L. Study on application of Case-Based PBL teaching method in imaging practical teaching[J]. Research and Exploration in laboratory, 2010,29(7):291-293.

[4] Wikipedia, the free encyclopedia. United States Medical Licensing Examination[EB/OL].http://en.wikipedia.org/wiki/United_States_Medical_Licensing_Examination, 2013-11-16.

[5] 汪勤儉，賀 加.中美醫師資格考試的比較及啟示[J].醫學與哲學，2005，26(1):57-58.

Wang Q J, He J. Comparative Study of Physician Qualification Examinations in China and America[J]. Medicine and Philosophy, 2005, 26(1): 57-58.

[6] 辛 崗，蘇 蕓，楊棉華，等.從美國醫師執照考試看我國醫學教學改革[J].中國高等醫學教育，2009(5)：25-26.

Xin G, Su Y, Yang J H,etal. Viewing medical education reform in China from United States Medical Licensing Examination(USMLE) [J]. China Higher Medical Education, 2009(5): 25-26.

[7] 陳 梁.美國醫師執照考試及對中國醫學教育和執業醫師考試的啟示[J].中國高等醫學教育，2012(9)：18-19.

Cheng L. USMLE (United States Medical Licensing Examination) and its illumination to Chinese medical schools and examinations[J]. China Higher Medical Education, 2012(9):18-19.

[8] Highest percentage of UC Davis School of Medicine graduates in a decade pursue primary-care residencies [EB/OL]. http://www.ucdmc.ucdavis.edu/publish/news/newsroom/7615, 2013-3-18.

[9] 黃子杰，吳胤歆.國外醫學教育模式比較與我國醫學教育學制改革[J].西北醫學教育， 2007，15(4)：573-575.

Huang Z J, Wu Y X.Medical educational model in foreign countries and schooling system reform of medical education in China[J]. Northwest Medical Education, 2007, 15(4):573-575.

[10] 張岫美.美國UCLA臨床醫學教育對我國藥理學教學的啟示[J].中國藥理通訊，2012,29(4):13-16.

Zhang Y M. The inspiration of UCLA clinical medicine education in USA to pharmacology teaching in China[J]. Chinese Pharmacologist, 2012, 29(4):13-16.

[11] 商思霞，孫惠強，鄧艷南，等.加州大學洛杉磯分校牙學院綜合素質相關前沿課程啟示[J].上海口腔醫學，2011，20(1)：109-112.

Sang S X, Sun H Q, Deng Y N,etal. The inspiration of comprehensive quality related cutting -edge curriculum of the University of California, Los Angeles School of Dentistry[J]. Shanghai Journal of Stomatology, 2011,20(1):109-112.

[12] Schmidt H G, Rotgans J I, Yew E H J. The process of problem-based learning: What works? And why? [J] Medical Education, 2011, 45(8): 792-806.

[13] Srinivasan M，夏穎，顧鳴敏.PBL教學法與CBL教學法的比較——基于兩種教學法的轉換在臨床課程學習上的效果分析[J].復旦教育論壇，2009，7(5)：88-91.

Srinivasan M, Xia Y, Gu M M. Comparing Problem-Based Learning with Case-Based Learning: Effects of a Major Curricular Shift at Two Institutions[J]. Fudan Education Forum, 2009,7(5): 88-91.

[14] 吳麗萍，張建軍.標準化病人在醫學生臨床技能訓練中的應用[J].西北醫學教育，2005，13(4)：441-442.

Wu L P, Zhang J J. Application of standardized patient in the training of clinical skills of medical students[J]. Northwest Medical Education, 2005, 13(4): 441-442.

[15] 吳麗萍,吳 凡,陳曉勤,等.從教師視角再審視標準化病人的教學作用[J].中國高等醫學教育，2013(4)：9-10.

Wu L P, Wu F, Chen X Q, Shi CJ, Xu JZ. Re-examination of teaching role of standardized patients from teachers’ perspective[J]. China Higher Medical Education, 2013(4):9-10.

[16] 黃 瑞，陳永珍.卓越醫師人才培養途徑探討[J].基礎醫學教育，2013，15(6)：650-651.

Huang R, Chen Y Z. Approaches of outstanding physicians talent cultivation. talents [J]. Basic Medical Education,2013,15(6):650-651.