中空鈦質Bold螺釘治療新鮮腕三角骨體部骨折一例報道并文獻復習

董軍峰，李新志，盧國強，黃 衛，徐留海,陳文瑤

腕三角骨體部骨折是一種非常罕見的腕部損傷，國內外報道較少，其損傷機制與治療方法說法不一。本文就我科最近收治的1例合并左尺橈骨莖突、左鎖骨骨折的新鮮腕三角骨體部骨折患者結合文獻復習報道如下，以期提高對本疾病的認識。

1 病例簡介

患者，女,26歲。因“車禍致左肩、腕多處創傷后疼痛1 h余”2012-07-19入院；患者于1 h前不幸遇車禍致左肩部、左腕等多處創傷，當即感覺傷處疼痛，左腕活動受限，急被送至我院門診行X線檢查示左鎖骨骨折，左尺橈骨莖突骨折，遂急收治入院。入院查體:左肩部明顯腫脹，可見左鎖骨表面明顯畸形，可觸及骨擦感；左腕部明顯腫脹，局部壓痛明顯，以掌腕側為甚,腕關節掌屈、背伸活動均明顯受限,掌指關節及指間關節活動正常,手掌、手指感覺正常。急診鎖骨正位X線片示左鎖骨骨折(見圖1)；左腕正側位X線片示左尺橈骨莖突骨折，移位明顯，左腕三角骨骨折可疑(見圖2)。初步診斷為：(1)左鎖骨骨折，(2)左尺橈骨莖突骨折，(3)左腕三角骨骨折。

患者入院首先行左腕關節CT+三維成像示左腕三角骨體部骨折，骨折塊翻轉，分離移位明顯，同時合并左尺橈骨莖突骨折(見圖3)。入院完善實驗室檢查綜合評估患者無明顯手術禁忌證。待患者左腕部腫脹明顯減退后在左頸叢+臂叢阻滯下行常規左鎖骨骨折開放復位鈦質重建板內固定術、左橈骨莖突骨折閉合復位+Bold螺釘內固定術，左腕三角骨骨折開放復位+Bold螺釘內固定術，手術順利。術中予以左莖突閉合復位理想后，Bold螺釘專用導針臨時固定，C臂透視復位理想，導針位置正常后，空心鉆鉆孔，測深后選取一枚螺紋直徑3.0 mm、螺釘長度2.4 cm鈦質中空Bold螺釘固定(Newdeal,FRANCE)。術中取尺腕背部約2.0 cm“s”形切口，依次顯露左腕三角骨，探查見左腕三角骨體部骨折，骨折塊翻轉，分離移位明顯。清除除嵌入骨折斷端的組織后，直視下予以骨折塊復位理想后，用巾鉗夾持骨折兩端，選取合適角度及位置交叉鉆入2枚直徑1.1 mm的導針直至對側皮質下作臨時固定；C臂透視見復位理想后選取1枚最佳導針測定深度后以空心鉆沿導針于骨皮質表面開口后擰入1枚鈦質中空Bold螺釘固定。術中C臂透視見原橈骨莖突、腕三角骨骨折復位理想，左腕關節對應關系正常。內固定器材位置正常，長短適宜。術后行抗生素治療24 h，局部行腕部軟支具固定。術后12 d拆線。術后第1天即開始行左腕部被動功能鍛煉。2周后去除腕部支具，行主被動功能鍛煉。

圖1 左鎖骨正位X線片示左鎖骨骨折，移位明顯

Figure1 Anterior-posterior X-ray images of left clavicle showing the significantly displaced bone fracture

圖2 左腕關節正側位X線片示左尺橈骨莖突骨折，移位明顯，左腕三角骨體部骨折可疑

Figure2 Anterior-posterior and lateral X-ray images of the wrist showing suspicious triquetrum fracture,ulnar and radius styloid fracture

患者術后恢復良好，術后2 d復查X線示原尺橈骨莖突、左腕三角骨、鎖骨骨折斷端對位對線可，內固定器材位置正常，左腕關節關系對應正常(見圖4)。患者于術后2周左腕局部稍腫脹，局部稍有壓痛，腕關節背伸35°,掌屈40°。術后6周隨訪復查，骨折線基本消失(見圖5)，左腕局部無腫脹，活動自如，重回工作崗位，但仍感過度用力時腕關節微痛。術后3個月復查，骨折已愈合(見圖6)，自感左腕握力較受傷前減低，余無特殊。1年后，患者由于心理障礙，要求入院取出所有內固定器材，左腕部功能恢復如常。

圖3 患者左腕關節CT+三維成像示左腕三角骨體部骨折，骨折塊翻轉，分離移位明顯，同時合并左尺橈骨莖突骨折

Figure3 CT scanning and three dimensional(3D) images of the preoperative left wrist clearly demonstrating left ulnar and radius styloid fracture and left triquetrum body fracture,and the bone fragment separately displaced and overturned significantly

圖4 術后2 d復查X線示原尺橈骨莖突、左腕三角骨、鎖骨骨折斷端對位對線可，內固定器材位置正常，左腕關節關系對應正常

Figure4 Anterior-posterior and lateral X-ray images of left wrist at postoperative 2 d showing a normal anatomical relations and excellent restoration and fixation for the left wrist fracture

圖5 術后6周復查，原骨折線基本消失

Figure5 Anterior-posterior and lateral X-ray images of left wrist at postoperative 6 weeks showing the fracture disappeared

圖6 術后3個月復查骨折已愈合

Figure6 CT scanning and 3D images of left wrist at preoperative 3 months indicating the fracture of left wrist recovered well

2 討論

三角骨是腕關節三柱理論中重要的內側柱組成部分，為腕關節的運動和支撐點之一。腕三角骨骨折占全身骨折的7%,占腕骨骨折的19%[1]，成人多見[2-3]，但亦有少量青少年腕三角骨骨折的報道[4]，其常合并其他腕部的損傷，如舟骨骨折、月骨脫位、尺橈骨莖突骨折等。本患者為典型腕三角骨骨折合并尺橈骨莖突骨折。由于腕部解剖結構復雜，相鄰各骨既構成小關節相互制約，又有相應的韌帶牽拉固定，正常人群中亦存在很多變異，腕部損傷后由于腕骨的相互重疊，極易導致漏診和誤診。本患者急診以左鎖骨骨折、左尺橈骨莖突骨折、左腕三角骨骨折可疑入院，入院后行CT+三維成像明確診斷并了解腕三角骨骨折類型，為后續治療方案的確定提供了重要依據。隨著螺旋CT、MRI等先進影像技術的發展，腕部損傷漏診率已大幅度降低，尤其是對于腕部損傷的青少年患者更是至關重要[5-6]。

Meier等[7]建議對于懷疑有腕三角骨骨折的患者，可予以常規行45°斜位片、CT或MRI檢查。腕三角骨骨折大致分為背側碎片樣骨折和體部骨折兩種類型。背側碎片樣骨折較多見，常見于背曲尺偏位腕部創傷時尺骨莖突撞擊三角骨所致，腕三角骨體部骨折不到3%，此種類型機制不明[8-9]。本患者CT提示為左腕三角骨體部骨折，可見明確分離移位。術中證實可見骨折塊受局部韌帶牽拉后翻轉。以往腕三角骨骨折多采用掌側前臂石膏固定，無移位的體部骨折固定4～6周，背側碎片骨折固定2～4周。但有移位的體部骨折常會引起月骨周圍不穩定，多需行開放復位內固定術，同時根據術中情況修復周圍韌帶，否則容易導致骨不連、關節僵硬，創傷性關節炎、甚至假關節形成等并發癥[10-12]。但似乎腕三角骨壞死并不多見，可能與通過連接的韌帶形成了豐富的小血管網有關[13]。腕三角骨骨折內固定方式主要為克氏針固定，且療效確切，并發癥較少[4，10，14]，亦有學者報道運用Herbert螺釘固定[15]、骨膜下豌豆骨切除[16]等方式治療腕三角骨骨折取得了滿意療效。此患者為有移位的新鮮腕三角骨體部骨折，同時合并左鎖骨、左尺橈骨莖突骨折；為便于護理，同時盡可能恢復關節功能，選擇了手術治療，且選取了專用于小關節內的Bold螺釘來作為內固定材料。

Bold螺釘即為改良Herbert螺釘，為中空鈦質自攻空心加壓螺紋釘,螺紋直徑≤3.0 mm，具有以下優點：(1)螺釘遠端的雙重螺紋可以提供較好的把持力和雙向加壓功能；(2)螺釘尾部的螺紋能牢固把持近側骨皮質并完全埋入皮質；(3)可經關節面置入而完全埋于關節軟骨下，不影響關節功能；(4)生物相容性好，術后無需取出，避免二次手術[17]。本患者因為自身心理因素，強烈要求取出，遂1年后取除。本患者采用中空鈦質Bold螺釘固定三角骨及橈骨莖突，通過雙向加壓將骨折斷端固定牢靠,有效防止骨折面間的微動，有利于促進骨折愈合；同時通過將橈骨螺釘埋于皮質下，三角骨螺釘陷于關節軟骨面下不影響關節活動,有利于早期關節功能鍛煉恢復關節功能，此外，術后不需再次手術去除,避免了對腕關節二次損傷。本患者經治療，腕關節功能恢復滿意，無并發癥發生，因此，中空鈦質Bold螺釘可作為治療新鮮腕三角骨體部骨折有效方法之一。

1 Hey HW,Chong AK,Murphy D.Revalence of carpal fracture in Singapore[J].J Hand Surg Am，2011,36(2):278-283.

2 Suzuki T,Nakatsuchi Y,Tateiwa Y,et al.Osteochondral fracture of the triquetrum:a case report[J].J Hand Surg Am，2002,27(1):98-100.

3 Strohm PC,Laier P,Gutorski S,et al.Isolated transverse fracture of the os triquetrum.Case report of a rare injury[J].Unfallchirurg，2002,105(4):395-396.

4 Foley K,Patel S.Fractures of the scaphoid,capitate and triquetrum in a child:a case report[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2012,20(1):103-104.

5 Fotiadou A,Patel A,Morgan T,et al.Wrist injuries in young adults:the diagnostic impact of CT and MRI[J].Eur J Radiol，2011,77(2):235-239.

6 Hobby JL,Dixon AK,Bearcroft PW,et al.MR imaging of the wrist:effect on clinical diagnosis and patient care[J].Radiology，2001,220(3):589-593.

7 Meier R,Krettek C,Krimmer H.Diagnostics at the wrist[J].Unfallchirurg，2003,106(12):999-1009.

8 Horras N,Barthlen W,Wildbrett P.A rare case of an isolated triquetrum body fracture in a 14-year-old boy[J].Afr J Paediatr Surg，2012,9(2):157-158.

9 Hocker K,Menschik A.Chip fractures of the triquetrum.Mechanism,classification and results[J].J Hand Surg Br，1994,19(5):584-588.

10 Sch?del-H?pfner M.Therapy of acute triquetrum fractures and LT ligament injuries[J].Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr，2001,118:395-398.

11 Aiki H,Wada T,Yamashita T.Pisotriquetral arthrosis after triquetral malunion:a case report[J].J Hand Surg Am，2006,31(7):1157-1159.

12 Sin CH,Leung YF,Ip SP,et al.Non-union of the triquetrum with pseudoarthrosis:a case report[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2012，20(1):105-107.

13 Sch?del-H?pfner M,Prommersberger KJ,Eisenschenk A,et al.Treatment of carpal fractures.Recommendations of the Hand Surgery Group of the German Trauma Society[J].Unfallchirurg，2010,13(9):741-754，755.

14 Richter D,Hahn MP,Ostermann PA,et al.Traumatic axial dislocation injury of the carpus and metacarpus with triquetrum fracture.Rare entity or typical injury[J].Unfallchirurg，1997,100(6):502-505.

15 Porter ML,Seehra K.Fracture-dislocation of the triquetrum treated with a Herbert screw[J].J Bone Joint Surg Br，1991,73(2):347-348.

16 Vordemvenne T,Langer M,Neuber M,et al.Subperiosteal pisiform excision in misaligned fractures of the triquetrum[J].Unfallchirurg，2003,106(6):519-521.

17 Beadel GP,Ferreira L,Johnson JA,et al.Interfragmentary compression across a simulated scaphoid fracture——analysis of 3 screws[J].J Hand Surg Am，2004,29(2):273-278.