尿胰蛋白酶原-2診斷胰腺炎的醫學決定水平探討

刁奇志，董林玲，廖 娟，李 遠

胰腺炎是因胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶導致胰腺組織自身消化而引起的疾病，診斷治療不及時病死率較高。胰蛋白酶原2(trypsinogen-2,TPS-2)是胰蛋白酶的前體，具有激活基質金屬酶功能，在腎小管吸收較少。以往的文獻報道：尿TPS-2診斷胰腺炎的靈敏度和特異度較淀粉酶等其他實驗指標高[1-3]，但這些研究的評價范圍都是在急腹癥人群內或胰腺炎與健康人群間進行的，且存在把TPS-2作為胰腺炎確診指標的誤區。我們前期研究發現如果根據目前免疫層析法確定的尿TPS-2陽性界值(50 μg/L)[4]，在一些非胰腺炎疾病人群中其診斷胰腺炎的陽性預測值較低[5]，而這些疾病往往伴有或繼發類似胰腺炎的腹部癥狀[6-7]，如果把該陽性界值作為確診胰腺炎的醫學決定水平，就可能在這些疾病人群中出現較高的誤診率。因此，有必要定量檢測并統計分析健康人群及這些非胰腺炎疾病人群的尿TPS-2濃度，探討尿TPS-2診斷胰腺炎的醫學決定水平，評價免疫層析法測定尿TPS-2的陽性界值作為確診胰腺炎的醫學決定水平的可靠性及TPS-2診斷胰腺炎的價值，以避免因尿TPS-2檢測結果導致的胰腺炎誤診。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集我院2010年7月—2011年8月因疑似胰腺炎而送檢尿TPS-2的患者及參加體檢的健康人群175例為研究對象，其中健康人群41例，各種患者134例。根據首診疾病將患者人群分為四組，即胰腺炎組33例、惡性腫瘤組34例、消化道潰瘍組17例、腎功能損害組50例。

1.2 血液、尿液淀粉酶測定 對以上研究對象進行血液、尿液淀粉酶檢測。方法：麥芽七糖苷法；儀器：日立7600；試劑為寧波美康公司生產。

1.3 影像學檢查 對以上研究對象胰腺進行CT掃描。螺旋CT型號:Lightspeed。生產廠家：美國GE公司生產。

1.4 胰腺炎診斷標準 根據淀粉酶(AMY)檢驗結果及影像學檢查資料，結合臨床癥狀，根據《中國急性胰腺炎診治指南草案》[8]判斷研究對象是否患有胰腺炎。

1.5 尿TPS-2的定量檢測 采用ELISA方法，將試劑盒原倍標準品對比稀釋成四個濃度，得到五個不同濃度的標準品，待測實驗樣本稀釋五倍后與標準品同步加入酶標板孔中檢測，根據標準品濃度及相應的OD值擬合標準曲線，再根據待測樣本的OD值算出相應的濃度。試劑盒購自上海研生生物有限公司。

1.6 統計學方法 采用SPPS 17.0統計軟件進行數據分析。對數據進行正態性檢驗，如為非正態分布，以M(QR)表示；多組間比較用Kruskal-WallisH檢驗，擬判斷五組的尿TPS-2總體中位數是否相同，如不相同，再用Mann-WhitneyU檢驗進行兩組間的比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組人群尿TPS-2濃度測定結果及正態分布檢驗結果 胰腺炎組尿TPS-2濃度中位數位于健康人群組與腎功能損害組中位數之間，與惡性腫瘤組、消化道潰瘍組中位數相近(見表1)。在各組人群尿TPS-2濃度分布正態性檢驗結果中僅健康人群組及消化道潰瘍組P值大于0.05，可認為這2組尿TPS-2濃度服從正態分布；胰腺炎組、腎功能損害組、惡性腫瘤組P值小于0.05，可認為這3組尿TPS-2濃度不服從正態分布(見表2)。因此，胰腺組與其他組間尿TPS-2濃度比較采用非參數檢驗中的秩和檢驗。

表1 各組人群尿TPS-2定量測定結果

注：TPS-2=胰蛋白酶原2

表2 各組尿TPS-2濃度分布正態性檢驗結果

Table2 The normal distribution test results about concentrations of urine trypsinogen-2 in each group

組別dfP值健康人群組400143胰腺炎組320000腎功能損害組490000惡性腫瘤組330000消化道潰瘍組160200

2.2 胰腺炎組與其他組間尿TPS-2濃度比較

2.2.1 5組研究對象尿TPS-2濃度總體中位數是否相同的檢驗結果 健康組平均秩次為27.20；胰腺炎組平均秩次為88.98；腎功能損害組平均秩次為126.40；惡性腫瘤組平均秩次為108.69；消化道潰瘍組平均秩次為75.56。Chi-square統計量為94.983，自由度為4，P值為0.00，按α=0.05水準，可認為5組尿TPS-2濃度總體中位數不相同。

2.2.2 胰腺炎組與健康人群組間尿TPS-2濃度差異性檢驗 兩組Mann-WhitneyU統計量、WilcoxonW統計量及Z統計量分別為128.00、989.00、-5.965，雙側檢驗P=0.00，按α=0.05水準，可認為兩組尿TPS-2濃度差異有統計學意義，胰腺炎組尿TPS-2濃度高于健康人群組。

2.2.3 胰腺炎組與腎功能損害組間尿TPS-2濃度差異性檢驗 兩組秩和檢驗的Mann-WhitneyU統計量、WilcoxonW統計量及Z統計量分別為404.00、965.00、-3.825，雙側檢驗P=0.00，按α=0.05水準，可認為兩組尿TPS-2濃度差異有統計學意義，胰腺炎組尿TPS-2濃度低于于腎功能損害組。

2.2.4 胰腺炎組與惡性腫瘤組間尿TPS-2濃度差異性檢驗 兩組秩和檢驗的Mann-WhitneyU統計量、WilcoxonW統計量及Z統計量分別為415.00、976.00、-1.831，雙側檢驗P=0.067，按α=0.05水準，可認為兩組尿TPS-2濃度差異無統計學意義。

2.2.5 胰腺炎組與消化道潰瘍組間尿TPS-2濃度差異性檢驗 兩組秩和檢驗的Mann-WhitneyU統計量、WilcoxonW統計量及Z統計量分別為229.50、382.50、-1.045，雙側檢驗P=0.296，按α=0.05水準，可認為兩組尿TPS-2濃度差異無統計學意義。

2.3 根據免疫層析法尿液TPS-2陽性界值(50 μg/L)診斷胰腺炎，各組胰腺炎的誤診率見表3。

表3 各疾病組以免疫層析法尿液TPS-2陽性界值(50 μg/L)診斷胰腺炎的誤診率

Table3 The misdiagnosis rate of pancreatitis in each by regarding 50 μg/L as cut-off value

首診疾病種類TPS-2陽性例數確診胰腺炎例數誤診率(%)腎臟疾病501 9800 消化道潰瘍17010000惡性腫瘤341 7706

3 討論

醫學決定水平就是臨床對病情進行判斷處理的實驗指標閾值，同一診斷實驗可以制定多個醫學決定水平，但一般確定三個決定水平：一類為待診水平，也可理解為篩查水平，需進一步做其他檢驗進行確診；二類為確診水平，高于該水平即可確診為該疾病，采取治療措施；三類水平為危急值水平，高于該水平表明患者患有該疾病且病情非常嚴重，隨時有生命危險，需立即采取臨床干預。醫學決定水平的制定不僅要了解該檢測指標在健康人群中的參考值范圍，還要了解在其他無關疾病人群中的參考值范圍，掌握區分健康者與本病的界值及其他無關疾病與本病的界值[9]。多篇報道TPS-2的表達并不局限于胰腺組織，在一些非胰腺炎患者組織中均有表達[10-11]。而目前我們使用的尿TPS-2的陽性界值是在急腹癥人群中統計分析得出的，未考慮胰腺炎與其他無關疾病的陽性界值[4]，國內外關于TPS-2診斷胰腺炎的價值評價報道都是基于尿TPS-2免疫層析定性檢測實驗，評價范圍幾乎都是在急腹癥人群內或已確診的胰腺炎人群與正常人群間進行的[12]，在其他一些無關疾病人群中均未進行研究評價，且多篇研究報告出現了部分非胰腺炎患者尿TPS-2陽性的結果，均猜測為隱匿性胰腺炎所致，但均未進行相關研究來證實其原因[1-3]。這樣容易使國內許多同行產生尿TPS-2就是胰腺炎確診指標的誤區。在本研究中如果把尿TPS-2的免疫層析法陽性界值作為胰腺炎的確診醫學決定水平，可以看出在腎功能損害組、惡性腫瘤組及消化道潰瘍組存在較高的誤診率。TPS-2免疫層析法的陽性界值是在急腹癥人群中調查統計分析得到，而并非在健康人群中進行大樣本調查分析確定的，并且也沒考慮和確定其他無關疾病尿TPS-2的參考值范圍及相應的陽性界值[4]。本研究所涉及的腎功能衰竭及消化道潰瘍患者常常伴有輕重不一的腹脹、腹痛、嘔吐等消化道癥狀[6-7]，部分腫瘤患者由于其他誘因又可以繼發出現這些消化道癥狀，這些癥狀與胰腺炎發病時癥狀相似。臨床上決定對患者是否進行TPS-2的定性檢查多是根據胰腺炎疑似癥狀決定的，而受試對象是否患有諸如腎功能衰竭或消化道潰瘍等其他無關疾病的情況往往是未知的，如把TPS-2>50 μg/L及臨床癥狀作為確診胰腺炎根據，雖提高靈敏度，減少了胰腺炎的漏診率，卻加大了誤診風險，Peter等[13 ]報道在16例胰腺炎患者和26例急腹癥患者研究對象中尿TPS-2的陽性預測值及陰性預測值分別為46%、82%，也證實了這一點。因此把50 μg/L的尿液TPS陽性界值作為胰腺炎的篩查醫學決定水平更為合適，尿TPS-2陰性結果預示患胰腺炎可能性不大，而對于陽性結果帶來的誤診可通過進一步的檢查(諸如影像學、血液尿液淀粉酶等)來避免。

本研究發現胰腺炎組尿TPS-2濃度均值僅顯著高于正常人群組，與惡性腫瘤組、消化道潰瘍組無統計學差異，而腎功能損害組尿TPS-2濃度均值反而顯著高于胰腺炎組。在胰腺炎組與惡性腫瘤組、消化道潰瘍組之間無法確定診斷胰腺炎的陽性界值，胰腺炎組尿TPS-2濃度均值雖與健康人群組、腎功能損害組有統計學差異，但胰腺炎人群組TPS-2的濃度分布介于健康人群和腎功能損害人群組之間，難于確定一個能同時滿足既能與健康人群鑒別診斷又能與腎功能損害鑒別診斷的陽性界值。當然尿TPS-2濃度在胰腺炎整個發病病程中是變化的，本研究統計的胰腺炎人群尿TPS-2濃度可能存在由此帶來的抽樣誤差，但從目前的研究結果看來，要確定尿TPS-2確診醫學決定水平還是恐為困難，還需在處于胰腺炎不同發病期的人群中抽樣，進一步擴大研究樣本量及其他無關疾病種類進行研究探討。

Lempinen等[14 ]研究發現尿液TPS-2濃度高于2 000 μg/L預測胰腺炎病情危重的靈敏度及特異度分別為62%、87%。因此，可把2 000 μg/L作為胰腺炎的尿液TPS-2危急值水平。

綜上所述，目前暫無尿TPS-2診斷胰腺炎的確診醫學決定水平，我們常用的尿TPS-2免疫層析法陽性界值僅僅可作為篩查胰腺炎的醫學決定水平，在此基礎上確診胰腺炎還需結合其他檢查資料及臨床癥狀進行判斷。實驗室工作人員及臨床醫生把某檢驗指標的陽性界值或參考區間的上限下限誤解為某種疾病的確診醫學決定水平是不恰當的。診斷性實驗廠家給出的陽性界值或參考區間多數是篩查醫學決定水平，而非確診醫學決定水平。

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