試論“開”、“合”、“樞”與抗風濕經方應用

馬桂琴

( 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

陰陽是中醫學的核心術語，是八綱之首?！瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”[1]。陰陽雖被賦予高而神圣的地位，然而卻難以把握，故云“陰陽不測謂之神”。[2]71那么醫者如何來認識和把握陰陽？“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也”，[3]34“一”就是陰陽的象?！跋蟆痹从谝捉洠兑住は缔o》曰：“在天成象”，又曰 “象也者，像此者也”，是指對事物的概括性認識。陰陽雖然抽象又不可測數，但可以通過推類、把握其象的方法來把握陰陽，是謂陰陽應象，因而有了《素問·陰陽應象大論》。本文試從六經“開”、“合”、“樞”運動的角度來探討抗風濕經方應用，望同道斧正。

1 六經的“開“、“合”、“樞”

陰陽的運動形式是陰陽離合，通過把握陰陽離合把握陰陽的一種方法。張仲景認為陰陽離合的象就體現在六經病變之中：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞”。[3]35六經同時在進行著開合樞的運動，以維持機體“陰平陽秘”的狀態。如果其中一經或某幾經的開合或樞發生了病變，則會出現某經病、數經合病或并病。六經開合主要以下列途徑進行傳變：太陽開后，以少陽為樞，陽明合，陽明合時，太陰開，太陰開時，以少陰為樞，厥陰合，厥陰合時，太陽開。但這并不是惟一的途徑，同時還進行著太陽開厥陰合、太陰開陽明合等運動。這一點已被學者認同[4]。而太陰至陽明、太陰至太陽都是開的過程，陽明至厥陰、太陽至厥陰都是降的過程。將開合樞之陰陽的變化納入太極圖來認識和理解就更為清晰。應注意這里陽明之合是太陽之氣被陽明收納而達到陽旺的頂點，而厥陰之合是陰氣開始內斂潛藏的意思。

2 “開“、“合”、“樞”與風濕的關系

風濕有“狹義”與“廣義”范疇，此處討論風濕乃是宗《金匱要略》之“風濕相搏，身體疼煩”，以肢體關節肌肉疼痛、拘攣為主要表現的狹義風濕范疇。筆者曾撰文認為六經是6個系統[5]，六經的開合樞體現了陰陽的運動，六經以少陰、少陽為樞同時進行多個系統的運動(見圖2)?？芍?，太陽以少陽為樞，厥陰以少陰為樞，太陰以少陰少陽為樞，陽明以少陰少陽為樞，故有太少合病。陽明以少陰、少陽為樞，故陽明燥實急轉傷及陰液，須急下存陰之大承氣證。太陰病有轉屬陽明發黃之變，因這些都不涉及風濕之表現，暫不討論，下文就“開”、“合”、“樞”病變與風濕發病的關系重點進行闡述。

圖1 三陰三陽示意太極圖

圖2 開合樞示意圖

樞開合病方證開合不利少陽太陽病麻黃類桂枝類少陽太陽開陽明不合白虎桂枝湯證少陽太陰病防己黃芪湯證，黃芪桂枝五物湯證少陰少陰病附子湯、四逆湯、麻黃細辛湯、烏頭湯證等少陰太陽開不利厥陰合當歸四逆湯證少陰厥陰不合太陽開不利當歸四逆合吳茱萸生姜湯證樞病少陽少陽太陽柴胡桂枝湯證少陰少陰太陰四逆散證

1 開合不利

1.1 以少陽為樞

1.1.1 太陽病 太陽主開，“開”病必有發熱惡寒、脈浮主證，包括開不利與開不及兩種情況。開不利產生太陽風濕麻黃類證和桂枝類證[5]。以此指導風濕病的治則，即必須以開太陽之法，即用發汗、發散的方法來開太陽。如果太陽不及，則以溫陽補火的方法來幫助開太陽，如桂枝加附子湯證、桂枝去桂加白術湯證、桂枝去芍藥加附子湯證，以及太陽病的變證、真武湯證和八味丸證。

1.1.2 太陽開，陽明不合 白虎桂枝湯證見溫虐者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節疼煩，時嘔。合主降，陽明一定主合，陽熱之氣該降不降，因此以白虎湯清降使陽明合，以桂枝湯治太陽開。

1.1.3 太陰病 太陰病主要是以脾胃癥狀為主，有腹滿、腹痛、嘔吐、食不下、自利等，但也可以出現四肢煩疼，這是以少陽為樞太陰病的特征表現?！疤幹酗L，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”[6]，如果陽微陰澀而脈短者則不愈。《素問·脈要精微論》曰：“長則氣治”，[3]67氣治意即氣旺。長脈指超過本位，首尾端直，如循長竿。長而和緩之脈是中氣旺的表現，脈短者中氣不旺。再聯系《血痹虛勞病脈證并治第六》 “血痹，脈陽微而陰澀”[7]，就可知太陰中風脈短以黃芪桂枝五物湯治療。防己黃芪湯主治風濕、風水，主癥有脈浮、身重、汗出惡風、風濕相搏，輕癥現身重，汗出惡風，重癥則現身體疼煩不能轉側。太陰到太陽是一個升的過程，太陰病牽及太陰、太陽兩大系統，從太陰至太陽即從三陰到一陽，是以少陽為樞(見圖2)。黃芪桂枝五物湯本有桂枝湯開太陽，防己黃芪湯以防己除邪、利大小便。防己黃芪湯和黃芪桂枝五湯兩方的主藥是黃芪。黃芪，《神農本草經》(下略為《本經》)謂其：“味甘微溫，主癰疽久敗瘡……大風癩疾……補虛……大補元氣”，[8]112可見太陰病風濕必用黃芪作為主藥升提。

1.2 以少陰為樞

1.2.1 少陰病 因是樞病，故亦可寒亦可熱。病風濕者為少陰寒化證[5]，有附子湯、四逆湯、麻黃細辛附子湯、烏頭湯證、真武湯證等，其中身體痛、手足寒或背惡寒、骨節痛為脈沉之附子湯證；反發熱、脈沉之麻黃細辛附子湯證，及發熱頭痛、脈沉、身體疼痛之四逆湯證；或少陰寒化水氣病、四肢疼痛沉重、小便不利之真武湯證，總以溫陽為大法。

1.2.2 太陰病 以少陰為樞的太陰病，是從厥陰到太陰的過程，其主證在于四逆。四逆散證其主證除四逆外，尚有咳、悸。小便不利、腹中痛、泄利下重種種不一而足，因太陰所處為陰氣盛極而陽氣漸生的狀態，故癥狀有寒證亦有熱證，寒熱易結因此以四逆散調樞機。方中柴胡《本經》謂其“去腸胃中結氣……寒熱邪氣”，[8]99枳實《本經》謂其“除破氣降逆，除寒熱結”。[8]219少陰病正是陰氣由盛旺漸內斂下降至太陰證，所以用枳實恰到好處，可見調樞機才能破寒熱結。

1.2.3 厥陰病 厥陰病有兩種情況，一是病太陽開不利而厥陰正常合，實質是陽氣潛藏而陰氣漸生，陰陽不相順接：“凡厥者，陰陽氣不相順接”，[6]197“手足厥寒脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。[6]200《素問·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也……細則氣少”，[3]67細脈是血虛脈。本方為桂枝湯開太陽加當歸、細辛、通草等養血通經。其次，如果太陽開不利厥陰又不合，陰寒之氣上逆太過，因此宜當歸四逆合吳茱萸生姜湯證主治“內有久寒者”，[6]200用吳茱萸、生姜降濁陰寒氣上逆。

2 樞病

2.1 少陽樞病

柴胡桂枝湯證，“發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結”，[6]144少陽樞機不利，則以開太陽和調樞機之法，這正是柴胡桂枝方證本意所在。

2.2 少陰樞病

同前所述少陰樞病總以溫陽為要義。須強調的是，樞的作用是陰陽轉化，如若沒有轉機、轉化則為危候。如條文中雖有吐利諸證，伴發熱、手足不逆冷、手足溫、脈不緊均為向愈之兆。相反，如果眩冒、息高、煩躁等不合、不降的表現實為逆傳，即少陰向厥陰逆傳則必為危候。此外，如果邪氣停留少陰，不發生傳變，惡寒身蜷臥，脈不至，手足逆冷，為無陽復之象亦屬危候。

3 小結

綜上，太陽主開，陽明主合，太陰主開，厥陰主合。少陽、少陰為樞病，“開”(開合之開)病一定要用宣散或升提之大法，而“合”(開合之合)病一定要用沉降之大法，少陽樞病用和解法，少陰樞病用溫陽法。

“開”、“合”、“樞”的概念加深了對六經系統性理解，也利于我們把握六經病。如氣逆、如氣上撞

心、嘔血、嘔吐、咳嗽、上氣等就能判斷病位到陽明或是厥陰；不能收斂，如汗出、發熱、下利等就能判斷病位太陽或太陰；樞病則是陰陽不能順接，如手足逆冷，或同時兼見寒熱互結之表現，如烏梅丸證、半夏瀉心湯、干姜瀉心湯、甘草瀉心湯等。

掌握“開”、“合”、“樞”也給我們治療疑難病提供了一些思路[9]，如彌漫性結締組織病病情纏綿、陰陽不調、臟腑內傷、氣血肝腎虧損、痰濕瘀毒交阻、病程漫長，臨床表現癥狀繁多，間斷應用疏肝類柴胡劑可以提高療效，而“開”、“合”、“樞”對其應用機理做出了深層次的闡釋[10]。

末學認為仲師從陰陽關系、陰陽運動入手而闡釋治病之道，本調陰陽、調出入離合而制方。由于歷史久湮，《傷寒論》、《金匱要略》經多人編撰，漏簡、錯簡屢不鮮見，因此在研習方證時要反復揣摩，于無聲處讀出有聲，這也是前人的經驗總結。

[1] 程士德.內經講義(高等醫藥院校教材)[M].上海：上海科學技術出版社,1984:21.

[2] 方藥中,許家松著.黃帝內經素問運氣七篇講解[M].北京：人民衛生出版社，2007：71.

[3] 清·張志聰著.張志聰醫學全書[M].鄭林，編. 北京：中國中醫藥出版社，1999:34，35，67.

[4] 李陽波傷寒論壇講記[M].李堅,黃濤，等整理.北京：中國中醫藥出版社，2010:84.

[5] 馬桂琴.經方關于風濕病“位”、“勢”、“態”探討[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，20011,17(8): 841-843.

[6] 李培生.傷寒論講義(高等醫藥院校教材)[M].上海：上?？茖W技術出版社,1984:158,197-200.

[7] 清·尤在涇著.金匱要略心典[M]. 楊旭杰，點校.北京：人民軍醫出版社，2009:48.

[8] 明·繆西雍著.神農本草經疏[M].李玉清，等校注.北京：中國中醫藥出版社，2011：112.

[9] 劉力紅.思考中醫[M].南寧：廣西師范大學出版社，2006：54.

[10] 馬桂琴.從“因虛、積冷、結氣”的角度思考女性風濕病的辨治[J].世界中西醫結合雜志，2010，5(6)：463-465.