腹主動脈瘤誤診卵巢囊腫蒂扭轉1例

寇 雉,李林飛,蔣德玉,段海真

(遵義醫學院附屬醫院急診科,貴州遵義 563003)

腹主動脈瘤誤診卵巢囊腫蒂扭轉1例

寇 雉,李林飛,蔣德玉,段海真

(遵義醫學院附屬醫院急診科,貴州遵義 563003)

腹主動脈瘤病情極其危重,早期發現?早期診斷及早期治療對患者預后有重要意義?

1 臨床資料

患者,女,務農,58歲,因“腹痛1d,加重伴惡心嘔吐2h”就診于當地縣醫院?1d前患者無明顯誘因出現中?下腹痛,為持續性脹痛,無放射痛,無嘔吐?腹瀉及發熱,曾自行服用“止痛片”(具體不詳)后,腹痛未見緩解?2h前,患者于干農活時腹痛加重,為撕裂樣疼痛,放射至會陰部,伴惡心?嘔吐數次,均為胃內容物,遂于當地縣醫院婦科就診?當地縣醫院體格檢查情況不詳?行腹部B超檢查提示“左側卵巢囊腫蒂扭轉”,遂于當地醫院婦科完善術前常規檢查,急診行“卵巢囊腫摘除術”?術中發現雙側附件及子宮完整,左下腹可見搏動性包塊,與周圍組織無明顯粘連?遂術中請該院普外科會診,普外科探查:腹腔空腔臟器及實質臟器完整?考慮腹主動脈瘤,立即關閉腹腔后急診轉本院治療?患者否認既往高血壓病?糖尿病?肺結核等病史,已停經10多年?入院查體:T 36.5℃,HR 74次/分,R 20次/分,BP 124/86mm Hg,SPO292% 神志清楚,精神萎靡,面色蒼白,查體合作?雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音?心界不大,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音?腹膨隆,下腹可見敷料包扎,干燥,未見滲血滲液?全腹壓痛 ,左下腹明顯,無明顯反跳痛及肌緊張,左下腹可捫及約8cm×7cm大小搏動性包塊,邊界不清,移動性濁音陽性,未聞及明顯血管雜音?腸鳴音3次/分?雙下肢未見水腫?立即予以吸氧?持續心電血壓監護?持續指脈氧監測?持續呼吸末二氧化碳監測?建立靜脈通?止痛?維持血壓及心率穩定?胃腸減壓?留置導尿等?完善床旁心電圖?腹部彩超?腹部CT檢查(平掃及增強)?血常規?凝血功能?輸血前ICT?肝炎6項?備血等術前檢查?床邊心電圖結果未見異常?腹部彩超提示:肝區光點增粗?腹腔積液(最深處12mm)?腹腔部分腸管擴張?積液?腹部CT結果提示:主動脈下段增粗,最大橫徑81mm,受累血管長度100 mm,腹膜后見較大片高密度影,最大CT值53HU?CT印象:腹主動脈瘤并周圍血腫,疑動脈瘤破裂,腹膜后血腫,腹腔少量積液,腸管普遍擴張?血常規:白細胞14.26×109/L?中性粒細胞0.89?血紅蛋白94g/L?紅細胞2.66×1012/L?紅細胞比積0.27,凝血功能未見異常?請胸心外科會診,急診行“腹主動脈瘤切除+人工血管置換術”?術后患者于胸心外科痊愈后出院隨診(患者于胸心外科治療后,出院隨診)?

2 討 論

腹主動脈瘤臨床常見,發病率占擴張性動脈疾病的第一位?該疾病特點為腹主動脈局限性?永久性擴張,一旦瘤體破裂,死亡率高達70%～90%?其形成的直接原因是:動脈壁彈力纖維損傷?降解致腹主動脈壁強度下降而局限性膨出成瘤[1]?該病通過詳細詢問病史再結合體格檢查發現臍周及左上腹搏動性腫物常可作出初步診斷?腹主動脈瘤的檢查方法有以下7種:(1)腹部觸診:準確性最低?(2)腹部X線片:若見典型卵殼形鈣化陰影,多數可以確立診斷,但是,大約1/4患者不顯示此征象?(3)超聲檢查:具有準確性高?操作簡便特點,可清晰顯示腹主動脈瘤外形及其附壁血栓等,是目前優選診斷方法?(4)腹主動脈造影:透光性附壁血栓可掩蓋動脈瘤的實際寬度,檢查準確率不高,但因其可為手術提供有益的資料,故仍未術前須進的檢查?(5)DSA:不需使用造影劑,檢查結果與腹主動脈造影類似?(6)CT:較二維超聲更能清晰顯示瘤體及腹主動脈瘤與周圍組織結構的關系,但花費高,操作費時?(7)MRI:診斷價值類似超聲波?不過,現在新一代 MRI成像時間較前大為縮短[2]?腹主動脈瘤如不治療不可能自愈,因此提倡早期診斷?早期治療[1]?腹主動脈瘤多發生于老年人,據報道為3～117/10萬,男女比例約為4∶1～6∶1?隨著大眾飲食結構改善?社會老齡化出現及高血壓?動脈硬化性發病率的不斷上升,腹主動脈瘤發病率也日益上升?

誤診原因分析:由于對腹主動脈瘤認識不足,缺乏了解?診治思維單一,視野不開闊,臨床知識及經驗不足,局限于本學科的常見病及多發病,而忽略了可能與其他學科相關聯的少見病?腹主動脈瘤與卵巢囊腫蒂扭轉,都為急腹癥,均有突發的腹部疼痛及包塊?腹主動脈瘤出現疼痛時,主要表現為腹部?腰背部疼痛,疼痛性質不一,多為脹痛或刀割樣疼痛?卵巢囊腫蒂扭轉腹痛的典型癥狀是突然發生一側下腹劇痛,常伴惡心?嘔吐甚至休克?體格檢查時,卵巢囊腫蒂扭轉形成的包塊為無搏動性?張力較大?而腹主動脈瘤形成的包塊具有搏動性?本例腹主動脈瘤患者,當地醫院婦科醫生根據病史?體格檢查及婦科B超檢查,以及臨床經驗認為是婦科的常見急腹癥,根據治療原則積極選擇手術治療?但由于B超醫生的診斷水平以及婦科醫生病史的采集?體格檢查不仔細,以及思維局限,導致制定手術方案時沒有充分評估到患者除本學科疾病外,還可能存在其他學科急腹癥的可能?手術治療沒有達到治療疾病的預期目的,反而增加了患者的痛苦及治療費用,同時也無限增大了手術治療的風險?

因醫生臨床經驗及醫療條件的限制,在本病的診斷治療上,基層醫院存均在一定的難度?在血管彩超?CTA及DSA檢查缺乏的情況下,更應注重病史采集及體格檢查,盡量減少誤診率?如果在體格檢查時,腹部觸及搏動性包塊,同時聽診聞及血管雜音,診斷上應考慮腹主動脈瘤可能,運用已有的醫療資源(如CT?B超等)盡快明確診斷,同時予以積極控制血壓及心率,維持生命體征平穩,必要時予以止痛治療?迅速完善術前準備,手術治療?不具備手術條件的基層醫院,在積極控制血壓及心率,維持生命體征平穩的同時,立即請上級醫院會診,協助治療?或在有條件及患者病情允許的情況下,就近就快轉上級醫院進一步治療?

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2010:596.

[2] 張學智,溫蓮玲.腹主動脈瘤破裂誤診分析1例[J].中國社區醫師:醫學專業,2012,9(14):294.

10.3969/j.issn.1671-8348.2014.02.051

C

1671-8348(2014)02-0256-01

2013-09-03

2013-11-18)

寇雉(1977-),主治醫師,本科,主要從事急診創傷及危重病的研究?

?調查報告?