早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防重癥胰腺炎腸梗阻的效果觀察

張俊華，郭佳華

（貴州省六盤(pán)水市水礦總醫(yī)院普外科 553000）

重癥急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥，病情復(fù)雜而兇險(xiǎn)，病死率達(dá)20%～40%［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，麻痹性腸梗阻在SAP患者中發(fā)病率為75%～85%，病死者有90%合并腸梗阻?？梢?jiàn)，采取有效措施盡快恢復(fù)胃腸功能，預(yù)防重癥胰腺炎腸梗阻對(duì)降低病死率至關(guān)重要。2010年1月至2012年6月，本院對(duì)重癥胰腺炎患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年6月本院收治的90例重癥胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)腹部平片或腹部CT確認(rèn)；（2）在發(fā)病后2～24h入院；（3）排除既往無(wú)腹部手術(shù)史、胃腸道疾病史及便秘史；（4）排除肝腎功能不全、肝炎、糖尿病、腫瘤、貧血等疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組45例，男26例，女19例；年齡30～72歲，平均（56.8±12.3）歲；其中，暴飲暴食15例，膽道疾病20例，其他10例。對(duì)照組45例，男27例，女18例；年齡30～72歲，平均（57.1±14.0）歲；其中，暴飲暴食14例，膽道疾病22例，其他9例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、發(fā)病誘因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院確診后均給予禁食、常規(guī)胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，待病情穩(wěn)定后再給予進(jìn)食。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，72h內(nèi)將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管連同胃管自一側(cè)鼻孔插入胃腔，術(shù)中調(diào)整鼻腸營(yíng)養(yǎng)管至距胃空腸吻合口約40cm處，胃管留在過(guò)食管空腸吻合口20cm處，證實(shí)營(yíng)養(yǎng)管位于空腸內(nèi)，固定外端防止脫落。第1天輸注500mL溫生理鹽水，第2天滴入“能全力”（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)），控制滴速自45mL／h逐漸增加，至3～5d時(shí)完全過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 觀察并記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間，行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ），檢測(cè)兩組患者入院時(shí)和第7天的清蛋白、血淀粉酶和C反應(yīng)蛋白水平變化。并記錄兩組患者麻痹性腸梗阻發(fā)生率和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)比較（±s）

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)比較（±s）

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）首次肛門(mén)排氣時(shí)間（h）排便時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組45 83.7±14.7 87.7±13.8 92.7±18.8 21.2±2.4對(duì)照組 45 115.9±26.8 117.9±18.5 122.6±21.2 27.7±3.2

2.2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 觀察組APACHEⅡ評(píng)分為（4.2±0.2）分，對(duì)照組為（5.6±0.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者生化指標(biāo)變化比較 兩組患者清蛋白、血淀粉酶和C反應(yīng)蛋白均明顯改善（P＜0.05）；觀察組清蛋白和C反應(yīng)蛋白改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組血淀粉酶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組腸梗阻發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)腸梗阻3例，腸梗阻發(fā)生率為6.67%（3／45）；對(duì)照組12例，發(fā)生率為26.67%（12／45）。兩組腸梗阻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者生化指標(biāo)變化比較（±s）

表2 兩組患者生化指標(biāo)變化比較（±s）

時(shí)間點(diǎn) 清蛋白（g／L） 血淀粉酶（U／L） CRP（mg／L）觀察組入院時(shí) 30.1±5.1 1 408.2±236.8 5.72±1.54第7天 35.2±3.2 153.2±45.9 3.12±0.94對(duì)照組入院時(shí) 30.9±5.2 1402.4±226.6 5.65±1.48第7天33.3±3.2 165.6±86.1 4.52±1.16

3 討 論

重癥胰腺炎腸梗阻病理生理過(guò)程十分復(fù)雜，其機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要原因?yàn)椋?－5］：（1）胰腺發(fā)生重癥感染，引起腹膜后的組織廣泛炎癥水腫，導(dǎo)致支配胃腸蠕動(dòng)的腹腔神經(jīng)叢受炎性浸潤(rùn)而產(chǎn)生反射障礙，從而出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；（2）發(fā)病早期，胰腺組織受損壞死和出血導(dǎo)致大量的胰酶釋出，產(chǎn)生含有大量細(xì)胞因子的炎性液體滲出，導(dǎo)致消化道組織廣泛水腫，胃腸功能受到抑制而減弱，大量消化液在腸腔內(nèi)積聚，致使腸腔擴(kuò)張，最終發(fā)生麻痹性腸梗阻。如果麻痹性腸梗阻和炎癥得不到及時(shí)緩解，腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，腸黏膜通透性增加，腸上皮屏障功能失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起全身炎性反應(yīng)，最終引起多器官功能障礙綜合征，直至死亡［6］。通過(guò)總結(jié)重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)，作者體會(huì)到如何有效預(yù)防麻痹性腸梗阻的發(fā)生，控制胰腺的炎癥是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。

重癥胰腺炎患者身體虛弱，胃腸蠕動(dòng)減慢，加之長(zhǎng)時(shí)間禁食，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂，加重腸黏膜萎縮、腸道黏膜屏障功能損傷、菌群失調(diào)，增加腸道細(xì)菌移位和感染的發(fā)生率［7］，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維護(hù)腸黏膜屏障，減少感染，且價(jià)格低廉，符合生理，作為首選的營(yíng)養(yǎng)方式目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。宋康頡等［8］報(bào)道，重癥急性胰腺炎患者早期通過(guò)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，所有患者均能很好的耐受，是安全有效的。伏文勝等［9］也得出相同結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），這與李進(jìn)展等［10］的報(bào)道一致；另外，觀察組APACHEⅡ評(píng)分、清蛋白和C反應(yīng)蛋白改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），腸梗阻發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效促進(jìn)重癥胰腺炎患者的胃腸功能恢復(fù)，消除炎癥，減少腸梗阻，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 何佩華.重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（1）：33-37.

［2］ 王先君，黃孝倫，薛華.經(jīng)鼻胃管注入泛影葡胺治療急性胰腺炎致麻痹性腸梗阻病人的效果觀察［J］.全科護(hù)理，2012，10（1）：9-10.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

［4］ 朱磊，劉會(huì)彬，郭大偉，等.復(fù)方大承氣湯治療重癥急性胰腺炎所致麻痹性腸梗阻86例［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（8）：634-637.

［5］ 虞文魁，李維勤.重癥急性胰腺炎合并腸梗阻的治療［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（9）：51-53.

［6］ 江厚象，芮景，朱家勝，等.腹部術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點(diǎn)與分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（4）：365-366.

［7］ Delhaye M，Matos C，Arvanitakis M，et al.Pancreatic ductal system obstruction and acute recurrent pancreatitis［J］.World J Gastroenterol，2008，14（7）：1027-1033.

［8］ 宋康頡，建寶，孫曉明，等.早期胃腸康復(fù)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20（4）：281-292.

［9］ 伏文勝，崔玉靜.不同時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎患者的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（3）：536-538.

［10］李進(jìn)展，張會(huì)迎，吳俊偉，等.早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎預(yù)后的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：1597-1598.