臨床醫學專業全科醫學方向學生人文課程認知及收獲現況研究

王甦平，龔睿婕，周 棟

培養優秀的全科醫學人才，是我國衛生人力開發與建設的主流方向。在現今的醫療模式下，醫患關系正呈現出新的趨勢和特征。為了適應這種變化，全科醫師不僅需要具備全面的醫學專業知識和熟練的臨床技能，還應該具備深厚的人文素質。所以在全科醫師的培養過程中，應重視他們的人文素養教育，以使他們能夠適應新的醫患關系，更好地實現社區衛生服務“六位一體”的功能。人文素質的提高離不開人文知識的學習。上海交通大學醫學院臨床醫學五年制醫學生的培養方向為全科醫學方向，本研究旨在了解學生對人文課程的認知及收獲情況，為更加規范設置和合理安排人文課程、提高全科醫師的人文素養提供實踐依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 (1)問卷調查對象：采用整群抽樣方法抽取上海交通大學醫學院2011級臨床醫學五年制學生全體共244人作為本次問卷調查對象。(2)訪談對象：采用單純隨機方法從全體學生中隨機抽取27人作為訪談對象；選取上海交通大學醫學院公共衛生學院教齡在10年及以上、職稱為副教授及以上的全部資深人文課程教師3人作為訪談對象。

1.2 醫學人文課程的定義 盡管國內有大量的文獻研究，但對于醫學人文仍然沒有十分明確的內涵和定義。不過眾多的學者都有一個共識：醫學人文不是一門學科而是一個學科群。它是一個多學科與跨學科的研究領域，它從包括哲學、倫理學、歷史、文學、宗教等的人文學，到包括人類學、文化研究、心理學和社會學等的社會科學，以及包括戲劇、電影和視覺藝術等的藝術領域。探討健康、疾病、生命、死亡、疼痛、快樂之于人類社會的意義，考察醫學和衛生保健之于人類社會的價值，并研究、關注這些學科是如何應用于醫學教育和促進醫療實踐中的[1]。

在世界醫學教育聯合會(WFME)的《本科醫學教育全球標準》中，對醫學中的人文科學和人文知識教學最低標準的定義為“課程設置中須包含并反映行為和醫學倫理學、社會科學、醫學法學的貢獻”，使學生能夠有效地與患者溝通，使得臨床決策更符合倫理規范。而優秀標準則是“醫療行為和醫學倫理學、社會科學必須與醫學的發展、人口及文化背景的變化、社會的衛生需求相適應”?！靶袨楹蜕鐣茖W的教學安排應根據本地的需求、利益和傳統來進行適時適當的調整。特別是包括醫學心理學、生物統計學、流行病學、衛生和公共衛生方面的課程”[2-3]。

在本次研究中，按課程內容將醫學人文課程分為思想政治類(如馬克思主義基本原理)、職業導航類(如職業生涯規劃)、公共政策類(如衛生事業管理)、溝通服務類(如醫學倫理學)、經濟管理類(如衛生經濟學)、科研實踐類(如青少年預防艾滋病同伴教育)、醫學法律類(如衛生法學與法規)及人文社科類(如社會醫學)八大類別。

1.3 調查方法 (1)問卷調查：采取文獻回顧法，了解并比較國內外醫學人文課程設置情況。根據國內研究，自主設計調查問卷，問卷內容主要包括臨床醫學專業全科醫學方向學生對人文課程重要性的認知、收獲評價及滿意度評價三個方面。問卷采用Likert 5分量表法，1分代表非常不重要，2分代表不重要，3分代表一般，4分代表重要，5分代表非常重要。使用相同的問卷分別于2013年7月和2013年9月對全體學生進行兩次調查，測其信度，保證問卷及結果的可靠性。兩次測試時間間隔兩個月，正好為學校假期。即前組調查時間為2012—2013學年第二學期期末，后組調查時間為2013—2014學年第一學期初。在此暑假期間，2011級臨床五年制學生未安排任何課程或見習和實習培訓，故可排除課程及見習實習對結果的影響。前組共發放問卷244份，回收有效問卷185份，有效回收率為75.8%，其中男94人(50.8%)，女91人(49.2%)；后組共發放問卷244份，回收有效問卷223份，有效回收率為91.4%，其中男109人(48.9%)，女114人(51.1%)。(2)訪談：學生訪談采取小組訪談形式，每三人作為一組。按照調研人數比例，在第一次訪談中隨機選取12名學生分四組進行訪談，第二次訪談中隨機選取15名學生分五組進行訪談，共進行九次小組訪談。訪談內容主要包括學生對醫學人文課程的認知、對改進人文課程授課的建議。專家訪談采取單獨訪談法，于2013年9月對3名專家進行訪談。訪談內容主要包括現階段醫學生人文素質現況、人文課程現狀、效果評價以及對人文素質教育的建議和意見。

1.4 質量控制方法 (1)問卷質量控制：通過預調研完善自制問卷，并采用重復測量法保證調查問卷的信度和結果的可靠性。由兩名同學對問卷進行不記名錄入。(2)訪談質量控制：每次訪談均由兩名固定的調研人員負責，在錄音訪談內容的同時，均記錄訪談內容，并在訪談結束后根據錄音和對方記錄進行相應的匯總和完善。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.1錄入數據建立數據庫，采用SPSS 22.0統計軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 問卷調查結果

2.1.1 課程重要性評分 在八大類人文課程中，醫學法律類、科研實踐類、人文社科類及職業導航類的重要性評分較高；思想政治類的重要性評分較低(見表1)。

表1 人文課程的重要性評分分)

2.1.2 課程收獲 在問及“收獲具體體現在哪些方面”，60.0%的學生認為在理論和專業知識方面有所收獲，14.5%的學生認為收獲了溝通技巧，而職業規劃、創新思維和創新意識、醫學相關法律法規等方面的收獲卻比較少(見表2)。

2.1.3 滿意度 在問及“您在學習人文課程中遇到的主要困難是什么”，53.4%的學生認為自身對人文課程缺乏興趣，49.0%的學生認為目前人文課程的授課形式較為局限，32.6%的學生認為目前人文課程的教師資源不足或水平有限(見表3)。

2.2 訪談結果

2.2.1 學生訪談 在訪談中，15名學生(55.6%)認為醫學人文課程，尤其是醫患溝通、醫學倫理學、應急時間處理等課程對于提高他們的醫患溝通能力尤為重要。但是目前的人文課程授課方式較為傳統、內容較枯燥且陳舊，使得學生對人文課程的興趣不高。在問及關于人文課程的收獲時，5名學生(18.5%)認為收獲較少甚至沒有收獲。但由于思想政治類課程占學時數最多且課程設置等最為成熟，學生認為人文課程中反而以思政類課程的收獲最多。有個別學生提出醫學人文課程應該是以改善當前醫患關系為目的的教學，但目前不管是在前期課程學習階段還是臨床實習階段，有關于醫患溝通、臨床決策等這些方面收獲卻較少。

表2 人文課程的收獲體現〔n(%)〕

表3 人文課程學習中遇到的主要困難〔n(%)〕

2.2.2 專家訪談 3名專家均表示醫生的人文素養與醫患關系有著密切關系，提升醫學生的人文素養有助于構建和諧的醫患關系。很明顯，目前的醫學生同樣了解人文課程的重要性，加之目前我國醫學生多為高中的理科生，從中學時代就有著重理輕文的傾向，所以對于醫學人文素養有著很大需求。然而，在實際的教學過程中，學生明顯表現出對人文課程缺乏興趣，與他們的需求不成正比。除一些客觀因素，3名專家中兩名專家表示，授課教師的自身素養及人文水平很大程度上影響了醫學生對課程的實際收益。

3 討論

本次調查結果提示，醫學生和醫學院的教師都認為醫生良好人文素質是構建和諧的醫患關系時的重要依據和基礎，且目前醫學生對于人文課程的重要性有著較為清晰的認識。八大類人文課程重要性評分除思想政治類課程，其余七類課程平均分都超過2.5分。但是，這些全科醫學方向的臨床醫學專業學生更多地將人文課程的收獲視作是一種新技能獲得的體現，尤其對于實用的人文課程如醫患溝通能力、應急事件處理等有更多的興趣和需求，而忽略了人文素質的培養是一種潛移默化的過程，需長期培育而不是短期速成。在困難方面，學生認為自身興趣缺乏是最大的原因。在訪談中，學生和教師都談到了授課教師的素養和人文修養對引起學生的興趣有著很大關系。另外，目前人文課程仍以思想政治類教育和講授式理論教學為主，課程內容與實際臨床工作背離的原因最終導致了學生對醫學人文課程的需求和實際收獲嚴重的不對等。基于此，我們提出以下建議。

第一，不同類型的人文課程采用不同的教學方式。作為一位符合新時期要求的全科醫生，必須具備正確的分析、思辨與判斷能力，并具備良好的溝通、協作與管理等能力。因此，在醫學生的培養過程中，必須注重醫學生學習能力、思維能力、時間能力、創新能力、溝通能力等多方面綜合能力的培養[4]。醫學人文作為一個醫學與人文社科交叉的學科群，涵蓋了豐富的內容，決定了應當采取適宜的教學方式開展教學活動。以思想政治類為例，其教學內容以理論知識居多，適合采用傳統講授式教學和回答問卷的考核方式；而醫患溝通，則需與臨床緊密結合，了解目前醫患關系、醫療水平等，適宜采用以問題為導向的教學(problem-based learning，PBL)或者以案例為導向的教學(case-based learning，CBL)，而非紙上談兵式的教學方式；醫學法律類的授課，可結合案例討論、課堂法庭、辯證會等形式，使得課程內容與形式豐富起來，進而鼓勵學生融入教學中來，學得有樂趣有興趣，潛移默化地提升學生的人文素養水平。然而，目前還存在有個別教師過于追求新穎的教學方式而忽略了學生實際感受的現象，很大程度上不但不能提高學生對人文課程的興趣，且容易引起學生心理上的抵觸。

第二，組織在職教師培訓，提升教師自身人文素養。人文教育作為培養學生各方面能力的重要方面，教師應當引導學生觀察和分析現實生活中存在的醫學問題，因此應當定期組織人文課程授課教師至綜合性醫院、社區衛生服務中心等醫療機構的科研或科教辦公室、醫務科、醫療糾紛處理辦公室、門診辦公室等行政部門進行實踐考察或掛職鍛煉，了解醫生及醫院在實際工作中會遇到的困難與問題，以此為基礎，有針對性地為醫學生教授兼具科學性、實用性和實效性的人文課程。

第三，借鑒國外人文教育經驗，提高人文教學的內涵。日本的醫學教育體系與我國目前的醫學教育體系極為相似，人文課程通常在前兩年中進行，而后面幾年主要是專業醫學教育與臨床教育。在2007年日本的一項關于醫學院校醫學倫理教育的調查中，對“優秀的”和“受到高度評價的”課程的特征為：首先，教學成員多樣化且課程具持續性，能涵蓋第一學年直至臨床階段的課程；其次，各專業學生如護理學、臨床醫學、口腔醫學、預防醫學等相互合作，學習團隊的醫療實踐的課程[5]。人文素質的培養需要時間的積淀，人文教學應當是系統的、持續的、多方位的潛移默化的教學活動。我國應參照國際醫學教育標準，建立一個能夠適應青年人變化的教育體系，提升醫學生的職業素養，使得我國全科醫生具備良好的人文素質，構建和諧的醫患關系。

1 張大慶.醫學人文學：從多學科走向跨學科[M].北京：北京大學醫學出版社，2008：1-6.

2 威廉·科克漢姆.醫學社會學[M].北京：華夏出版社，2000：205.

3 何亞平，劉立萍.從中外醫學教育標準的差異看醫學生的人文素質培養[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2008，29(1)：68-69，71.

4 牛磊磊.國外醫學人文教育的發展及其教學[J].檢驗醫學教育，2012，19(1)：1-2.

5 足立智孝.日本醫學人文教育[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2009，30(2)：60-63.