HLA-DRB1基因多態性與中國人群肺結核關聯性的Meta分析

蘇 勇，李 瑩，孫桂香

結核病是由結核分枝桿菌復合群引起的慢性感染性疾病，結核病的發生與很多因素如社會環境、機體遺傳因素等相關[1]。全球有1/ 3的人感染結核分枝桿菌，但只有10%的感染者發病；遺傳背景完全相同的同卵雙胞胎結核病的發病率顯著高于異卵雙胞胎[2-3]，這些現象充分表明遺傳因素的重要作用。人類白細胞抗原(HLA)是目前已知最復雜的人類遺傳多態性和免疫多態性的基因系統[4]，現已發現有70余種疾病與HLA基因多態性相關聯。機體對結核病的免疫主要是細胞免疫[5-6]，因此HLA與肺結核易患性的關聯研究成為研究熱點。近年來國內外學者相繼對不同種族、不同地域的肺結核易患性與HLA-DRB1關聯性進行了研究，但各研究結果存在一定差異甚至相互矛盾，且HLA基因的分布與民族、人種、地理環境有關[7]。故本研究利用循證醫學理論與方法從基因分型層次上系統評價中國人群HLA-DRB1 14個等位基因與肺結核的關聯性，為進一步研究提供線索和依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMBase、CBM、CNKI、VIP、萬方數據庫平臺，并追查所有納入文獻的參考文獻。檢索年限從建庫至2013年5月。

英文檢索策略：〔"pulmonary tuberculosis""tuberculoses" OR "pulmonary tuberculoses"(MeSH)〕AND〔"human leukocyte antigen DRB""HLA-DRB1" OR "HLA-DRB1" (MeSH)〕AND〔"polymorphism" "polymorphisms" OR "polymorphisms，genetic" (MeSH)〕。中文檢索策略：(肺結核OR結核OR結核病) AND (基因多態性OR多態性) AND (人類白細胞抗原DRB1 OR HLA-DRB1)。手工檢索相關雜志、會議論文集、學位論文匯編、科技報告等。

1.2 納入和排除標準 納入標準:(1)國內外公開發表的關于HLA-DRB1基因多態性與肺結核易患性關聯的病例對照研究，研究設計合理；(2)研究對象為中國人群，病例組均為細菌學和影像學檢查確診為肺結核的患者，對照組為與病例組無親緣關系的健康者；(3)數據資料完整，各組HLA-DRB1基因型頻數清楚或可以通過推算得到；(4)基因分型方法可靠。

排除標準:(1)實驗設計不嚴謹的文獻；(2)未提供充足原始數據的文獻；(3)重復發表的文獻。

1.3 資料提取 由兩名研究者根據納入和排除標準獨立進行文獻篩選和數據提取，如遇不同意見則與第三位研究者協商解決。對入選的文獻提取以下資料：文獻題目、作者、發表時間、期刊名稱、研究對象來源和樣本大小、基因檢測方法，基因型的頻率等。

1.4 文獻質量評價 由兩名評價員根據STREGA[8]標準獨立進行文獻質量評價，若有爭議則請第三位評價者介入并通過討論達到一致。STREGA包含以下6個方面：(1)樣本量是否充分；(2)診斷標準是否交代清楚；(3)分組匹配情況；(4)對照組是否與病例組具有可比性；(5)基因檢測方法是否合理；(6)數據是否充分。以上6項，每滿足一項記為1分，總分≥3分的文獻認為質量可靠。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。整理相關資料，對全部入選的文獻數據進行異質性檢驗，檢驗統計量為χ2和P值。P值以0.05為界，P>0.05為異質性不顯著，P≤0.05為異質性顯著。當試驗存在異質性時，用隨機效應模型進行合并分析，反之用固定效應模型。計數資料以優勢比(OR)表示，連續變量采用標準權重均差(SMD)表示，對各研究的效應進行加權合并，估計綜合效應(合并OR值)及其95%可信區間(95%CI)。當納入研究數在9個以上時，采用漏斗圖判斷發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征和質量評價 共檢索到文獻123篇，其中英文文獻78篇、中文文獻45篇。嚴格按照文獻納入排除標準篩選文獻：使用Endnote X6軟件剔除重復發表的文獻8篇，通過閱讀文獻標題和摘要對余下的115篇文獻進行了初篩，排除研究目的與本研究不符、人群為非中國人群、病例組為肺結核合并其他疾病的患者及綜述類文獻94篇，下載剩余的21篇進行全文閱讀，刪除沒有提供完整數據及基因分型方法與本研究不符的文獻10篇，最終納入11項研究[9-19](見圖1)。入選的文獻均為HLA-DRB1基因多態性與肺結核易患性關聯的非家族性病例對照研究，包含肺結核組1 364例和對照組1 496例，對HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*06、HLA-DRB1*07、HLA-DRB1*08、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*10、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*14、HLA-DRB1*15及HLA-DRB1*16共計14個等位基因做了報道。納入研究的特征見表1。

圖1 納入文獻篩選流程圖

注：PCR-SSP=序列特異性引物聚合酶鏈式反應，PCR-SSO=序列特異寡核苷酸擴增分析

2.2 Meta分析結果 文獻異質性分析表明HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15六個基因型存在異質性(χ2值分別為20.20、35.23、29.69、25.96、24.90和29.56，P<0.05)，采用隨機效應模型進行合并；其余基因型則采用固定效應模型分析(見表2)。

HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*15、HLA-DRB1*16等位基因可能是肺結核的易患基因〔OR=1.32，95%CI(1.09，1.60)，P=0.005；OR=1.40，95%CI(1.01，1.93)，P=0.04；OR=1.36，95%CI(1.01，1.83)，P=0.04〕(見表2、圖2～4)。

2.3 敏感性分析與發表偏倚評價 當分別在上述14項觀察指標的Meta分析中逐一剔除權重最大的文獻或者在軟件中選擇不同的統計模型進行分析，合并OR值結論類似，此結論具有較強的穩定性，不易被相關因素影響而改變。

在REV5.0軟件中Funnel plot 命令繪制漏斗圖，顯示HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因漏斗圖不對稱，提示存在發表偏倚(見圖5)。

表2 中國人群肺結核HLA-DRB1基因多態性關系的Meta分析結果

注：R=隨機效應模型；F=固定效應模型

注：a、b、c、d、e、f依次為HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因

圖5 HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*15等位基因的發表偏倚評價的漏斗圖

Figure5 Funnel plot of publication bias assessment of HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15 alleles

圖2 HLA-DRB1*04等位基因頻率與肺結核易患性關系的Meta分析

Figure2 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*04 gene and susceptibility to tuberculosis

圖3 HLA-DRB1*15等位基因頻率與肺結核易患性關系的Meta分析

Figure3 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*15 gene and susceptibility to tuberculosis

圖4 HLA-DRB1*16等位基因頻率與肺結核易患性關系的Meta分析

Figure4 Results of the meta-analysis of the relationship between polymorphism of HLA-DRB1*16 gene and susceptibility to tuberculosis

3 討論

Meta分析結果發現，HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*15和HLA-DRB1*16可能是中國人群肺結核的易感基因，合并OR值分別為1.32、1.40及1.36。這與國外報道相吻合：研究發現敘利亞人群肺結核與HLA-DRB1*04呈正相關(OR=1.77)[20]；Rajalingam等[21]報道HLA-DRB1*15可能為印度人群肺結核的易感基因；Dubaniewicz等[22]在波蘭和Rojas-Alvarado等[23]在墨西哥東北部人群研究中分別發現肺結核與HLA-DRB1*16呈正相關。HLA-DRB1等位基因多態性在肺結核易患性中的具體作用機制尚不明確，但有研究表示可能是相關HLA分子通過其氨基酸電荷選擇性得遞呈致病肽[24]，使得攜帶某些相關HLA分子的生物體在感染結核菌后傾向于更易發病。2009年王忠東等[25]發表了相關的Meta分析，與其相比：(1)本研究僅納入肺結核病例的研究，更具有代表性；(2)本研究從基因分型層次上探討，不包括血清型的研究資料，檢測方法更明確；(3)前期研究發表至今已有近五年時間，需要更新；(4)本研究納入的文獻篇目多，并均進行了嚴格的質量評價。這些措施使得本研究的論證強度更好，適用范圍更具體。

研究結果的敏感性分析提示本研究合并結果穩定性好。因為位點HLA-DRB1*03、HLA-DRB1*09、HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*12、HLA-DRB1*13、HLA-DRB1*15等的相關文獻存在異質性，故選用允許異質性存在的隨機效應模型進行Meta分析。異質性可能來源:(1)研究對象的年齡差異；(2)存在發表偏倚；(3) HLA分型技術的差異；(4)異質性還可能與基因-基因、基因-環境、病原-環境、病原-宿主等之間的相互作用有關。

綜上所述，經Meta分析認為HLA-DRB1*04、15和16等位基因可能是中國人群肺結核的易感基因，但結論還缺乏一致性。在將來的研究中，有待開展多種族、多地區的協作，擴大樣本量進行深入探討，以便進行分層和交互作用的分析；并且評價基因-環境交互作用對肺結核易感的綜合影響，為肺結核的發病機制提供線索，最終為預防和控制肺結核提供科學依據。

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