四川省基層醫療衛生服務機構開展宮頸癌和乳腺癌篩查能力的調查

楊 非，黃 源，應桂英，李佳圓，甘華平，力曉蓉，齊亞娜

宮頸癌和乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，發病率逐年升高且有年輕化趨勢，嚴重威脅著女性的身心健康[1]。由于已具備有效的早期發現技術和治療措施，WHO推薦宮頸癌和乳腺癌為可優先開展篩查的惡性腫瘤[2]。原國家衛生部在《中國癌癥預防與控制規劃綱要(2004—2010)》中將宮頸癌和乳腺癌篩查(婦女兩癌篩查)列為中國癌癥防控的重點之一，并在全國開展了免費篩查試點工作。2009年，宮頸癌篩查已經擴大到全國221個縣(市、區)的1 000萬婦女，乳腺癌篩查也擴大到220個縣(市、區)的120萬婦女，四川省多個縣(市、區)成為項目試點地區。

目前，國內的婦女兩癌篩查及早診早治項目大多依托在縣級醫療單位(項目負責單位)，并安排了國家級和省級技術支持單位以彌補技術力量的不足，近幾年的實踐表明，這一安排比較符合中國的國情。但基層醫療衛生服務機構的力量薄弱，缺乏有效的經費及衛生資源等保障措施，是中國癌癥篩查工作未取得實質性進展的原因之一[3]。2010年國務院政府工作報告指出，將繼續推進婦女兩癌篩查的免費試點工作，使其成為公共衛生服務的一部分，為此，基層醫療衛生服務機構篩查能力的建設就顯得尤為重要。本研究于2011年6月—2012年6月對四川省基層醫療衛生服務機構的基本情況及開展婦女兩癌篩查的人力資源、儀器設備、技術能力進行調查，以期為今后婦女兩癌篩查及基層醫療衛生服務機構相關能力建設提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 四川省基層醫療衛生服務機構，包括社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。

1.2 信息收集

1.2.1 調查工具及內容 通過查閱文獻、專題小組討論和德爾菲法(專家咨詢法)獲得評估四川省基層醫療衛生服務機構婦女兩癌篩查能力現狀的指標，并采用統一問卷收集相應信息。調查內容包括基層醫療衛生服務機構的基本情況、人力資源情況、宮頸癌和乳腺癌篩查的相關設備配置情況及公共衛生服務項目開展情況。

1.2.2 調查方法 收集既往資料，并輔以現場觀察和電話訪問。信息的收集由經過培訓的公共衛生學院的醫學研究生完成。

1.2.3 資料來源 既往資料：(1)原衛生部組織的第四次國家衛生服務調查(2008年)中四川省基層醫療衛生服務機構的調查資料[4]。該研究采用多階段分層整群隨機抽樣方法，選取了四川省21個市(州)，涉及50個縣(市、區)的共71家基層醫療衛生服務機構(31家社區衛生服務中心和40家鄉鎮衛生院)，能夠較好地代表四川省基層醫療衛生服務機構的基本情況；(2)基層醫療衛生服務機構在各市(州)衛生行政部門的登記信息及官方網站公布的資料。

1.3 分組 以2008年四川省人均國內生產總值(GDP)為參照分為高GDP組(GDP≥11 708元，40家)和低GDP組(GDP<11 708元，31家)；按照地貌劃分為平壩組(22家)、丘陵組(30家)及山區組(19家)。

2 結果

2.1 基層醫療衛生服務機構的基本情況

2.1.1 業務用房及服務人員情況 平均業務用房面積(1 923±1 925)m2、設置床位(27±43)張、下設直屬分支機構(5±9)個，平均覆蓋(11 260±10 161)戶的(36 332±29 123)人，其中15～49歲育齡婦女(6 109±5 469)人，占覆蓋人數的16.8%。高GDP組較低GDP組業務用房面積大，平壩組床位數較丘陵組、山區組多(P<0.05)；不同GDP和地貌組服務的15～49歲育齡期婦女數間差異無統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.1.2 服務開展情況 年門急診診療人次數為(22 486±23 866)次，年平均病床使用率66.3%(實際占用床日數/實際開放床日數×100%)。高GDP組年門急診診療人次數較低GDP組多(P<0.05)，不同地貌組年門急診診療人次數間差異無統計學意義(P>0.05)。不同GDP組和不同地貌組年平均病床使用率均未超過75.0%，高GDP組和平壩組的年平均病床使用率較高(P<0.05，見表1)。

2.1.3 收支管理方式 基層醫療衛生服務機構的收支管理方式以差額預算撥款為主(見表1)。醫療保險：71家基層醫療衛生服務機構中，60家(84.5%)為城鎮職工基本醫療保險定點單位，50家(70.4%)為城鎮居民基本醫療保險定點單位，55家(77.5%)為新型農村合作醫療保險定點單位。高GDP組城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點單位的比例高于低GDP組，新型農村合作醫療保險定點單位的比例低于低GDP組(P<0.05，見表1)。

2.2 人力資源情況 四川省基層醫療衛生服務機構平均在崗工作人員(37±38)人，其中衛生技術人員(31±33)人、大專及以上學歷人員(17±24)人。高GDP組在崗工作人員、衛生技術人員、大專及以上學歷人員、執業醫師、注冊護士、中/西醫藥師(士)、檢驗和影像技師(士)均多于低GDP組，以上人員平壩組多于丘陵組和山區組(P<0.05，見表2)。

表1 四川省基層醫療衛生服務機構基本情況Table 1 Basic situation of primary health institutions in Sichuan Province

注：GDP=人均國內生產總值；*表示數據呈偏態分布；▲為χ2值；與丘陵組和山區組比較，△P<0.05;與組內其他收支管理方式比較，○P<0.05

表2 四川省基層醫療衛生服務機構人力資源情況Table 2 Human resources of primary health institutions in Sichuan Province

注：表格中的數據呈偏態分布；與丘陵組和山區組比較，△P<0.05

2.3 宮頸癌和乳腺癌篩查的相關設備配置情況

2.3.1 宮頸癌篩查方面 71家基層醫療衛生服務機構中共67家配置有婦科檢查床及器械，不同GDP組婦科檢查床及器械配置率間差異無統計學意義(P>0.05)；山區組婦科檢查床及器械配置率低于平壩組和丘陵組(P<0.05)；共有3家配置了細胞學檢測器材，1家配置了陰道鏡，且這些機構均在平壩地區(見表3)；各家機構均未配置人乳頭瘤病毒(HPV)-DNA檢測設備。

2.3.2 乳腺癌篩查方面 71家基層醫療衛生服務機構中共9家(12.7%)配置了乳腺高頻超聲，不同GDP組和地貌組乳腺高頻超聲配置率間差異無統計學意義(P>0.05)；共有3家(7.5%)配置了近紅外線，且這些機構均在平壩地區(見表3)；各機構均未配置鉬靶X線檢測設備。

2.4 公共衛生服務項目開展情況 71家基層醫療衛生服務機構中39家建立了居民健康檔案，高GDP組居民健康檔案建立率高于低GDP組，平壩組高于丘陵組和山區組(P<0.05)；分別有38、36家開展了高血壓篩查和高血壓患者規范化管理管理，高GDP組慢性非傳染性疾病防治項目開展率均高于低GDP組，平壩組(除惡性腫瘤患者規范化管理)均高于丘陵組和山區組(P<0.05)；共45家開展了更年期婦女保健指導和婦科健康查體，10家開展了宮頸癌篩查，5家開展了乳腺癌篩查，其在不同GDP組和不同地貌組間差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

3 討論

目前，國內對宮頸癌和乳腺癌的篩查及早診早治主要通過中央財政轉移支付地方項目來實現，而項目的實施正是為今后將兩種疾病的早診、早治作為一項長期的公共衛生政策提供依據。但從目前以縣級醫療單位為依托的篩查項目工作成果來看，基層醫療衛生服務機構對廣大婦女的宣傳號召、動員協調等工作尚不到位，篩查技術水平和檢查設備配備參差不齊，導致篩查任務完成情況和篩查質量良莠不齊[3]。加強基層醫療衛生服務機構兩癌篩查能力建設已成為推動項目進程和提高項目篩查總體質量的關鍵點。

本研究顯示，四川省基層醫療衛生服務體系和醫療保障制度已基本建立，但不同GDP地區和不同地貌地區衛生資源配置差異較大，主要體現在醫療技術人員的數量、學歷及職稱等方面，GDP較高地區和平壩地區的機構衛生人力資源相對豐富，GDP較低地區、丘陵和山區地區的機構衛生人力資源缺乏。既往經驗表明，對當地衛生工作者的技術培訓及一線人員對技術掌握的程度已成為項目成敗和是否能繼續推廣的關鍵[5]。目前國內采取的宮頸癌初篩方法(肉眼檢查)和乳腺癌初篩方法(臨床捫診)[6-9]相對簡易，其依賴于檢查者的技術和經驗，對其專業背景和工作年限有一定要求，在衛生人力資源缺乏的機構較難通過短時期的培訓達到篩查要求。

表3 四川省基層醫療衛生服務機構宮頸癌和乳腺癌篩查相關設備配置情況〔n(%)〕Table 3 Screening facilities for cervical cancer and breast cancer of primary health institutions in Sichuan Province

注：*采用Fisher確切概率法；△未行統計學處理;與平壩組和丘陵組比較，▲P<0.05

表4 四川省基層醫療衛生服務機構公共衛生服務項目開展情況〔n(%)〕Table 4 Conduction of implementing public health program in primary health institutions in Sichuan Province

注：與丘陵組和山區組比較，*P<0.05

從篩查設備來看，基層醫療衛生服務機構的婦科檢查床和器械配置率均較高，但其他篩查相關設備由于不是基層醫療衛生服務機構的常規必需設備，所以配置率均較低。目前的基層醫療衛生服務機構只能夠承擔起婦女兩癌篩查項目中的初步篩查任務。

另外，基層醫療衛生服務機構的公共衛生服務能力不足，即使在GDP水平較高地區和平壩地區也只有一半的機構開展了慢性病的篩查及患者的規范化管理，而開展過惡性腫瘤篩查及患者管理的機構就更少。目前四川省基層醫療衛生服務機構缺乏開展婦女兩癌篩查的經驗，承擔長期篩查任務有一定困難。然而，各地區機構的更年期婦女保健指導和婦科健康查體服務的開展情況均較好，基層醫療衛生服務機構宣傳和動員轄區女性的經驗豐富，為婦女兩癌篩查的開展提供了保障。

把婦女兩癌篩查的動員和初篩任務放在基層醫療衛生服務機構，可保證項目的可持續性[10-11]。但目前基層醫療衛生服務機構的篩查能力較弱，必須安排相應技術單位支持。建設基層醫療衛生服務機構篩查能力的重點應放在合理提高衛生人力資源的數量和質量上，由技術支持單位開展規范系統的培訓，提高基層醫療衛生服務機構提供婦女兩癌篩查服務的能力。另外，由于各地區機構均覆蓋了一定數量的15～49歲育齡婦女，因此應合理配置資源，在GDP較低地區及丘陵、山區地區應逐步提高衛生人員的學歷，加大繼續醫學教育的支持力度，實施分散化培訓，并完善人員激勵機制。希望通過若干年的努力，絕大多數的縣級醫療單位能夠獨立開展婦女兩癌篩查的初篩工作，逐步形成“初篩在社區/鄉鎮，轉診在區縣，診治在市地”的格局[3]，并使宮頸癌和乳腺癌的篩查及早診早治廣泛覆蓋城鄉，成為公共衛生服務的一部分，對遏制其發病率及死亡率上升起到重要作用。

1 全國腫瘤防治研究辦公室，全國腫瘤登記中心，衛生部疾病預防控制局.中國腫瘤登記年報2011[M].北京：軍事醫學科學出版社，2012：26,58-62.

2 World Health Organization.National cancer control programmes:policies and managerial guidelines[R].2002.

3 董志偉，喬友林，孔靈芝，等.中國癌癥早診早治的策略與實踐[J].中國腫瘤，2008，17(4)：256-263.

4 四川省衛生信息中心.四川省衛生服務調查研究2008[M].成都：中國鐵道出版社，2011：213-270.

5 魏文強.關于城市地區癌癥篩查工作的幾點思考[J].中國腫瘤，2010，19(2)：97-98.

6 董志偉.中國癌癥篩查及早診早治指南(試行)[M].北京：北京大學醫學出版社，2005：11-33.

7 顧玉霞，鄭志娟，劉建華，等.妊娠合并宮頸癌的早期診斷[J].中國醫刊，2012，47(12)： 77.

8 朱龍花.農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查方法對“項目”工作的影響[J].中國婦幼保健，2011，26(36)：5673-5675.

9 顧玉霞，鄭志娟，劉建華，等.妊娠合并宮頸癌的早期診斷[J].中國醫刊，2012，47(12)： 77.

10 董志偉，喬友林.中國癌癥早診早治的實踐與思考[J].中國腫瘤，2009，18(9)：686-689.

11 劉冬梅，薛荃，騫芳，等.社區醫院在腫瘤防治中作用與地位的調查分析[J].中華全科醫學，2011，9(10)：1598-1599.