骶管注射配合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療老年腰椎間盤突出癥的療效觀察

溫優(yōu)良，李 智，鄧衛(wèi)兵，梁興森

表1 3組老年LDH患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups of LDH patients

注：*為χ2值

老年腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)患者多數(shù)因合并糖尿病、心臟病及高血壓等疾病或被植入了心臟起搏器、金屬內(nèi)固定等原因，從而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)；也有部分患者是出于對(duì)手術(shù)治療的恐懼而拒絕手術(shù)；還有部分是骨外科醫(yī)師考慮到老年LDH患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性或病情復(fù)雜性而不愿意進(jìn)行手術(shù)。因此，在臨床上老年LDH患者多傾向于尋求非手術(shù)治療或微創(chuàng)治療。由于該類患者病史較長(zhǎng)或臨床癥狀復(fù)雜多變，臨床通常采用康復(fù)理療保守治療如針灸、推拿及各種理療等，對(duì)臨床癥狀的緩解有一定作用，但療程較長(zhǎng)且病情易于反復(fù)，導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持治療而長(zhǎng)期遭受病痛的折磨，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和日常生活。2009年3月開(kāi)始，本科室在進(jìn)行骶管注射療法規(guī)范化方面的系列研究時(shí)，嘗試用骶管注射治療部分老年LDH患者，但臨床療效并不穩(wěn)定。2012年1月，本科室在進(jìn)行骶管注射治療的同時(shí)配合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練(CSE)治療老年LDH患者，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)胡有谷[1]主編的《腰椎間盤突出癥》制定入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰部及坐骨神經(jīng)走行部位放射痛及壓痛；(2)有腰椎側(cè)彎等腰部外形改變；(3)有下肢放射性疼痛或腰腿痛等，腹壓增加時(shí)癥狀加重；(4)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的肌力改變和感覺(jué)障礙，有直腿抬高試驗(yàn)(+)等體征；(5)有CT、MRI等影像學(xué)或腰椎X線片的相應(yīng)改變；(6)年齡≥60歲，性別不限；(7)患者對(duì)治療方案知情，同意配合治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)同時(shí)應(yīng)用影響研究結(jié)果判斷藥物的患者或伴有其他重要臟器器質(zhì)性病變及其他急慢性感染的患者；(2)合并脊椎結(jié)核、滑脫或腫瘤的患者；(3)既往有精神疾病病史的患者；(4)再次手術(shù)或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；(5)血糖控制不良的糖尿病患者或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者；(6)符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未按規(guī)定治療、無(wú)法判斷療效的患者。

1.2 一般資料 選取2012年1月—2013年6月廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及病區(qū)診治的老年LDH患者90例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組：骶管注射組(A組)、骶管注射配合運(yùn)動(dòng)治療組(B組)及骶管注射配合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練組(C組)，每組30例。3組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程及腰椎間盤突出部位間有可比性(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.3 方法

1.3.1 骶管注射方法 按照本科室先前的研究結(jié)果進(jìn)行藥物配伍[2-3]，即用2%利多卡因注射液2 ml、碳酸氫鈉注射液5 ml及醋酸曲安奈德注射液20 mg等，加入0.9%氯化鈉溶液稀釋成混合液體20 ml。操作方法：患者取俯臥位暴露骶尾部，碘伏常規(guī)消毒鋪巾，確定骶骨角位置，術(shù)者用右手拇指腹可觸及一裂縫或彈性凹陷即為骶管裂孔。將左手示指與拇指壓在兩骶骨角上，用7號(hào)注射針頭于兩指之間垂直刺入皮膚后緩慢推進(jìn)。當(dāng)出現(xiàn)落空感時(shí)無(wú)需再進(jìn)針，即將針尾向足方向傾倒成40°左右角度，抽吸無(wú)腦脊液或血性液且推藥阻力不大或無(wú)阻力，就可緩慢推注藥液。拔針后用無(wú)菌紗布覆蓋，并讓患者患側(cè)臥位休息30 min左右，無(wú)不適方可下床離開(kāi)。A組、B組及C組患者每周注射1次，共計(jì)3次。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)治療方法 B組患者在A組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，指導(dǎo)B組患者在仰臥位做“五點(diǎn)支撐法”“三點(diǎn)支撐法”橋式運(yùn)動(dòng)、直腿抬高練習(xí)或下肢抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，俯臥位“燕飛式”伸展運(yùn)動(dòng)等傳統(tǒng)下肢或腰背肌功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)配合簡(jiǎn)易的姿勢(shì)療法，保持腰背部維持正常生理彎曲，如臥姿時(shí)，腰部墊薄枕而患肢墊厚枕。30 min/次，2次/d，連續(xù)3周，為保證患者運(yùn)動(dòng)安全多采用間歇運(yùn)動(dòng)治療法，動(dòng)作宜慢。所有的運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)不引起患者明顯疲勞或癥狀加重，并通過(guò)靶心率法和自我疲勞程度法(Borg量表評(píng)分)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)度。

1.3.3 CSE方法[4]C組患者在A組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CSN，指導(dǎo)C組患者借助健身球、平衡墊等簡(jiǎn)易器械創(chuàng)造動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的支撐面，采用振動(dòng)力量和懸吊訓(xùn)練兩種訓(xùn)練方法，進(jìn)行不穩(wěn)定性的訓(xùn)練來(lái)提高其核心肌群穩(wěn)定性。具體的訓(xùn)練方式也可以結(jié)合其平常健身鍛煉方法進(jìn)行，分4個(gè)時(shí)期訓(xùn)練：1期強(qiáng)調(diào)休息位肌耐力訓(xùn)練，尤其是以腰腹部深層小肌訓(xùn)練為主；2期強(qiáng)調(diào)功能位肌耐力訓(xùn)練，以在坐位、站立位等不穩(wěn)定狀態(tài)下訓(xùn)練為主；3期為半靜止期，訓(xùn)練核心肌群協(xié)調(diào)性與力量；4期為動(dòng)態(tài)期，訓(xùn)練核心肌群協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性。訓(xùn)練中，治療師可以提供生物反饋手法矯正患者的訓(xùn)練偏差。訓(xùn)練頻次、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)方法與B組相同。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

1.4.1 腰痛評(píng)分 對(duì)所有患者采用日本骨科學(xué)會(huì)改良腰痛評(píng)分法(M-JOA評(píng)分)，療效統(tǒng)計(jì)表均采用由小到大分別記為0～3分的4級(jí)計(jì)分方法。該評(píng)分包括日常生活動(dòng)作評(píng)分(總計(jì)12分，包括行走距離或時(shí)間、提重物及彎腰、每天臥床時(shí)間和工作能力)、臨床癥狀評(píng)分(總計(jì)6分，包括腰痛、下肢痛和/或麻木)及臨床檢查評(píng)分(總計(jì)12分，包括直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)、放射痛部位、屈踇肌力、椎旁壓痛程度)3個(gè)大項(xiàng)目，最高30分。改善率=(治療前M-JOA評(píng)分-治療后M-JOA評(píng)分)/治療前M-JOA評(píng)分×100%。

1.4.2 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡進(jìn)行評(píng)定。操作時(shí)，患者面對(duì)標(biāo)尺無(wú)刻度的一面，根據(jù)自身對(duì)疼痛的切實(shí)感受，將游標(biāo)移至代表其疼痛程度的位置；醫(yī)生則面對(duì)有刻度的一面，記錄疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1 M-JOA評(píng)分及改善率比較 治療前，3組患者的M-JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3周后，3組患者的M-JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中B組、C組M-JOA評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組患者改善率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B組、C組改善率與A組比較，C組與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2 Comparison of M-JOA score and improvement rate among three groups

組別例數(shù)M-JOA評(píng)分(分)治療前 治療后改善率(%)A組3026 8±1 812 9±2 1 58 4±7 6 B組3026 3±2 3 6 7±1 9? 70 1±8 0? C組3025 6±2 5 6 5±2 1? 76 4±9 3?△F值0 5432 4624 54P值0 770 000 00

注：M-JOA評(píng)分=改良腰痛評(píng)分法；與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.2 VAS比較 治療前3組患者VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后，3組患者VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B組、C組VAS與A組比較，C組與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

老年LDH發(fā)生時(shí)，退行性改變所致的機(jī)械壓迫或炎性因子的異常刺激均可以破壞腰椎內(nèi)源性穩(wěn)定，使對(duì)應(yīng)的脊神經(jīng)根產(chǎn)生異常刺激或牽拉，導(dǎo)致脊神經(jīng)后支支配的韌帶、筋膜及肌肉痙攣或緊張，脊柱失去軟組織所維持的平衡作用而引發(fā)腰痛、下肢麻木及活動(dòng)受限等諸多癥狀。因此，CSE與骶管注射療法各自通過(guò)核心肌群功能改善或藥物作用方式，殊途同歸地緩解痙攣或緊張狀態(tài)的椎管外肌肉、筋膜等軟組織，從而恢復(fù)脊柱軟組織所維持的力學(xué)平衡和穩(wěn)定機(jī)制，共同達(dá)到消除疼痛和改善腰部活動(dòng)功能的目的，且兩者的聯(lián)合起到的是協(xié)同作用。從宣蟄人[5]軟組織外科學(xué)理論考慮，骶管注射療法主要處理的是腰椎椎管內(nèi)病變，而CSE則主要對(duì)腰椎椎管外病變起作用。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用骶管注射療法消除椎管內(nèi)病變后，如未及時(shí)配合相關(guān)治療來(lái)解決椎管外發(fā)病因素，對(duì)于以椎管外軟組織損害為主的老年LDH有時(shí)會(huì)加劇腰背痛[6-7]。在本研究的A組中就發(fā)現(xiàn)了部分患者骶管注射后腰痛一度減輕后又出現(xiàn)加劇。其機(jī)制是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突側(cè)支放電興奮脊髓灰質(zhì)腹角第Ⅶ層內(nèi)的抑制性中間神經(jīng)元(Renshaw細(xì)胞)并使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性降低，導(dǎo)致返回性抑制過(guò)程消失或減弱，從而增強(qiáng)了椎管外組織攣縮或痙攣致腰背疼痛加劇。本研究結(jié)果顯示，骶管注射聯(lián)合CSE治療后患者的M-JOA評(píng)分及VAS均低于單純骶管注射治療者，改善率則高于單純骶管注射治療者，說(shuō)明二者聯(lián)合治療存在互補(bǔ)性作用，具有止痛及功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。故臨床實(shí)施骶管注射或相關(guān)手術(shù)以消除椎管內(nèi)發(fā)病因素后，最好指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療或推拿、理療等保守治療，盡可能同步解除椎管外發(fā)病因素，合理安排治療方法與時(shí)間交替實(shí)施為佳。

Table3 Comparison of VAS among three groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后A組307 4±1 93 1±1 1 B組307 7±1 82 1±0 5? C組307 4±2 10 9±1 0?△F值0 1931 22P值0 960 00

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

與青年LDH患者比較，通常老年LDH患者的器官系統(tǒng)功能相對(duì)較差，多合并諸如高血壓、心臟病及糖尿病等其他系統(tǒng)疾病。所以，臨床上對(duì)其施行骶管注射、針灸、推拿及理療等保守治療后，多建議患者臥床休息，更不會(huì)要求執(zhí)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)治療。大家之所以如此做，一方面是出于保證患者安全的考慮，一方面可能是本身沒(méi)有掌握適宜的運(yùn)動(dòng)治療方法。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，老年LDH患者執(zhí)行CSE并無(wú)不良事件發(fā)生。進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng)治療的老年LDH患者的安全系數(shù)也較高。平常在康復(fù)臨床中較多使用的直腿抬高運(yùn)動(dòng)、肢體抗阻訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)治療手段，著重的是肢體肌力及活動(dòng)度方面的訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中訓(xùn)練者本身需要承受較大氧負(fù)荷，對(duì)體力消耗較大，所以此類運(yùn)動(dòng)治療對(duì)老年人安全性不高。實(shí)際上，人體動(dòng)態(tài)時(shí)的四肢運(yùn)動(dòng)更加需要以核心肌群所維持的脊柱穩(wěn)定性為基礎(chǔ)。只有核心肌群在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間被激發(fā)，軀體運(yùn)動(dòng)才能兼具靈活性和穩(wěn)定性，而CSE所創(chuàng)造的獨(dú)特動(dòng)態(tài)訓(xùn)練環(huán)境使患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，必須依靠核心力量保持身體的穩(wěn)定與平衡，也就增加了神經(jīng)肌肉的訓(xùn)練負(fù)荷，從而顯著提高神經(jīng)肌肉間的控制，緩解深層腹肌疼痛，改善腰背活動(dòng)功能，同時(shí)增強(qiáng)人體的平衡功能及軀干穩(wěn)定[8]。該類型運(yùn)動(dòng)多平緩，較少呈現(xiàn)爆發(fā)性的肢體運(yùn)動(dòng)，在靜態(tài)中做諸如收腹提肛等核心肌群訓(xùn)練動(dòng)作，對(duì)體力消耗不大，相對(duì)較安全，因此適宜老年LDH患者選用。老年LDH患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度后伸運(yùn)動(dòng)以降低椎體后部的應(yīng)力。當(dāng)然，所有運(yùn)動(dòng)治療不應(yīng)引起患者明顯疼痛為宜，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)控，酌情進(jìn)行心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

老年LDH患者具有病史長(zhǎng)、受累組織多、椎體多組織退行性改變等特點(diǎn)，由此導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性差所造成的力學(xué)不良刺激是其最根本的病理機(jī)制；加之腰神經(jīng)根局部炎性因子、免疫復(fù)合物等諸多刺激所引起的無(wú)菌性炎癥則是產(chǎn)生癥狀的直接原因。因此，要對(duì)老年LDH患者進(jìn)行有效的治療，至少要從阻斷力學(xué)不良刺激及有效消除無(wú)菌性炎癥這兩方面著手。本研究實(shí)施的骶管注射治療后配合CSE恰好可以針對(duì)這兩個(gè)方面來(lái)協(xié)同發(fā)揮治療作用。骶管注射療法通過(guò)藥物直接作用于病變神經(jīng)根，來(lái)發(fā)揮麻醉藥物的神經(jīng)阻滯、稀釋及堿化炎性滲出物、液壓分離及改善微循環(huán)等諸方面的綜合作用，從而有效地消除椎管內(nèi)及神經(jīng)根局部的無(wú)菌性炎癥，來(lái)阻斷疼痛傳導(dǎo)通路及其惡性循環(huán)，并且降低神經(jīng)根的敏感性，緩解疼痛刺激，同時(shí)促使神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。脊柱的穩(wěn)定性除椎間盤及小關(guān)節(jié)等提供內(nèi)源性基礎(chǔ)外，更重要的是依靠脊柱周圍的軟組織尤其是深層肌肉組織即核心肌群給予外源性支持。在患者的內(nèi)外源穩(wěn)定因素均受影響的情況下，主動(dòng)的核心肌群系統(tǒng)在維持脊柱穩(wěn)定中起到非常重要的作用。老年LDH患者腰椎間盤除承受來(lái)自軀干上部的垂直壓力外，更多的是承受由于核心肌群功能紊亂所導(dǎo)致的剪應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。在上述應(yīng)力反復(fù)疊加的作用下，老年人即使無(wú)明顯誘因或日常生活中不經(jīng)意彎腰也有可能導(dǎo)致LDH，且易發(fā)生高位節(jié)段的神經(jīng)根壓迫[10]。CSE對(duì)老年LDH患者發(fā)揮的主要作用有：(1)使脊椎周圍軟組織產(chǎn)生拉伸或壓縮應(yīng)變，促使椎間盤纖維環(huán)內(nèi)的髓核隨負(fù)載應(yīng)力做反方向移動(dòng)，從而通過(guò)減輕神經(jīng)根的張力和刺激來(lái)緩解腰腿痛。(2)腹肌為腰背肌的拮抗肌，CSE尤其注重加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，從而有助于防止腰椎前凸，保持脊柱良好的穩(wěn)定性。(3)CSE中腰背部深層小肌群有效、合理的運(yùn)動(dòng)可以為椎間盤物質(zhì)交換提供壓力泵的作用，在減少炎性物質(zhì)滲出的同時(shí)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入椎間盤內(nèi)，從而加速損傷的修復(fù)[11]。(4)CSE可以有效地鍛煉腹橫肌、腹直肌等腹部肌群及多裂肌、棘突間肌等腰背深層小肌肉，來(lái)恢復(fù)腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)聯(lián)合體的功能，從而消除不良力學(xué)刺激并阻斷其最根本的病機(jī)。

本研究的研究對(duì)象是老年LDH患者這個(gè)相對(duì)特殊的群體，所以在施行治療方案時(shí)安全性尤為重要。CSE雖然多以姿勢(shì)矯正、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)及腰背部平緩伸展屈曲運(yùn)動(dòng)為主，但對(duì)多數(shù)老年LDH患者而言還是應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)控，以確保患者的安全。今后的工作是有針對(duì)性地研究老年LDH患者進(jìn)行CSE時(shí)的適宜運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量等，為其提供合理、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。另外，在骶管注射治療過(guò)程中，部分患者會(huì)出現(xiàn)下肢麻痛加重或放射感、腰骶部憋脹痛等癥狀，此為正常反應(yīng)，均在可控范圍內(nèi)。本研究的不足是觀測(cè)時(shí)間僅為3周，沒(méi)有做相關(guān)的長(zhǎng)期隨訪研究，也就無(wú)從知曉其遠(yuǎn)期療效如何并且無(wú)從觀察糖皮質(zhì)激素骶管注射后對(duì)老年LDH患者本身諸如糖尿病等基礎(chǔ)疾病的影響，這些均有待于今后進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照及后期隨訪研究。

1 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：36l-364.

2 楊波，杜春曉，李義凱.硬膜外腔注射堿化溶液對(duì)大鼠神經(jīng)根功能和組織學(xué)影響[J].頸腰痛雜志，2012，33(3)：170-173.

3 溫優(yōu)良，李義凱，林呂，等.骶管注射療法的藥物配伍穩(wěn)定性研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(4)：810-812.

4 庫(kù)華義，李奇，于婧，等.腰痛患者進(jìn)行核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練的療效研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(5)：472-474.

5 宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)[M].上海：文匯出版社，2002：55-58，416-418.

6 Dammers R，Kochler PJ.Lumbar disc hermiation：level increase with age[J].Surg Neurol，2002，58(3)：209-212.

7 Perry A，Mahar A，Massie J，et al.Biomechanical evaluation of kyphoplasty with calcium sulfate cement in a cadaveric osteoporotic vertebral compression fracture model[J].Spine，2005，5(5)：489-493.

8 Hides JA，Jull CA，Richardson CA.Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain[J].Spine，2001，26(11)：e243-e248.

9 溫優(yōu)良，李義凱，梁興森，等.腰椎間盤突出癥的骶管注射療法[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(3)：17-20.

10 Yang EJ，Park WB，Shin HL，et al.The effect of back school integrated with core stabilization in patients with chronic low-back pain[J].Am J Phys Med Rehabil，2010，89(9)：744-745.

11 Rattanatharm R，Sanjaroensuttikul K，Anadirekkul P，et al.Effectiveness of lumbar traction in acute herniated disc syndrome[J].J Med Assoc Thai，2004，87(2)：272-277.