頸動脈支架成形術對有癥狀及無癥狀性頸內動脈狹窄患者認知功能的影響研究

高連波，李艷艷，高紅華，李 明

頸內動脈狹窄是卒中發生的重要危險因素，同時也是認知功能受損的重要原因[1-3]，解除頸內動脈狹窄可以降低卒中發生率，同時可以改善患者的認知功能，提高生活質量。已有研究表明，部分頸內動脈狹窄患者在卒中發生前雖無神經系統缺失癥狀，但認知功能已經受損,包括患者的注意力、神經運動速度和記憶力等[4-6]。這些患者是否需要頸內動脈支架治療，仍存在爭議。頸內動脈狹窄支架植入對認知功能的影響受到越來越多的關注。有研究顯示支架植入可以改善患者的認知功能[7-10]；也有研究得出完全相反的結論[11-13]，目前尚未得到一致的結論。本研究擬對有癥狀與無癥狀頸內動脈重度狹窄患者的認知功能情況，以及頸動脈支架植入對兩組患者認知功能的影響進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2011年9月—2012年12月于中國醫科大學附屬第四醫院神經內科住院治療的69例經數字減影血管造影(DSA)證實為單側頸內動脈重度狹窄患者(狹窄率≥70%)。其中男42例，女27例；年齡為51～84歲，平均(69±7)歲；既往有糖尿病史36例，高血壓病史35例，高血脂患者40例；受教育年限為4～14年，平均(9.1±2.2)年。

1.2 分組情況 納入的患者根據有無臨床癥狀分為有癥狀組和無癥狀組，有臨床癥狀是指既往發生過短暫性腦缺血發作(TIA)或者小卒中，無明顯神經系統缺失癥狀。兩組患者年齡、性別、受教育年限、血管危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病的患病率)間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.3 納入標準 患者均符合支架植入標準[14]：(1)所有患者經DSA證實單側頸內動脈狹窄≥70%,不伴有對側頸內動脈狹窄或閉塞；(2)既往有/無小卒中或者TIA病史；(3)簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分>24分，無癡呆及其他原因所致的認知功能障礙；(4)無精神性疾病及其他心理疾病史；(5)無新近(3個月內)發生的腦梗死或者腦出血；(6)所有患者簽署知情同意書并經醫學倫理委員會批準。

1.4 治療方法 所有納入的患者在術前完成相關輔助檢查，支架術前3～5 d給予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服，根據血管狹窄程度及長度選擇支架，局麻下行頸內動脈支架成形術。支架術后低分子肝素皮下注射，連續3 d。術后給予氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林100 mg/d口服至少3個月，此后給予氯吡格雷75 mg/d(或者阿司匹林100 mg/d)口服。所有患者口服他汀類藥物治療。

1.5 認知功能測試 所有納入的患者在術前24 h內、術后3個月接受認知功能測試，認知功能測試包括MMSE，中國版韋氏成人智力量表知識測試(遠事記憶力)、算數測試(注意力集中能力、工作記憶力及解決問題的能力)、相似性測試(抽象概括能力)、數字廣度測試(包括順背測試及倒背測試，檢測瞬時記憶力)、詞匯測試(長時記憶力及語言能力)、數字符號測試(測試視覺及運動協調能力、執行能力、精細運動及操作速度)。

2 結果

2.1 兩組患者術前認知功能比較 兩組患者術前MMSE評分，中國韋氏智力量表的知識測試、相似性測試、數字廣度測試中的倒背測試、詞匯測試及數字符號測試得分間差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者術前與術后認知功能比較 所有納入患者均成功接受支架治療，無并發癥發生。狹窄率由術前75%～90%降至術后5%～20%。兩組患者術后3個月的MMSE評分，中國韋氏智力量表的算數測試、數字廣度測試(包括順背測試及倒背測試)、數字符號測試與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。有癥狀組相似性測試、知識測試及詞匯測試與術前比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組患者支架術后認知功能改善程度比較 兩組患者術后的MMSE、順背測試、詞匯測試及數字符號測試改善程度間差異無統計學意義(P>0.05)，而知識測試、算數測試、相似性測試及倒背測試改善程度間差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表1 有癥狀組與無癥狀組頸內動脈狹窄患者基線資料比較

注：*為t值，余檢驗統計量值為χ2

表2 兩組頸內動脈狹窄患者支架術前認知功能比較分)

注：MMSE=簡易智能精神狀態檢查量表

表3 兩組頸內動脈狹窄患者支架術前與術后3個月認知功能比較分)

表4 兩組頸內動脈狹窄患者術后認知功能改善程度比較分)

3 討論

早在2004年，Mathiesen等[7]研究顯示與無頸內動脈狹窄的患者相比，無卒中史的頸內動脈狹窄患者的認知功能更差,頸內動脈狹窄可以影響患者的認知功能，即使是無癥狀頸內動脈狹窄患者仍然存在認知功能受損。本研究顯示，有癥狀性及無癥狀性頸內動脈狹窄患者的認知功能均受到不同程度的損害，尤其是總體認知功能、記憶力、執行能力及抽象概括能力，這幾個方面的損害在有癥狀頸內動脈狹窄患者中更明顯。

近年來，很多研究者關注支架術后認知功能的改變情況，有些研究顯示支架術后認知功能得到明顯改善[7，15-17]，也有研究顯示支架術后認知功能下降，尤其記憶力的下降更為明顯[18]。關于支架術后認知功能改變情況的結論尚不一致。Crawley等[10]的研究只關注了無癥狀頸內動脈狹窄患者支架術后認知功能的改善，卻沒有納入有癥狀頸內動脈狹窄患者。Casas-Hernanz1等[19]的研究中納入了有癥狀及無癥狀頸內動脈狹窄患者，但是沒有發現支架術后兩組患者認知功能的改變情況存在差異。本研究顯示，頸動脈支架術可以改善有癥狀及無癥狀性頸內動脈狹窄患者的認知功能，尤其是瞬時記憶力、注意力、工作記憶力及執行能力明顯改善，這與之前的研究結果一致[7,10,16]。本研究同時顯示，這種認知功能改善在無癥狀頸內動脈狹窄患者中更為明顯，這是由于無癥狀組患者的認知功能受損程度相對輕于有癥狀組，所以患者認知功能的恢復程度略顯優勢。認知功能改善的原因與顱內血液灌注水平的恢復、動脈到動脈栓塞的減少等因素有關[20-24]。在進行單個認知功能測試分析時，本研究發現有癥狀頸內動脈狹窄患者的相似性測試、詞匯測試及知識測試評分在支架術后并未得到改善。在分析有癥狀與無癥狀組支架術后認知功能改善程度時，本研究顯示兩組的數字符號測試及詞匯測試改善程度無明顯差異。詞匯測試和數字符號測試對腦損傷非常敏感，主要評價患者的長時記憶力和中樞性語言功能。頸內動脈重度狹窄時影響顱內灌注水平，使腦組織處于缺血及缺氧狀態，損害了腦組織的功能[16]。這種損害并非都是可逆的，即使頸動脈支架術后患者顱內灌注水平得到改善，部分功能仍不能恢復至正常水平。本研究存在的不足：(1)隨訪時間較短，未觀察到頸動脈支架對認知功能的遠期影響；(2)樣本量較小，尚需大樣本、隨機、對照研究以證實；(3)本研究未對支架術前及術后的顱內灌注水平進行量化，未來的研究將同時關注顱內灌注水平變化與認知功能改變的關系。

總之，本研究顯示頸動脈支架術后可以改善有癥狀及無癥狀頸內動脈狹窄患者的認知功能，包括瞬時記憶力、執行能力、注意力、抽象概括能力，可以改善部分患者的長時記憶力。該研究提示我們無癥狀頸動脈狹窄患者并非真正的沒有癥狀，我們應該積極治療和干預無癥狀頸內動脈狹窄患者。

1 Li J,Wang YJ,Zhang M,et al.Vascular risk factors promote conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer disease[J].Neurology,2011,76(17):1485-1491.

2 Silvestrini M,Viticchi G,Falsetti L,et al.The role of carotid atherosclerosis in Alzheimer′s disease progression[J].J Alzheimers Dis,2011,25(4):719-726.

3 李金英，靳穎，鞠東升,等.頸內動脈顱外段嚴重狹窄致腦梗死患者的病灶特點分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2013,21(4):124.

4 Brand N,Bossema ER,Ommen Mv,et al.Left or right carotid endarterectomy in patients with atherosclerotic disease:Ipsilateral effects on cognition?[J].Brain and Cognition,2004,54(2):117-123.

5 Bossema ER,Brand N,Moll FL,et al.Cognitive functions in carotid artery disease before endarterectomy[J].Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,2006,28(3):357-369.

6 Fearn SJ,Hutchinson S,Riding G,et al.Carotid endarterectomy improves cognitive function in patients with exhausted cerebrovascular reserve[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,2003,26(5):529-536.

7 Mathiesen EB,Waterloo K,Joakimsen O,et al.Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis:The Tromso Study[J].Neurology,2004,62(5)：695-701.

8 Romero JR,Beiser A,Seshadri S,et al.Carotid artery atherosclerosis,MRI indices of brain ischemia,aging,and cognitive impairment:The Framingham study[J].Stroke,2009,40(5):1590-1596.

9 Sztriha LK,Nemeth D,Sefcsik T,et al.Carotid stenosis and the cognitive function[J].J Neurol Sci,2009,283(1-2):36-40.

10 Crawley F,Stygall J,Lunn S,et al.Comparison of microembolism detected by transcranial Doppler and neuropsychological sequelae of carotid surgery and percutaneous transluminal angioplasty[J].Stroke,2000,31(6):1329-1334.

11 Grunwald IQ,Supprian T,Politi M,et al.Cognitive changes after carotid artery stenting[J].Neuroradiology,2006,48(5):319-323.

12 Xu G,Liu X,Meyer JS,et al.Cognitive performance after carotid angioplasty and stenting with brain protection Devices[J].Neurological Research,2007,29(3):251-255.

13 Grunwald IQ,Papanagiotou P,Reith W,et al.Influence of carotid artery stenting on cognitive function[J].Neuroradiology,2010,52(1):61-66.

14 Gaudet JG,Meyers PM,McKinsey JF,et al.Incidence of moderate to severe cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenting[J].Neurosurgery,2009,65(2):325-330.

15 Feliziani FT,Polidori MC,De Rango P,et al.Cognitive performance in elderly patients undergoing carotid endarterectomy or carotid artery stenting:A twelve-month follow-up study[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(3):244-251.

16 Altinbas A,van Zandvoort MJ,van den Berg E,et al.Cognition after carotid endarterectomy or stenting:a randomized comparison[J].Neurology,2011,77(11):1084-1090.

17 Hussain MS,Fraser JF,Abruzzo T,et al.Standard of practice:Endovascular treatment of intracranial atherosclerosis[J].J NeuroIntervent Surg,2012,4(6)：397-406.

18 Kim JE.Cognitive dysfunction in 16 patients with carotid stenosis:Detailed neuropsychological findings[J].J Clin Neurol，2007,3(1):9-17.

19 Casas-Hernanz1 L,Garolera M,Badenes-Guia D,et al.The effect of carotid occlusion in cognition before endarterectomy[J].Archives of Clinical Neuropsychology,2012,27(8):879-890.

20 Mendiz OA,Sposato LA,Fabbro N.et al.Improvement in executive function after unilateral carotid artery stenting for severe asymptomatic stenosis[J].J Neurosurg,2012，116(1)：179-184.

21 孫景賢，曾慧 .輕度認知功能障礙的干預研究進展[J].中國全科醫學， 2012，15(5)：1681.

22 Maggio P,Altamura C,Landi D,et al.Diffusion-weighted lesions after carotid artery stenting are associated with cognitive impairment[J].Journal of the Neurological Sciences,2013,328(1-2):58-63.

23 韓穎，李來有，史欣，等.電刺激小腦頂核治療不同程度血管性認知障礙的療效研究[J].中國全科醫學，2012，15(5)：1677.

24 陳華.頸動脈狹窄與輕度認知障礙的相關性研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2013,21(5):5.