慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理模式探索

單 紅，彭 翔，彭建強，馮 潔，唐銘翔，顏素嵐，謝 瓊，鄒瓊超，傅慶華，練 宇，劉振芳，范文娟，郭 瑩

慢性心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病，近年來，其發(fā)病率、病死率、致殘率均明顯增高，嚴重影響患者的生活質量。國外有研究報道，慢性心力衰竭的累計生存率甚至低于乳腺癌、子宮癌、前列腺癌、膀胱癌、腸癌等惡性腫瘤[1]。目前，診療指南、臨床路徑等一系列措施使慢性心力衰竭患者住院期間治療標準化，然而，由于醫(yī)療體制、經濟條件及個人因素(如依從性差、主動隨診率低)等原因，患者出院后得不到繼續(xù)有效的康復治療，導致病情反復。如此惡性循環(huán)不僅給患者的生活質量帶來嚴重影響，同時也大大浪費了醫(yī)療資源。針對慢性心力衰竭患者需長期綜合治療的難題，國內外提出了多個管理策略。2009年美國成人心力衰竭診療指南指出，慢性心力衰竭的疾病管理方法是將其視為一種橫跨家庭以及門診和醫(yī)院的慢性疾病，需要多學科系統(tǒng)解決[2]。慢性心力衰竭的疾病管理能改善患者的生活質量，降低再入院率，減少醫(yī)療資源的浪費等[3-5]，然而，受各地文化等因素的影響，疾病管理的模式有多種。在亞洲，以社區(qū)為單位的管理模式較常見且較實用[6]。在我國，綜合國情、經濟等因素，社區(qū)的干預模式較常見[7-10]。國內已有地區(qū)開展了社區(qū)管理模式，但未全面展開，仍處于探索階段。本研究對慢性心力衰竭患者進行社區(qū)干預，旨在探討慢性心力衰竭社區(qū)管理模式以及患者是否獲益，為今后慢性心力衰竭的綜合防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 入選標準 (1)有高血壓和/或冠心病等基礎心臟病；(2)胸部X線片檢查示心胸比例≥0.5和/或心臟彩超示左心射血分數(LVEF)≤50%和/或心電圖示心臟出現(xiàn)器質性損害；(3)美國紐約心臟病協(xié)會心功能(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 排除標準 (1)合并慢性阻塞性肺疾病、心包積液、縮窄性心包炎等繼發(fā)性心臟病；(2)合并惡性腫瘤或嚴重肝腎功能不全；(3)流動人口，不愿意參加或無法配合完成本試驗。

1.3 研究對象 選取2012年3—4月長沙市瀏府街社區(qū)自愿參與調查的慢性心力衰竭患者288名，另選取2012年5月—2013年5月該社區(qū)自愿參加慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理的患者200名，均簽署知情同意書。

1.4 研究方法

1.4.1 慢性心力衰竭人群現(xiàn)狀特點調查 采用自行設計的問卷進行調查，問卷內容包括性別、年齡、文化程度、明尼蘇達生活質量(MNLF)評分、自我管理狀況、基礎疾病控制狀況(包括高血壓控制率、糖尿病控制率、冠心病控制率，其中冠心病控制平穩(wěn)是指按照病情需要、遵醫(yī)囑規(guī)范服用相關藥物，缺乏任何一種病情需要服用的藥物即為病情控制不佳)、主動隨診率、主動健康教育率、空巢和孤寡老人、對本社區(qū)醫(yī)院的信任度以及是否愿意參加慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理。調查前對調查人員進行統(tǒng)一培訓，調查人員與患者進行面對面交流，在向患者講明調查的目的、意義后，取得患者配合后進行調查。調查方式主要以口頭詢問為主，詢問時不帶任何暗示性語言、任何感情，以免影響調查結果。調查人員需記錄真實數據，不可隨意更改數據。如有疑問再次詢問患者并核實，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，若有缺項立即補填。

1.4.2 慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理方法 (1)由我院心內科組織對該社區(qū)醫(yī)生進行一次有關“慢性心力衰竭社區(qū)干預模式”的培訓以及慢性心力衰竭的學習活動，以便社區(qū)醫(yī)生更積極地配合并參與到管理中。同時發(fā)放心力衰竭診療指南提高社區(qū)醫(yī)生的診療水平。此外，在此期間，三甲醫(yī)院派專科醫(yī)生一名隨時隨地和社區(qū)醫(yī)生進行溝通，若社區(qū)醫(yī)生在診療過程中遇到疑問和難題，均可向專科醫(yī)生進行咨詢。(2)確定患者藥物治療方案：該方案由我院心血管專科醫(yī)師下社區(qū)為患者制定，根據個人情況制定相應的方案，具體治療原則按照2012年歐洲心臟病學會(ESC)心力衰竭診治指南進行制定，合并其他疾病者同時給予相關治療。(3)健康教育：由社區(qū)醫(yī)生展開以下健康教育活動：①向每位患者發(fā)放自制的心力衰竭宣傳手冊；②每月出一期健康教育欄；③舉行健康講座；④面對面交流；⑤電話咨詢。(4)定期隨診：所有患者定期至社區(qū)醫(yī)院就診：NYHA Ⅱ級者每4周隨診一次，Ⅲ級者每2周隨診一次。社區(qū)醫(yī)生對隨診的患者做好以下工作：①監(jiān)測患者病情變化：為患者提供測量血壓、心率、脈搏等簡單體查，了解其病情控制情況；②檢查患者是否遵醫(yī)囑使用藥物，若未按要求服用的應當再次宣傳教育并督促其遵醫(yī)囑服用相關藥物；③提高患者自我管理能力：教會患者學會測量血壓、脈搏、稱體質量，并告知患者適合自身的血壓、血糖、脈搏波動范圍等；督促患者控制危險因素及改變生活方式：低鹽低脂飲食、控制體質量、戒煙及適量運動。(5)我院心內科每月定期派專科醫(yī)生至社區(qū)醫(yī)院義診一次，檢查患者疾病管理情況。(6)綠色通道的建立：若在社區(qū)醫(yī)院隨診病情控制不佳需至三甲醫(yī)院住院治療或門診復診者，由三甲醫(yī)院專科醫(yī)生安排有關工作，以便免去患者至大醫(yī)院就診的繁瑣程序，使病情得到及時的救治。(7)實施雙向轉診：在我院我科住院的參加該試驗的慢性心力衰竭患者，病情穩(wěn)定的且經本人同意可返回社區(qū)醫(yī)院行康復治療，同時，在該社區(qū)醫(yī)院住院診治欠佳者可轉至我院進一步治療。(8)對重癥或行動不便者可實行家庭隨訪。

1.5 社區(qū)疾病管理觀察指標 基本指標控制情況(包括心率控制率、血壓控制率、血糖控制率)、慢性心力衰竭常規(guī)藥物使用率〔包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑、螺內酯〕、心力衰竭知識知曉率、自我管理情況、MNLF評分、再住院次數以及心血管事件發(fā)生率、經綠色通道就診、雙向轉診和家庭隨訪情況。

2 結果

2.1 瀏府街社區(qū)慢性心力衰竭患者現(xiàn)狀特點 共發(fā)放調查問卷288份，回收279份，回收率為96.88%，有效問卷274份，有效率為98.21%。瀏府街社區(qū)慢性心力衰竭患者的特點見表1。

表1 瀏府街社區(qū)慢性心力衰竭人群特點(n=274)

Table1 Characteristics of patients with chronic heart failure in community of Liufu Street

觀察指標性別〔n(%)〕 男145(52 92) 女129(47 08)平均年齡(x±s，歲)68 7±10 6初中以下文化程度〔n(%)〕113(41 24)MNLF評分(x±s，分)22 13±14 64自我管理狀況〔n(%)〕 低鹽低脂飲食188(68 61) 戒煙54(19 71) 定期測量血壓115(41 97) 定期測量脈搏55(20 07) 定期測量血糖45(16 42)基本疾病控制狀況〔n(%)〕 高血壓控制率97(35 40) 冠心病控制率73(26 64) 糖尿病控制率39(14 23)主動隨診率〔n(%)〕69(25 18)主動健康教育率〔n(%)〕22(8 03)空巢、孤寡老人〔n(%)〕29(10 58)患者對本社區(qū)醫(yī)院的信任度〔n(%)〕48(17 52)愿意參加慢性心力衰竭疾病管理者〔n(%)〕221(80 66)

注：MNLF評分=明尼蘇達生活質量評分

2.2 慢性心力衰竭社區(qū)疾病管理結果

2.2.1 基礎資料 在200例患者中，有6例心功能Ⅱ級者、2例Ⅲ級者因不能堅持就診而退出試驗，實際參加192例，其中男102例，女90例；平均年齡(70.2±8.4)歲；心功能分級：Ⅱ級者148例，Ⅲ級者37例，Ⅳ級者7例；心力衰竭主要病因：高血壓164例，冠心病148例，其他疾病1例；合并糖尿病63例，腦卒中43例。

2.2.2 干預前后基本指標控制情況比較 干預后，患者心率控制率、血壓控制率均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預前后患者血糖控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2.3 干預前后一般情況比較 干預前，患者ACEI/ARB使用率、β-受體阻滯劑使用率、慢性心力衰竭知識知曉率、低鹽低脂飲食、戒煙、定期測量血壓、定期測量脈搏率均低于干預后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 干預前后92例患者基本指標控制情況比較〔n(%)〕

表3 干預前后92例患者一般情況比較

注：*為t值；ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.2.4 患者就診情況 通過綠色通道就診者31例，雙向轉診者5例，家庭隨訪者5例。

3 討論

本研究首先通過對該社區(qū)慢性心力衰竭患者進行調查，了解該社區(qū)患者的特點，然后設計了一套全面系統(tǒng)的社區(qū)干預體系，達到了預期的效果。首先，通過調查，得知該社區(qū)慢性心力衰竭患者主要有以下特點：以老年人群為主，文化程度低，理解能力差，主動吸取健康教育知識的人群較少，同時對疾病認識不夠，從而依從性、主動隨診率、自我管理能力低下，導致疾病控制不佳，反復發(fā)作，生活質量低下。因此，在干預方法設計中，特別重視對患者的健康教育，Jaarsma等[11]認為，教育和藥物治療同樣重要，也許更重要，筆者采取了多種健康教育相結合的手段，如宣傳手冊采用淺顯易懂的文字并加以圖片輔助，同時配合講座、社區(qū)板報、電話咨詢以及面對面交流等一系列措施，增加了患者對疾病的認識。從調查中可知，患者對社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)生不夠信任，平日較少就診于社區(qū)醫(yī)院，因此通過培訓、發(fā)放診療指南等提高社區(qū)醫(yī)生診療水平的同時，加大社區(qū)醫(yī)生與患者的交流，并以三甲醫(yī)院為堅強后盾，增加了患者對社區(qū)醫(yī)生的信任度。社區(qū)中仍有部分孤寡、空巢老人，這類弱勢群體通常難以享受到醫(yī)療服務的公平，因此采取家庭隨訪、電話干預等方式，使老年患者同樣享受到醫(yī)療服務的公平。同時，對于危重患者，采取綠色通道，免除了患者到大醫(yī)院看病的繁瑣程序，使病情得到及時救治；對于部分住院患者，采取雙向轉診，既充分利用了社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源，并同時發(fā)揮了三甲醫(yī)院的技術優(yōu)勢。通過上述慢性心力衰竭干預方法，不僅可以較好控制患者病情，同時使高血壓、冠心病等控制率較干預前明顯增高。本研究結果顯示，慢性心力衰竭常用藥物螺內酯使用率、心血管事件發(fā)生率、再住院率較干預前相比無明顯變化，可能與試驗干預時間較短、心功能Ⅲ～Ⅳ級患者比例較少有關系。糖尿病控制率較干預前亦無明顯差異，可能與多數患者難以嚴格控制飲食、不愿頻繁測量血糖以及對糖尿病的認識不夠有關系；適量運動及監(jiān)測體質量較干預前無明顯變化，可能與試驗中健康教育不夠等有關系。

慢性心力衰竭的治療是一個復雜而漫長的過程，2012年ESC心力衰竭診治指南明確指出：慢性心力衰竭需要多種藥物治療的同時還需要非藥物治療，如控制心血管病的危險因素、改善生活方式等[12]。本研究通過對慢性心力衰竭患者進行藥物、非藥物等多方面的干預，使其在藥物治療、非藥物治療方面均得到明顯改善。通過社區(qū)系列干預措施，不論患者是住院還是在家治療，均能得到連續(xù)系統(tǒng)的、因人而異的治療。多數研究認為，社區(qū)為單位的慢性心力衰竭管理模式能提高患者生活質量、減少住院率、提高藥物依從性等[6，13-15]，同時慢性心力衰竭的社區(qū)管理模式具有方便快捷等特點，大大節(jié)約了醫(yī)療成本，在一定程度上緩解了百姓“看病難、看病貴”的問題[9]。

慢性心力衰竭的治療是多方面的，其疾病管理也較復雜，針對目前社會老齡化、心力衰竭發(fā)病率呈不斷增長的趨勢，探索適合我國國情的心力衰竭疾病管理模式已迫在眉睫，如何積極發(fā)揮大型醫(yī)院在人才、技術等方面優(yōu)勢，充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務功能，促使基本醫(yī)療下達社區(qū)，推行“大病進醫(yī)院，康復在社區(qū)”的理念，減少再住院率，節(jié)約資源，對慢性心力衰竭患者的防治具有重要意義。

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