基本醫療與基本公共衛生服務在基層醫療機構內銜接統籌的機制探索

李 明，張 韜，王洪興，龔幼龍

《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出：“將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”，與此同時《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》和《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》更加明確和規范基本公共衛生服務項目及內容[1-3]。基本公共衛生服務涵蓋了社區“預防、保健、康復、健教、計生”五大版塊，與基本醫療一起，構成了完整的社區衛生服務“六位一體”功能。重視基本公共衛生服務，實現與基本醫療平衡發展，符合衛生保健“關口前移、重心下移”的國際慣例，也適應我國當下的經濟發展水平[4]。然而，在現實工作中兩者服務運行機制不一，為統籌管理帶來困難，如何推進內銜統籌成為深化基層醫療機構服務改革的主要內容之一。

1 基本醫療和基本公共衛生服務特點及差異

1.1 發展不平衡 對基本醫療與基本公共衛生服務財政投入多少，由我國經濟發展水平與衛生政策方針所決定，對兩者重要性的認知也影響到其發展，至此，形成兩者不同的經費測算與結算方式，無形中促使兩者形成相互獨立“經營”的局面，具體表現為：分屬于不同的條線、不同的信息平臺、不同的管理體系和不同的服務隊伍等。進而造成諸多不宜：(1)無法體現初級衛生保健在健康投入與健康保障中的連貫性，基本公共衛生服務體現的是未病時期的保健、預防(個人預防與公眾預防)與疾病后期的康復需求與服務供給，基本醫療體現的是疾病前期與疾病期的診療需求與服務供給，二者合一才能構成個體完整的健康周期衛生需求；(2)基本公共衛生與基本醫療服務尚未構成社區全科團隊的全部工作內容，目前，全科醫生正實施“以人為主體”的簽約制終生健康服務，但在服務過程中還存在“重醫療，輕預防，越重要，越薄弱”的工作思維，難以發揮健康和費用“社區守門人”作用[5]；(3)無法引導服務對象連續看待自己的健康問題，從預防做起，自我管理，密切配合全科醫生；(4)隨著家庭醫生制度深入推進，基本醫療與基本公共衛生服務項目有交叉重復，未進行服務項目整合，浪費人財物，消耗衛生資源。

1.2 經費測算與結算原理不一 基本醫療面向醫療服務需方，其按照服務項目收費，三大目錄[6]收費標準、報銷額度具體明確，一目了然，花了多少，怎么花的，老百姓心中有數，同時，醫療機構也可通過項目列支，知曉居民的基本醫療消費情況，包括支出比例、藥品種類、健康波動等。服務項目與支付明細的存在使得居民清楚了解個人健康支出，尤其感受到基金統籌、風險共擔帶來的好處，從而更好地執行個人醫療保障投入。而基本公共衛生服務則面向醫療服務供方，有具體的工作內容，人均25元的經費配額直接撥付給供方[7]，由各省各市各區根據情況自行定義各項工作的價值。在此供給中，面向需方的“免費提供”，掩蓋了實施過程與細節，從而成為沒有形成收費體系原因之一，即：居民享用某一項服務，政府投入多少？享用方不明確。這種未定價的服務：(1)不能體現其價值；(2)不能引起享用者的重視；(3)難以激勵醫務人員從事基本公共衛生服務的積極性。

1.3 考核方式不一 全科醫生層面實施基本公共衛生服務有服務目錄與規范可參照，即《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》。該目錄與基本醫療服務按收費細項列支的目錄完全不同，是從實施者角度描述每個需要完成的工作與細節，顯然很適合對全科醫生進行工作考核，而目前尚未形成基本公共衛生服務考核的有效方法，缺少對全科醫生以考核激勵工作熱情的動力源泉。

不少同行采取計算年度完成總量確定各項目撥付權重，直接依據完成總量與項目權重以及可撥付的總經費對全科醫生進行績效發放。此舉可能導致的問題是：(1)“把能干的活兒干完”直接等同了“把應該完成的活兒干完”，區域應完成的工作總量仍不清晰，沒有目標感；(2)醫生挑居民、挑項目，避重就輕，最需要服務的人得不到服務，需要實施的項目無人實施；(3)對每個居民的服務總量無法保證達到足額；(4)缺乏工作效果的評價，是否及何種程度上改善了發病與患病及病情進展與后期康復、以及意外事件的發生？無法知曉；(5)過于粗放，不能為后期經費的合理投入提供有效的參考信息；(6)最終導致還是管疾病不管健康，醫療費用仍得不到有效控制。

綜上所述：(1)基本醫療與基本公共衛生服務的統籌既必要也重要，關鍵在于有無合適的機制實現兩大系統的無縫對接；(2)對接中，要保障服務的需方(患者/居民)能夠切實地感受到服務本身的價值，并有明確的消費明細；(3)對接中，要保障服務的供方(全科團隊)能夠切實地感受到自身服務的價值，并有明確的考核明細；(4)對接中，應實現供方與需方利益的正向關聯，彼此配合、協調發展，共同受損、共同受益，徹底打破原有的利益對立式捆綁，消除醫患矛盾的根源。

2 “雙基統籌”在基層醫療機構實施的可行性探索

2.1 按照需方享受服務的特點，以資源消耗為單位，建立需方的消費支付目錄，實現B2C購買 如圖1所示，患者或居民作為服務需方，在享受基本醫療服務時，醫生向其提供診療服務，醫藥公司向其提供藥品，診斷、器械公司向其提供試劑、耗材、設備、器械購買或使用，醫療場所向其提供服務實施的場所。可根據其享受服務的特點，以資源消耗為單位，列支出除醫生診療技能外，所需消耗資源的價目、品類、使用明細，由各企業直接在醫院(第三方負責企業準入醫院的審核)向居民提供。如果居民能直接在藥店完成B2C式的藥品購買[8]，那么在醫療機構也應享受同等的資格進行B2C購買，讓各醫療企業直接向民眾負責，保證品質、力控價格，以品質與服務換口碑與生存。與此同時，一次性完成基本醫療與基本公共衛生服務的統籌，將基本公共衛生服務中，疫苗、計生用具、口腔檢查及治療、眼視力檢查及治療、健康教育等所有物資折舊、消耗全部列支，不論是先收后補，還是按零扣除、直接記在醫療機構應補償賬目中，居民消費明細都應有具體的列支，引導居民享受服務，充分利用服務，從正確利用中實現費用節約、享受健康紅利，健康紅利即可用于次年資金籌集，也可用于醫療人員績效獎勵。

2.2 按照供方提供服務的特點，以項目為單位，建立供方的醫護技服務目錄，體現其勞動價值 醫、護、技人員作為服務提供方則應按照服務提供的特點，以項目為單位，以醫療決策行為的實施為單位考核其工作績效(或可稱為崗位工資)。目前，基本公共衛生的服務目錄《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》有“按項目實施”的編制邏輯在其中，即按照公共衛生事件的實施一一列項，但分解不夠詳細，同一類事件面向人群的實施行為與面向個人的合并在一列，如“針對性預防接種”中 “調查、處理一般反應和輕度異常反應及配合專業站所調查、處理嚴重異常反應”，如要投入使用，還需進一步分解細化。基本醫療服務暫無此類目錄，如

注：*每年在健康投入上的人均籌資水平設為X；**每年在基本公共衛生上的人均實際支出設為A，每年新納入的基本公共衛生服務人均實際支出為ΔA；***每年在基本醫療上的人均實際支出設為B，每年在基本醫療上新增的大病救助設為ΔB；****每年費用的人均結余，即健康紅利設為C

圖1 基本醫療服務與基本公共衛生統一規劃示意圖

Figure1 Diagram of the basic medical service and public health unified planning

上海目前使用的 《上海市醫療機構醫療服務項目和價格匯編(2010版)》[9]，將醫療人力資源消耗與物資消耗放在一起列支，而其中人力資源價格遠遠低于市場應有價值。基于此，部分省市在放棄藥品加成基礎上，增加“藥事服務費”新項以補償醫生收入，但難以從根本上解決現實問題。

建議應當以醫療決策行為的實施為單位，重新建立起屬于醫護技人員自己的績效考核體系，讓醫務人員靠自己的技能與透明收入生存，提高其社會地位和職業榮譽感。同時，面向醫護技人員的績效考核體系，應保證凸顯每個醫療決策行為的價值或者以病種為單位進行整體考核(如可參照ICD-10)；同時，每個項目具體的績效考核額度，建議用相對價值進行考核，如工分，而絕對價值則根據每年國家的財政投入及當年消費指數做相應調整，同時該部分績效考核費用建議由國家財政從衛生投入經費中直接撥付。

2.3 建立供方與需方利益正向關聯的績效考核機制 在完成上述兩個步驟后，如圖1所示，應進一步地建立需方與供方利益正向關聯的績效考核機制。在初級衛生保健體系中，從最開始“病有所醫”的愿望建立基本醫療服務，到后來“以防為主，防治結合，降低疾病發生幾率，降低醫療費用”的要求建立基本公共衛生服務，所有的保障體系，其本質都是居民拿出一部分收入作為醫療保障的風險投資進入統籌賬戶(基本公共衛生服務的免費供應是國家再分配的結果，資金來源依然是取之于民、用之于民)，尋求專業、敬業、溫暖的終身健康照護。

也基于此，在整個衛生保障過程中，事實只有兩個主體，即居民(代指所有衛生服務需方)和醫生(代指所有衛生服務供方)，居民支付醫生的照護費用及治療物資費用尋求健康，醫生靠自己的專業技能提供專業照護獲取生存資料。當居民與醫生良好配合、極大降低居民患病幾率、改善疾病轉歸、降低醫療費用時，健康紅利(經費結余)便出現了(見圖2)。

圖2 衛生經費數量關系圖

如能開放健康紅利，對于居民而言，健康紅利意味著可以付相同或略高的錢獲取下一年度更為廣泛的衛生保障(如大病救助、健康體檢等)，而其健康創造的收益更加不可比擬；而醫生作為健康紅利的巨大貢獻者，應該有與居民一起享受健康紅利的權利，以體現其技能與水準，提高其積極性與價值感，甚至可考慮給予“健康公民”、“啄木鳥”諸如此類的文明稱號以資鼓勵，形成以健康為榮、以節約為風尚的良好社會風氣。相反，當健康管理不善、費用控制不佳或因居民個人的不良生活行為造成不必要的醫療事件與醫療負擔時，對關聯者應建立相應的懲罰機制，如提高繳納額度、降低報銷比例等。讓居民和醫生在各自的目錄與費用體系中開展醫療保障的互動，并一起分享最后的健康紅利，必然能有效地控制費用，并極大地改善醫患關系。

綜上所述，當上述三個步驟都能落地時，建立基本醫療與基本公共衛生服務在基層醫療機構的銜接與統籌機制，便可水到渠成、落地生根、蓬勃發展，基本醫療衛生制度的公平、效率、可及將在這一體系中得到良好展現與有力保障。

1 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[J].中國勞動保障,2009,11(5):48-53.

2 關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見[Z].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

3 國家基本公共衛生服務規范2009年版[Z].http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

4 韓建新.社區慢病綜合管理[J].中華健康管理學雜志,2009,3(3):181-182.

5 梁萬年,王亞東,楊興華,等.全國社區衛生服務現狀調查[J].中國全科醫學,2005,8(9):705-708.

6 付強,孫萍,戚鈺,等.論完善基本醫療補償對遏制過度醫療的作用[J].中華醫院管理雜志,2010,26(10):729-732.

7 張軍.基本公共衛生服務項目補助資金管理體會[J].中國衛生經濟,2013,32(3):89-90.

8 傅鴻翔.主動的戰略性購買——試論醫療服務的基金購買策略[J].中國醫療保險,2012,5(9):9-11.

9 上海市醫療機構醫療服務項目和價格匯編(2010版)[Z].http://www.shdrc.gov.cn/main?main_artid=18164&main_colid=397&top_id=315.