血糖達標且不伴高血壓的2型糖尿病患者尿微量清蛋白與動態血壓關系探討

裴國勇

24 h動態血壓監測技術可客觀地了解血壓變化規律和波動情況，較偶測血壓有明顯的優越性。尿微量清蛋白(MAU)被證實是早期發現2型糖尿病腎臟病變并決定其預后的重要指標。本研究探討血糖達標不伴高血壓的2型糖尿病患者MAU與動態血壓之間的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2013年5月安徽省黃山市中醫院內分泌科及代謝科住院及門診的糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%且不伴高血壓的2型糖尿病患者83例，其中男42例，女41例；平均年齡為(59±10)歲，均符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標準[1]。排除：(1)診室血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)糖尿病病程>36個月；(3)心、肝、腎功能不全；(4)泌尿系統感染；(5)原發性腎臟病；(6)前列腺病變；(7)惡性腫瘤；(8)服用血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

按照MAU水平分為A組(MAU<30 mg/g，37例)和B組(MAU≥30 mg/g，46例)兩組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況及生化指標檢測 收集信息包括性別、年齡、糖尿病病程、體質指數、HbA1c、尿素氮、血清肌酐(Scr)及腎小球濾過率(eGFR)等。eGFR采用腎臟病膳食改良試驗(MDRD)公式估測，簡化的MDRD公式為：eGFR=186×Scr-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)，Scr以mg/dl為單位。

1.2.2 動態血壓檢測 采用德國IEM公司無創動態血壓監測儀進行24 h動態血壓測量，袖帶縛于非優勢手的上臂(如兩側血壓相差>10 mm Hg則縛于血壓高的一側)。所有受試者于清晨8時至9時開始行24 h動態血壓檢查，監測期間不限制患者活動。設定白天(6:00-22:00)每20 min自動充氣測血壓1次，晚上(22:00-6:00)每30 min自動充氣測血壓1次，記錄并儲存各血壓值，連續監測24 h。如果24 h內有效的監測次數小于應獲得次數的90%，或者連續缺漏數據>l h者，重復監測。

1.2.3 動態血壓參數 (1)24 h平均收縮壓和24 h平均舒張壓；(2)白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、白晝收縮壓負荷值和白晝舒張壓負荷值；(3)夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間收縮壓負荷值和夜間舒張壓負荷值；(4)白晝收縮壓變異、白晝舒張壓變異、夜間收縮壓變異、夜間舒張壓變異；(5)夜間收縮壓下降百分比=(白晝平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/白晝平均收縮壓×100%；夜間舒張壓下降百分比=(白晝平均舒張壓-夜間平均舒張壓)/白晝平均舒張壓×100%；夜間收縮壓下降百分比或/和夜間舒張壓下降百分比≥10%為正常杓型動態血壓節律，否則為非杓型動態血壓節律。

1.2.4 MAU測量 所有受試者晨起第一次尿液混勻后取3 ml放入干試管內，立即測定。每個受試者查非同日3次尿液，取均值為MAU值。采用速率散射比濁法測定MAU，利用美國Beckman Coulter公司生產的IMMAGE全自動免疫分析儀及其配套試劑進行測定。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組患者男女比例、年齡、糖尿病病程、體質指數及HbA1c、尿素氮水平差異無統計學意義(P>0.05)。兩組Scr、eGFR間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組動態血壓參數比較 兩組患者24 h平均舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、白晝舒張壓負荷值、白晝收縮壓變異、白晝舒張壓變異、夜間舒張壓變異差異則無統計學意義(P>0.05)；兩組患者24 h平均收縮壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、白晝收縮壓負荷值、夜間收縮壓負荷值、夜間舒張壓負荷值、夜間收縮壓變異及血壓晝夜節律消失率間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 多元逐步logistic回歸分析 在多因素回歸分析中，以MAU≥30 mg/g為應變量，性別、年齡、血尿素氮、Scr、估測eGFR及動態血壓各項指標為自變量，行多元逐步logistic回歸分析。結果提示年齡、病程、夜間收縮壓負荷值、夜間舒張壓負荷值及夜間收縮壓變異是MAU升高的影響因素。見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值；HbA1c=糖化血紅蛋白，eGFR=腎小球濾過率，Scr=血清肌酐

表2 兩組患者動態血壓參數比較

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值

表3 尿MAU的影響因素logistic回歸分析

Table3 Multiple logistic regression analysis of influencing factors for microalbumin urine

自變量βSEWaldχ2P值OR年齡 00970042545900191104病程 01270058473800291138夜間收縮壓負荷值 006800227898600021070夜間舒張壓負荷值 00770031640100111080夜間收縮壓變異-02290113407100440795

注：MAU=尿微量清蛋白

3 討論

2型糖尿病是一種臨床常見的多發病，腎臟損害是其重要的靶器官損害之一。MAU是腎臟損害的早期預測指標，對腎臟損害有早期診斷價值。自首先提出MAU的概念和提出糖尿病腎臟病變臨床分期以來[2]，MAU已經成為廣泛應用的診斷早期糖尿病腎病的重要指標，是臨床糖尿病腎臟病變分期的金標準。

高MAU水平是糖尿病腎病早期臨床表現，它的發生與多種因素相關，其中高血糖和高血壓是最為常見的兩個危險因素。以往有關2型糖尿病MAU的研究，多強調高血糖、高血壓對糖尿病早期腎損害的診斷價值，但本研究為減少高血壓、高血糖對MAU的影響排除了血壓增高及HbA1c不達標的糖尿病患者。患者夜間的腎血流量較白天增加，夜間血壓升高使腎臟處于高灌注、高濾過狀態，因而加重了對腎臟的損害，這可能是高MAU產生的重要原因。Kotsis等[3]研究表明夜間血壓下降幅度減少或無下降、甚至反常增高現象，常提示有靶器官損害[4]。本研究亦顯示高MAU組血壓晝夜節律消失率顯著增高，與既往研究一致。血壓晝夜節律改變主要受自主神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)影響[5-6]，交感神經興奮和RAAS的激活可能是促進血壓晝夜節律消失的主要原因。交感神經興奮可導致內皮功能障礙[7-8]，腎小球內皮細胞含量豐富，交感神經興奮可能間接地促進MAU的增加。2型糖尿病患者動態血壓晝夜節律消失可能是糖尿病自主神經功能紊亂的一種表現。

在多因素回歸分析中，年齡與病程是MAU的獨立預測因子。國內外研究均顯示糖尿病病程與MAU呈正相關，病程>5年的患者MAU水平明顯高于病程<5年的患者，但隨著病程的進一步延長，病程≥15年與病程5～15年的患者MAU無差異，達到一個平臺期[9-10]。但本研究入選的患者糖尿病病程均小于3年，仍然提示病程是MAU升高的危險因素，這可能與2型糖尿病早期癥狀不典型、病情隱匿有關。因而在2型糖尿病患者診斷之時及時進行篩查以利于早期診斷和進一步采取有效的治療與監控，可有效地預防糖尿病腎臟病變的發生和發展[11]。諸多動態血壓參數只有夜間收縮壓負荷值、夜間舒張壓負荷值及夜間收縮壓變異是導致MAU增高的影響因素。這一結果進一步提示夜間血壓更為重要，夜間血壓增高是微量蛋白尿的預測因子[12]。Bianchi等[13]認為微量蛋白尿的產生與夜間血壓增高、杓型血壓節律消失、較高的24 h平均血壓有關，而收縮壓是MAU的決定性因素[14]。故動態血壓監測尤其是夜間血壓水平結合MAU的變化能更好地反映診室血壓正常的2型糖尿病患者血壓真實水平與腎臟病變的關系。本研究結果說明動態血壓監測可作為預測2型糖尿病患者早期腎損害的簡便易行、可靠的方法。

本研究雖然預先確定了入組標準且入組患者為連續的患者，但為一單中心研究，因而患者的異質性可能代表了背景的偏心性，而且樣本量偏小，今后仍有待于多中心大樣本的前瞻性研究進一步證實。

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