英國衛生服務體系簡介及對我國兒童衛生保健工作的啟示

魯雯馨，齊建光，胡 琳，姚 彌，姜玉武

兒童衛生保健服務與管理水平是衡量一個國家社會、經濟、文化全面發展的重要指標，兒童衛生保健在國家衛生事業中占有舉足輕重的地位。新中國成立后，兒童衛生保健工作取得了巨大進步，嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率持續下降，兒童生長發育狀況顯著改善，提前實現了聯合國千年發展目標。但我國兒童衛生保健工作中仍存在許多問題，如兒童健康水平的城鄉差距、地區差距十分顯著；出生缺陷發生率呈上升趨勢；兒童肥胖、意外傷害、心理行為等問題日漸突出；肺炎、腹瀉、貧血在部分地區仍然是威脅兒童健康的主要問題；對流動兒童和留守兒童的健康問題缺乏關注等。此外，還存在兒童就醫難、就醫無序，醫療衛生資源結構分布不合理，兒科醫師缺乏，保健效果有待提高等問題。

目前，英國采用以全科醫學為基礎的衛生服務體系，兼具經濟、高效、覆蓋面廣的特色，其提供醫療服務的主要機構為基層醫療機構和醫院醫療機構兩大部分。英國兒童若想在公立醫療系統求醫，均先去面向全體公民的基層醫療機構就診，如有必要再持接診醫生開具的轉診證明至兒童專科醫院就診。近期筆者有幸赴英國伯明翰大學參加“社區衛生服務”相關交流課程，發現英國的衛生服務體系對我國兒童衛生保健工作具有一系列的啟示和指導意義，本文對此進行了分析，旨在幫助醫療工作者和衛生決策者尋求一條符合我國國情、滿足我國廣大兒童衛生保健需求的道路。

1 英國國民衛生服務體系簡介

目前英國的衛生服務體系為英國國民衛生服務體系，于1948年建立，現由英國衛生部管轄，主要監管機構為英格蘭國民衛生服務機構(NHS England)、英格蘭公共衛生服務機構(Public Health England)、英格蘭國家醫學教育局(Health Education England)等；采購機制由臨床衛生服務采購委員會(clinical commission group,CCG)完成，初級和二級保健分別由全科診所(clinic)和各級醫院(hospital)完成。

英國政府要求每位居民需在一家診所注冊，注冊后即可享受該診所提供的免費初級醫療服務，經全科醫生判定有轉診必要時可持轉診證明至相應機構繼續接受相關免費醫療服務。居民可以自主選擇在其住所周邊的診所(考慮到不便提供醫療服務，尤其是夜間服務，診所可以拒絕接受距離較遠的居民)，且可隨時更換診所，但不可同時在多家診所注冊。當然，英國亦存在少量的私立醫院，不在以上論述范疇內。

政府會定期與全科醫生總會進行談判協商，達成一份全國統一標準的合約，其內容主要包括全科診所可獲得的收入以及獲得收入的條件。其中第一部分收入稱為總額預付(the global sum)，約占全科診所總收入的65%，其數額與診所注冊居民數成正比(該比率可適當加權，加權計算公式全國統一，加權要素包括診所所處區域經濟狀況、注冊人群年齡、性別等)；而通過完成附加服務(additional service)達到績效考核(quality and outcome frame,QOF)標準，全科醫生將獲得他們的附加服務獎勵和績效工資，分別約占總收入的15%、20%。此外，CCG由全科醫師委派代表組成，屬于地方團體，規模大小可自由搭配組合，CCG負責管理用于向除全科診所以外其他醫療機構采購醫療服務的財政資金。當轉診患者在醫院接受檢查和治療后，所產生的費用由CCG支付，若其認為醫院在操作過程中有過度醫療的嫌疑，可以拒絕支付該項費用。這在一定程度上起到了醫療監督作用。現對英國衛生服務體系特點分析如下。

1.1 人力資源結構合理 與我國相比，英國兒科專業醫師數量并不是最顯著的優勢，其優勢主要體現在全科醫生和護士的數量上。由于兒童先至基層醫療機構就診，這一優勢對于推動兒童衛生保健工作至關重要，其與醫學人才的培養模式和人才的自主選擇密切相關。

英國的所有執業醫師均需要通過執業醫師規范化培訓，這要求醫學生在高中畢業后，先經過5年的大學本科教育和2年的醫院輪轉，之后才能選擇自己感興趣的醫學亞科接受專業人才培養，完成培訓后獲得相應的亞科醫師資格，其中全科醫學專業也在備選亞科的范疇中。這使得英國所有的執業醫師并無學歷上的差距，保證了英國全科醫師的專業素質。

另一方面，由于全科醫學專業醫學生的培養時間最短(為3年)，職業待遇與其他專科醫師差距不大，時間分配相對靈活自由，所學的知識實用性較強，與患者長期穩定的關系能夠增強職業幸福感，因此有相當一部分醫學生會選擇全科醫學作為他們未來的職業方向。

此外，英國的護士數量遠遠超過我國(英國為10.3名護士/千人口，我國僅1.4名護士/千人口)，他們能夠獨立或協助完成初級衛生保健8項任務中的大多數項目。其中部分護士可通過某些專業課程的培訓取得一定范圍的處方權，從而可以相對獨立地處理一些病情較為簡單的常見病患者。這不僅在一定程度上減輕了醫師的工作負荷，同時也能夠提升護士自身的職業幸福感，確保了英國醫療衛生體系的穩定性和有效性。

綜上，英國衛生領域人才資源的分布結構值得借鑒，我國應改善人才結構，節約醫療成本，提高醫療效益，推動兒童保健工作乃至全民健康。

1.2 分工明確，合作默契 與我國不同，英國兒童初級衛生保健任務主要由全科診所和公共衛生部門承擔。這兩者的工作有著明確的分工，同時保持著密切穩定的合作關系。這一特點在英國衛生服務系統的很多方面得到了體現，主要可以從縱向和橫向兩個方面來闡述。首先，縱向上看，社區(community)、診所及醫院等幾個衛生層面各司其職。診所、醫院的職能前文已有所述及，社區層面主要負責患者的日常看護、臨終關懷等，其合作關系在于相互轉診，或是衛生服務人員往來于各個機構間提供技術上的協助與支持等。在此引入“社區專家”(special clinic)的概念，他們通常在社區或診所出診，出診人員包括具有某一領域專業技能的醫生、護士，可以來自診所，亦可來自醫院；其出診時間較為靈活，多為輪流制，地點也根據地區不同而不同。這樣的社區專家相當于在前述的三級衛生服務體系中衍生出的另一個過渡層次，使得人力資源等軟件得以從醫院流向社區，而相對昂貴的硬件資源仍留在醫院。這進一步使患者能夠在醫院外享受高質量的醫療服務，且更為方便和經濟。其次，橫向上看，每個診所均會聘用四類人才，包括全科醫生、護士、行政管理人員(包括接待員、文書、經理等)和技術后勤人員(包括計算機工程師、保潔人員等)。他們的工作任務具有各自的專業性，同時又是診所正常運營必不可少的一部分。將他們整合在一個體系中，能夠減輕各自的工作負荷，同時相互協助，完成各種復雜的任務。另外，處于同一層面的各個醫療衛生機構之間也存在著類似的分工-合作關系，例如不同的診所分管不同的區域，但各個診所仍可相互交流意見，或者通過簽訂合約的方式，將某項特定的醫療任務“打包出售”。

綜上，合理的分工與合作有助于充分有效地利用資源，提高工作效率。

1.3 信息技術成熟 在各方共同努力下，英國診所層面的信息化已較為成熟，有兩點值得稱道：(1)其引入了標準化的概念，所使用的計算機代碼可準確地轉換為病歷文字，優先于當前流行的僅可代表各類疾病的計算機語言，實現了各個診所、甚至不同系統間的信息交流，為轉診等醫療行為帶來了便利。(2)實用性強，其切實有效地減少了醫務人員文案工作的時間，并且減少了實體資料在保存、運輸過程中可能導致的缺失，使患者的病歷資料得以終生完整留存；另外，通過某些操作，該系統還能完成患者個體化診療事宜的提醒、流行病學數據的統計、評審制度的結果反饋等。以上兩點在我國仍較為欠缺，值得我國學習、借鑒。

1.4 醫療接觸次數相對較少 在英國，大部分的兒科疾病可以在基層衛生機構解決，有許多孩子出生后直至18歲前沒有去過醫院；即使在基層衛生機構，醫療接觸也并不十分頻繁。英國全科醫療強調醫療過程中對“不確定性”(uncertainty)的適度容忍和科學管理。他們并不拘泥于第一時間明確診斷，因此避免了一部分不必要的檢查；他們善于“以時間治療”，對未出現“危險信號”(red flag)癥狀的患者采取增加醫療干預的手段，因此減少了過度醫療的可能性(尤其是針對常見的自限性疾病)；但同時全科醫生診療過程中會做好“安全網”工作，告知其復診或緊急就診的時機，以確保患者的安全。最后，他們有著良好的宣教意識和嚴格的轉診指征，盡量使患者能夠在基層衛生機構解決問題。

事實上，過于頻繁的醫療接觸不僅會耗費大量的人力物力，同時對于孩子的健康促進未必能起到正面效果，反而可能帶來一些問題。例如，抗菌藥物的過度應用可能導致超級耐藥菌的產生，這已成為一個廣泛關注的公共衛生話題；另外，減少去醫院的次數也能夠減少院內感染的發生，有助于全民健康的維持[1]。有資料顯示，大部分的健康問題可以通過除醫療干預外的其他手段達到預防、解決的目的，這些手段包括形成健康的生活習慣、正確的生活態度、和諧的社會關系等[2]。

1.5 醫患關系和諧 由于醫療接觸相對較少，患者享受的醫療服務質量相對較好，每個全科醫生每天約接診30例患者，每例患者可享有10～15分鐘的問診時間；區域性醫療概念的普及使得英國醫患間的關系具有長期的延續性；同時，健康知識的高普及率和較為完善的社會保障體制使得英國醫患間的關系往往較為和諧。

2 我國兒童衛生保健工作的現狀及存在的問題

新中國成立以后，兒童衛生保健工作取得了巨大進步，兒童死亡率持續下降，兒童疫苗接種工作較為突出，但不應以接種率這一間接指標作為評價疾病控制工作質量的惟一標準，更應關注實際患病率、治療率等直接指標。與發達國家相比，我國兒童生命指標及生活質量仍存在一定差距(見表1)[3]；我國的兒童保健工作在醫療資源的總量、分配及工作成效等方面仍需采取必要措施進一步完善。

表1 我國兒童健康狀況與發達國家比較

注：-表示數據不詳；此表數據源自《2012年中國衛生統計提要》[3]，*為2009年數據，△為2008年數據

2.1 衛生資源結構不合理 我國兒童醫療服務機構按照從高層到基層排序，主要包括以下四種：兒童專科醫院、綜合醫院兒科、婦幼保健機構、基層醫療衛生機構。目前各級兒科醫療衛生機構的資源分配及各自承擔的醫療任務量情況總體呈現“頭重腳輕”的態勢，距離理想的 “金字塔”分布差距巨大。其次，就每層來看，各級衛生機構的軟硬件資源分配亦較不合理。有資料顯示，截至2`年底，我國平均每個兒童專科醫院擁有衛生人員數量達516.6人，而平均每個基層醫療衛生機構僅擁有衛生人員3.7人[3]。以上數據提示兒科醫療衛生機構軟硬件資源的配置嚴重不匹配，大部分醫療人才集中在兒童專科醫院和綜合醫院兒科，高層衛生機構人才堆積，而基層衛生機構人才緊缺。此外，地區間(如東部沿海發達地區和西部欠發達地區之間)及城鄉間的衛生資源和醫療水平也存在很大差異。

衛生資源結構的不合理將導致“事倍功半”的結局，既浪費了醫療資源，也不能很好地服務于患者，進一步加劇了醫患矛盾。

2.2 就醫模式不合理 目前我國兒童就診時，不管是常見病還是疑難重癥，主要集中就診于兒童專科醫院或少數大型綜合醫院的兒科，造成兒童專科醫院和一些綜合醫院人滿為患，患者連夜排隊掛號的現象屢見不鮮，甚至出現了一些“票販子”，專門高價倒賣醫院的掛號單。然而與此同時，社區兒科、甚至一些二級綜合醫院的兒科門診門可羅雀，醫療資源因此閑置。這樣一方面浪費了本已非常稀缺的兒科醫生資源，使供需矛盾更為激化；另一方面，也給患兒及其家長帶來看病花費時間長、服務缺乏連續性、問診時間短、交叉感染等問題，從而影響醫療效果。

目前，我國對于就醫行為尚缺乏明確的管理制度，如定點注冊就醫、分級診療、雙向轉診等機制尚不健全，這直接或間接地導致了醫療行為的無序性，從而在無形中耗費了大量的醫療資源。

2.3 兒童醫療保健隊伍不穩定 總體上，我國兒科醫師數量仍十分有限。2010年人口普查顯示，我國總人口數為137 054萬人，其中14歲以下兒童人口數約22 751萬人，占總人口數16.6%；同時根據有關部門初步統計，截至2010年底，我國執業(助理)醫師數量為2 413 259人，兒科醫師數量為115 836人，僅占4.8%。因此，我國每千兒童人口兒科醫師數約為0.51人[3]。參照美國1.4 558個兒科醫師/千兒童的比例[4]，我國兒科醫師數量存在著較大缺口。由于我國兒科事業普遍存在醫患關系緊張、醫生工作強度過大、收入偏低等情況，導致臨床醫學專業優秀畢業生很少選擇從事兒科學專業，且就業后兒科醫師的流失也比較嚴重，這進一步加劇了兒科醫師缺乏的現狀。

此外，目前一些醫學院校盲目擴招，使得兒科醫師的生源及教育質量得不到保障，而且全國尚未完全實施住院醫師規范化培訓制度，這導致了我國兒科醫師質量參差不齊，降低了兒科醫療服務的可信度[5]。如上所述，目前大部分基層衛生服務機構往往不設置兒科，基層兒科醫師嚴重缺乏，且基層的全科醫生大多不接診兒童患者，加劇了兒童專科醫院和綜合醫院兒科的壓力，更導致了兒科醫療保健隊伍的不穩定。

2.4 其他不可回避的國情 我國目前存在的一些國情直接或間接地導致了我國醫療衛生資源，尤其是基層醫療衛生資源的浪費，同時影響了醫療衛生服務的效果。

為了有效解決證書造假的情況，可以從以下幾方面著手：①相關部門做好許可證書比對工作。對已發證檔案進行查閱，根據工程建設許可證書進行真偽判斷和鑒別。②發現證書造假或相關部門并未對證書留檔，需要將證書及有關資料一并移交司法鑒定機構。③有關人員必須不斷提升自身的專業水平，尤其是提高對集體土地相關知識的掌握，加強學習，提高法律認識，對虛假證書做到快速辨別。

首先，我國目前存在大量的流動人口，這增加了兒童初級衛生保健工作的難度。流動人口系指“居住本鄉鎮街道半年以上，戶口在外鄉鎮街道”或者“在本鄉鎮街道居住不滿半年，離開戶口登記地半年以上”的人口；而流動兒童系指其中14周歲及以下的兒童人口[6]。一方面，流動兒童的家庭經濟基礎較薄弱，其父母受教育程度較低，缺乏相關的衛生保健知識和意識；另一方面，我國存在國家政策缺位、區域政策失調、衛生服務乏力等客觀情況，以上兩方面共同作用，造成流動兒童健康管理不良。近幾十年來，在政府與社會各界的共同努力下，我國流動兒童的建卡率、兒童保健覆蓋率、系統管理率等均得到了明顯提升[7]。但是，區域衛生服務水平的差異仍將導致流動兒童接受衛生保健服務的不穩定性。因此，各地區衛生服務體制的標準化、普及化仍應是我國未來努力的方向。

其次，我國的家長對于兒童衛生保健工作的重視程度往往呈現兩極分化。一方面，在某些不發達地區，家長不懂得充分、有效地利用初級衛生保健資源，未自覺進行定期體檢，不按需要正規服用魚肝油等，孩子出現生長發育落后時一味等待觀望，錯過了最佳治療時機[8]，而不得不求助于更高層的醫療服務，間接導致了醫療服務效率的下降。另一方面，某些家長對于孩子的健康問題過分關注，一有疾病就立刻就診于專科醫院或綜合醫院，且希望醫療干預手段立刻見效，這往往導致基層醫療資源的閑置、整體醫療資源的浪費、過度醫療的產生以及醫患關系的緊張。

最后，部分民眾對于基層醫療衛生服務缺乏應有的信任，這不僅與民眾意識存在部分誤區有關，同時也與我國基層醫療隊伍的人才和服務質量良莠不齊有關。

3 英國國民衛生服務體系帶來的啟示

基于以上工作難點，本次赴英國學習的所見所聞對我國的兒童衛生保健工作有一些意義深遠的啟示，具體分析如下。

3.1 有序配置醫療資源 世界衛生組織曾在分析了各國的衛生支出與健康期望壽命的關系后得出結論：衛生經費的分配與使用方法對人群健康的影響較經費投入數量的影響更大[9]。

根據英國的經驗，加大對基層醫療衛生服務機構的投入，尤其是人力資源的投入，可吸引越來越多的兒童在基層服務機構就診，因此硬件資源的配置在各層衛生機構中形成合理的梯度，對于提高醫療效率至關重要。 此外，硬件資源配置應盡可能達到區域集中化，區域間均衡化，盡量減少城鄉間及各地區間的差異。例如，英國的醫療機構在地域分布上較為均勻、合理，且以醫院為中心，形成“醫院—診所—社區”三級輻射結構，其配備的硬件資源亦成一定的梯度。當地全科診所檢查項目僅包括血、尿、便檢驗(診所僅負責標本采集,標本每日會集中送往設于醫院的實驗室檢驗)和心電圖檢查，其余均需患者持轉診證明轉診至相應機構。

同時，適當減少硬件上的支出，轉而加強人力資源、信息技術等軟件方面的投入，或增強軟件資源分配的靈活性。前文述及的“社區專家”即是一個很好的借鑒。

此外，努力建立健全社會保障體系、完善定點注冊就醫、雙向轉診等規章制度，也將在一定程度上對患兒及家長的就醫行為起到引導、制約的作用，促進分層醫療的實現。

3.3 加強基層兒科衛生保健團隊的建設 加強能夠為兒童提供初級衛生保健服務的全科醫學人才和基層兒科醫師的培養，加強基層兒科的服務能力，是建立合理診療模式的保障，較單純增加兒科醫生數量以改善兒童醫療服務更為有效、可行。

在人才培養計劃的初期，應當循序漸進，較之數量，更重質量，即通過挑選優質生源，培養出高質量的全科醫學人才，并使其成為行業帶頭人，在未來繼續從事全科人才的培養工作，達到行業的可持續發展。另一方面，根據我國目前的國情，部分專科醫師(尤其是低年資醫師)的業務領域與對全科醫師的要求相仿，可以通過宣傳或政策導向，鼓勵其在基層進行一段時間的工作，或者轉行成為全科醫師。此外，正如前文述及，可在初級保健團隊中引入多元化的人才(包括醫生、護士、行政管理人員、技術后勤人員等)，分散人才培養壓力，減輕工作負荷，提升工作效率。

3.4 充分發揮初級保健機構職能 對兒童而言，開展“以社區為中心”而非“以醫院為中心”的醫療模式，不僅有助于醫療資源的高效利用，也有利于其自身的健康水平[2]。因此，應當充分發揮基層衛生機構的作用，其主要工作內容包括：出生缺陷篩查與管理(包括新生兒疾病篩查)、生長發育監測、喂養與營養指導、免疫規劃、常見疾病防治、健康安全保護、健康教育與健康促進等[8,10]。以上不僅有利于民眾正確認識的形成，減少基層醫療資源的閑置和浪費，優化每個患兒接受醫療服務的數量和質量，同時也有利于提高醫療服務的延續性，減少過度診療、醫患矛盾、院內感染等的發生，從總體上提高醫療服務的效率，增進醫患關系的和諧。

另一方面，基層衛生人員應當根據實際情況做出正確的臨床決策。對于不在處理范圍內的病癥應及時轉診；對于暫時無法判斷的情況應做好“安全網”工作。

3.5 完善醫療系統信息化建設 有效的醫療系統信息化有利于醫療信息的快速記錄及保存，且便于其在不同衛生機構間進行傳遞，這對于患者病歷資料的連續性、完整性及我國目前擬行的分層分級醫療體系的建設有著重大意義。此外，實用的醫療系統信息化還有助于快速、準確地做到一些目前非常耗費人力物力的事，如大規模的數據統計、循證醫學證據的積累、醫療服務質量的評審等。

3.6 完善標準化衛生服務指導、評價體系 標準化的指導體系包括以循證醫學為基礎制定的符合我國國情的各項常見病的處理指南、轉診指征等，這使得各級醫師在進行醫療決策時有據可依，有助于醫療行為的規范化和公平性，這對于相對脆弱且社會地位特殊的兒童患者尤為重要。

標準化的評價體系可以包括“自評”和“他評”。以英國診所為例，“自評”主要包括兩種，分別是與社會(包括流行病學方面的研究，或對該地區某常見病發病率和患病率的控制等)及診所運營相關(包括孕產婦死亡、同名患者的混淆、疫苗包裝過于相似導致的錯用等)的問題。完整的自評應包括發現問題、分析問題、解決問題，每個全科醫師均被要求組織、參與一定數量的自評，與政府考核掛鉤。“他評”則主要指政府對于診所績效的考核，即前文述及的QOF，這與診所的收入直接掛鉤。標準化的評價體系有助于提高基層醫務人員的執業水平，同時提高基層醫療機構的信譽，使得患者能夠放心就診。

3.7 循序漸進，穩步前進 在向“初級保健普及化”邁進的進程中應時刻注意循序漸進。其一，在資源配置上，應注意避免軟硬件不同步造成的浪費。例如，可先在一些區或市進行試點，小范圍建立起一條完整的行業運作鏈，其內容應當包括基層衛生機構的硬件建設，人才的培養、輸送，醫療系統內部縱向、橫向的分工協作，良好的信息技術支持以及完善的注冊轉診制度和評價體系等；過程中遵循“從點到面、從粗到細、從普通到特殊”的系統構建原則，并時刻注意經驗的標準化和實用性，以便日后在大范圍內應用。其二，在政策完善上，也應兼顧地方的經濟實力和人群基礎，注意新老政策的對接，以免造成不必要的混亂局面。

4 總結

綜上所述，加強我國兒科學建設，改善兒童醫療衛生保健水平，以大力推進全科醫學發展為主要思路，以國際先進經驗為借鑒，并結合我國實際國情，通過充分發揮初級保健機構職能，有序配置醫療衛生資源，加強兒童初級衛生保健團隊建設，完善標準化全科服務指導、評價體系和信息化技術，逐步建立分層醫療、轉診制度、社會保障制度等一系列途徑達到預期目的。

志謝：感謝英國伯明翰大學鄭家強教授提供了赴英學習交流的機會！

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