重慶市醫療糾紛非訴訟處理機制的問卷調查分析與思考

張兆輝，蒲 川

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016）

近年來，醫療糾紛的種類及數量明顯增多，暴力沖突等惡性事件時有發生。各級政府和衛生行政部門采取各種措施加以防范與處理，但隨著社會變革和人們維權意識的提高，醫患糾紛的數量、規模、頻率居高不下。為此，我國很多地市相繼成立了一些醫療糾紛專業調解機構，人民調解、仲裁機構和社會組織也積極加入到醫療糾紛調解實踐中來，人民法院十分重視訴前調解在解決醫療糾紛訴訟案中的重要作用，一個多元化的醫療糾紛大調解格局正在形成［1］。為初步了解我市醫療非訴訟處理機制的基本情況與進一步完善重慶市醫療糾紛第三方處置機制，作者對重慶市部分醫務人員和患者及家屬進行問卷調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本調查分層隨機抽樣選取了重慶醫科大學附屬第二醫院（三甲綜合性醫院）、重慶市腫瘤醫院（三甲?？漆t院）、重慶市中醫骨科醫院（二甲專科醫院）、解放碑社區衛生服務中心、南紀門社區衛生服務中心這5家醫療機構的醫務人員、患者及家屬作為研究樣本。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 醫務人員調查問卷主要圍繞以下6個方面的問題進行設計：（1）對醫療糾紛非訴訟處理現狀的感知度；（2）對醫療糾紛第三方處理機制的認可程度；（3）對醫療糾紛第三方處理機制最為關心的內容；（4）對購買醫療責任保險的看法；（5）對于醫療責任保險最為關心的內容；（6）對于實施醫療責任保險的看法。患者及家屬調查問卷主要圍繞以下3個方面的問題進行設計：（1）對醫療糾紛非訴訟處理現狀的感知度；（2）對醫療糾紛第三方處理機制的認可程度；（3）對醫療糾紛第三方處理機制最為關心的內容。

1.2.2 調查方法 采取單純隨機抽樣的方法，在上述5家醫療機構共計發放調查問卷251份，收回251份，回收率100%；其中醫務人員100份，患者及家屬151份。

1.2.3 質量控制 調查問卷由研究者根據研究工作實際需要和調查對象實際情況自行設計，在正式調查前經過了預調查驗證。調查工作隊伍由重慶醫科大學社會醫學與衛生事業管理專業的碩士研究生組成。調查問卷由調查對象獨立填寫，填寫完畢后由調查人員現場收回［2］。

1.3 統計學處理 將所得數據使用EpiData3.0軟件輸入后，采用SPSS13.0軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 被調查者基本情況

2.1.1 醫務人員基本情況 問卷共隨機調查了100名醫務人員，其中臨床醫生占73%，臨床護士占10%，衛生技術人員占6%，醫院管理人員占11%；被調查人員中按科室分布，骨科和內科居多，分別占到24%和21%，其次是外科，占到12%，此外包括腫瘤科、婦產科、兒科、全科和醫院行政及部分其他科室；按被調查人員所在醫院層次分布，基層社區衛生服務中心占20%，區（縣）級二級醫院占31%，?。ㄖ陛犑校┤夅t院占49%。

2.1.2 患者及家屬基本情況 問卷共隨機調查了151名患者及家屬，職業以工人、個體工商戶和農民為主，分別占到了31.1%、20.5%和21.2%；文化程度以高中以上學歷為主，占20.5%，其次是本科及以上學歷，占15.9%；按就診科室分布，以骨科和外科居多，占到41.1%和21.3%，此外包括腫瘤科、婦產科、兒科和全科；按患者就診醫院層次分布，基層社區衛生服務中心占18.5%，區（縣）級二級醫院占35.1%，省（直轄市）三級醫院占46.4%。

2.2 醫務人員和患者及家屬對醫療糾紛非訴訟處理現狀的感知度的對比 本研究發現，僅有12%的醫務人員對目前醫療糾紛的解決方式維護自己的權益“非常有信心”，有59%的醫務人員認為“一般有信心”，有多達29%的醫務人員認為“沒信心”；另一方面，有72.2%的患者及家屬認為“一般有信心”，認為“沒信心”的僅占7.9%。同時，有54%的醫務人員更愿意通過訴訟方式解決醫療糾紛；而有52.3%的患者及家屬更愿意通過訴訟解決醫療糾紛。可見在目前的醫療糾紛非訴訟處理現狀中，患方及家屬的總體評價并不像醫務人員那么悲觀，也更愿意通過非訴訟方式解決糾紛，因為訴訟所耗費的人力、財力和時間對老百姓來說比較大。

表1 人民調解委員會專職調查處理醫療糾紛問卷調查結果

2.3 醫務人員和患者及家屬對醫療糾紛第三方處理機制的認可程度 對于非訴訟處理醫療糾紛的方式，醫方和患方一致認為“有必要”完善現有的方式，分別占90.0%和76.2%；而對于醫療糾紛人民調解委員會這一處理機制和其處理程序均表示“合理”，醫方分別為58.0%和64.0%，患方分別為70.9%和60.9%。說明對于重慶實施醫療糾紛第三方處理辦法醫患雙方均表示認可，“對于由醫療糾紛人民調解委員會專職調查處理醫療糾紛您覺得是否合理”問卷調查結果見表1，“設想發生醫療糾紛后，患方索賠金額如果超過1萬元，醫院就不得自行協商處理，必須通過第三方調解處理。對于這種處理程序，您覺得是否合理”問卷調查結果見表2。

2.4 醫務人員和患者及家屬對醫療糾紛第三方處理機制最為關心的內容 對于通過人民調解委員會解決醫療糾紛時，有86.0%的醫務人員和90.7%的患者及家屬都最為關注“處理方式是否公平、公正”；其次雙方對“處理結果是否有法定約束力”、“解決案件效率是否高”、“處理過程是否透明度高”以及“第三方的中立性是否能夠保證”也比較關注；另外對于“醫療糾紛人民調解委員會的工作經費及報酬補貼由政府財政予以保障是否會影響其中立性？”這一問題，醫務人員有47.0%認為“不會”，有30.0%認為說不準；患者及家屬有37.7%認為“不會”，有39.1%認為說不準，“通過醫療糾紛人民調解委員會解決醫患糾紛時，您看重的是哪一點（可多選）”問卷調查結果見表3。

表2 通過第三方調解處理醫療糾紛問卷調查結果

2.5 醫務人員對購買醫療責任保險的看法 對于醫療責任保險，有69.0%的醫務人員表示“知道一點”，有16.0%“比較了解”，有13.0%“沒聽說過”；同時有52.0%的醫務人員對于醫療責任保險覺得“有必要參加”，認為“時機尚不成熟”占21.0%，還有“想參加但保費過高”占17.0%?？梢娭貞c目前在醫療責任保險方面與沿海城市相比發展明顯滯后，醫務人員有參加保險的意愿卻因為各種客觀原因最終未能參保?！澳鷮︶t療責任保險的態度”問卷調查結果見表4。

表3 人民調解委員會重點解決醫患糾紛問卷調查結果

表4 醫務人員對對醫療責任保險的態度問卷調查結果

2.6 醫務人員對于醫療責任保險最為關心的內容 對于醫療責任保險，有65%的醫務人員最為關心的是“保障責任范圍”，有63%的醫務人員還選擇了“雙方的權利義務”，另外對于“處理糾紛的能力”和“免責范圍”也比較關心。在對于本市實施的醫療責任保險存在的問題，有64%的醫務人員認為是“保險機構處理醫療糾紛能力不足”，55%的醫務人員認為是“保險條款不完善”。大部分醫務人員質疑保險機構處理糾紛的能力，認為目前的醫療責任保險不能有效轉移醫療糾紛的風險，減少醫院花費處理醫療糾紛的人力、財力和時間，見表5、6。

表5 醫務人員對于醫療責任保險最關心的內容

2.7 醫務人員對于實施醫療責任保險的看法 有80%的醫務人員認為應該“政府、醫療機構、醫師按比例繳納保險費用”，認為“社會保險模式”這種組織模式更適合本市的占61%，認為“強制公立醫院參保，鼓勵和引導其他醫院自愿參?！钡恼?6%［3］。

表6 醫務人員對認為自身是實施醫療責任保險存在的主要問題的調查結果

3 討 論

藥物不良反應（ADR）制度在近幾十年的不斷發展中吸取了各國、各地區豐富的司法經驗，其成功實踐表明了ADR對解決法律糾紛的普遍適用性?？傮w而言，醫療糾紛的專業性和復雜性決定了在事實和責任上對專業判斷的依賴，此類糾紛通常不宜以訴訟作為主要處理方式。目前許多國家、地區都在法院之外建立解決醫療糾紛的非訴訟程序，在專業的醫療糾紛領域已經有多年的實戰經驗，對于糾紛解決實務而言有很強的操作性和規范性［4］。但重慶應該在總結其他國家和地區的經驗上，找到適合自己的實施方式，切不可盲目照搬。針對重慶目前的實際情況，作者提出以下建議。

3.1 設立強制的ADR程序 借鑒我國勞動爭議調解仲裁的實施模式，在我市建立醫療糾紛的強制ADR程序。發生醫療糾紛爭議，當事人不愿協商、協商不成或者達成和解協議后不履行者，可以向調解組織申請調解；不愿調解、調解不成或者達成調解協議后不履行者，可以向醫事仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服者，才向人民法院提起訴訟。一方面可以保證醫療糾紛由醫療方面的專業人士來處理，保障了糾紛處理的公正性；另一方面也可以節約訴訟資源，減輕訴訟當事人的負擔［5］。

3.2 成立專門的醫事仲裁機構 重慶市醫療糾紛仲裁委員會可比照勞動仲裁委員會的模式建立。仲裁委員會聘任醫學專家、法學專家、律師、社會人員為委員。仲裁委員會的成員必須由醫學專家、法學專家、律師、社會人員共同組成，確保仲裁的公正性。至于醫學專家、法學專家、律師、社會人員的聘用可以制定一系列聘用制度，確保仲裁的質量。在仲裁過程中，應先進行調解，調解不成功者才仲裁。仲裁文書具有法律效力，如果當事人在仲裁裁決做出后，沒有在規定的時間向法院起訴的，則仲裁裁決生效［6］。

3.3 加強調解協議的效力 鑒于第三方調解在實體和程序上都缺乏規范性，可以通過由法院對調解協議進行審查的方式，賦予其強制執行效力。經法院審查認為協議不存在違法因素的，可以直接向法院申請強制執行［7］。

3.4 加強ADR程序與訴訟的銜接 當醫患雙方通過調解或仲裁都未能達成一致的情況下，醫患雙方可進入訴訟程序。這樣一來，既發揮了ADR程序 “過濾網”的功能，又保留醫患雙方對訴訟的二次選擇權，使ADR程序與訴訟的銜接更加緊湊，也能合理有效的解決醫療糾紛。

3.5 建立強制性醫療責任保險制度 醫療活動的高風險性決定了必須為其引入風險轉移機制，我國目前以自愿為基礎的商業責任保險已不能滿足責任保險改革發展的基本需求，所以應當建立強制醫療強制責任保險制度。通過立法規定所有醫院和醫護人員都應當投保，將醫療責任保險的發展納入法制化軌道。同時組建醫療責任保險共保體，設立了醫療糾紛理賠處理中心（簡稱處理中心）。醫療糾紛索賠金額在1萬元以上者，醫療機構向處理中心報案，處理中心即展開受理、調查、評估、協商、鑒定、訴訟及理賠等工作［8］。

綜上所述，理想的醫療糾紛第三方處理模式為：醫療機構事先購買強制的醫療責任保險，一旦發生醫療糾紛，由保險機構負責理賠?；挤讲环碣r的，進入第三方調解機構調解，調解不成的，方可進入訴訟；患方不服理賠的，又不愿意調解的，進入醫事仲裁機構仲裁，經過仲裁仍然不服的，方可進入訴訟。

［1］萬里濤.淺議醫療糾紛的非訴訟解決方式［J］.中國衛生監督雜志，2005，12（1）：46－50.

［2］王振興.非保險機構第三方介入解決醫療糾紛模式的研究［D］.開封：河南大學，2010.

［3］譚亭，蒲川.對我國醫療責任保險發展的分析與思考［J］.現代預防醫學，2009，36（21）：4059－4061，4067.

［4］李冀寧，覃紅.醫療糾紛非訴訟解決機制與和諧醫患關系［J］.醫學與哲學，2007，28（9）：33－35.

［5］Dauer EA.Alternatives to litigation for health care conflicts and claims：alternative dispute resolution in medicine［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2002，16（6）：1415－1431.

［6］張海濱.醫療糾紛的非訴訟解決方式－醫療糾紛ADR［J］.中國衛生事業管理，2003，19（3）：153－155.

［7］姜日杰.非訴訟方式解決醫療糾紛的思考［D］.長春：吉林大學，2010.

［8］峗怡.醫療糾紛的非訴訟程序（ADR）解決方式研究［D］.重慶：重慶醫科大學，2008.

［9］蒲川，峗怡.醫療糾紛非訴訟解決方式：美國的經驗及其啟示［J］.重慶醫學，2010，39（15）：2074－2075，2084.