基本醫療服務與基本公共衛生服務在“保基本”中的同質性分析

王洪興，張 韜，龔幼龍

2009年4月6日，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出：把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供；同時強調，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點[1]。“基本醫療衛生服務”包括兩大部分，一是公共衛生服務范圍，包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健等12個領域；二是基本醫療，即采用基本藥物、使用適宜技術，按照規范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫療服務[2]?；踞t療衛生制度主要由醫藥衛生四大體系、八項支撐組成，其中四大體系是指建設公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系[3]。顯然，無論是“基本醫療衛生服務”，還是與其對應的“基本醫療衛生制度”，或是基層醫療機構的“六位一體”功能[4]，在概念上已統籌“基本醫療”與“基本公共衛生”；但落到解讀與執行層面，仍習慣于將“基本醫療”與“基本公共衛生”分開對待。這反映了我們對基本醫療與基本公共衛生的認知與理解，這種分離式的理解給現實工作帶來了一定的困擾。基于此，本文擬從基本醫療服務與基本公共衛生服務的性質以及醫療衛生本身的特點上，論證二者在公共服務領域的同質性，為二者統籌提供理論依據。

1 同質性分析

1.1 產品屬性：公共產品與公益 第八套醫改建議方案中首次提出“四領域分析法”，即公共衛生、醫療服務、藥品和醫療保障領域。方案中，基于政府管理、調節、服務社會領域的需要，將社會領域分為公共產品服務領域、公益產品服務領域和競爭性服務領域，并指出公共衛生屬于純公共產品，基本醫療屬于準公共產品，藥品則屬于私人產品。公共衛生作為純公共產品，屬于提供公共產品和服務為主的第一類公共產品服務領域；基本醫療作為準公共產品，屬于提供準公共服務或某些福利性質產品和服務的第二類公益產品服務領域[5]。

從純公共和準公共概念上分析，公共衛生服務確實具有純公共產品的非競爭性、非排他性和不可分割性，只要是保障范圍內、滿足條件，人人均等享受；而基本醫療則具有準公共產品的可分割性，居民可以個人去消費，同時具有一些擁擠性[6]。

但是，僅從公共服務產品剖析兩者屬性，可能忽略以下問題：(1)基本醫療和基本公共衛生服務共同的最終目的是保健康，而不是一個保健康、一個保疾病，這也是近年來新醫改在觀念上所發生的變化，矯正過去“放大前者、忽略后者”的看法。(2)新醫改中國家將基本醫療和基本公共衛生服務納入全民基本社會保障，確立“健康保障”而非“疾病保障”的概念，應引導兩者協調共同發展，發揮應有的作用。(3)從健康維護的本質來看，基本公共衛生與基本醫療服務是對不同健康階段的保護與干預措施，其“維護健康”的本質與目的是一樣的，且從健康時間軸上來說，基本醫療是基本公共衛生服務的下游，假設一種極端的情況：如果基本公共衛生做得足夠足量與及時時，完全可以阻斷健康向疾病遷移，基本醫療也就不存在，或者占極小比例。

因此，站在公共產品屬性的立場上，基本公共衛生是提供全人群的健康維護，屬純公共產品；基本醫療是提供個人的健康改善，屬準公共產品，后者并非是前者的升級，而是前者的下移與不良產物，前者的良好執行能夠控制后者的支出，如以“健康”為核心，二者均屬于在國家保障范圍內向居民免費或部分免費提供的、均等享有的公共產品；站在公益的立場上，基本醫療與基本公共衛生是同一個保障范疇[7](即“健康”，見圖1)，在國力允許條件下，都可以免費享有，僅僅是基于“健康維護”本身的特點，為更充分發揮成本效益和控制好費用，而設置了不同保障線，但是保障目的完全相同，二者具有充分的同質性。

1.2 保障目的：健康保障的不同階段 我們以“健康”為終極目的或起點，人一生的健康狀況總是在“健康、亞健康、疾病、殘疾”狀態中游走[8](見圖2)，直至死亡，那么在不同階段提供的健康改善與健康促進保障，也就沒有實質性差異了。而我們需要了解，健康維護的費用在不同階段的成本效益，以選擇最經濟的投入方式和設置協助達成目標的保障機制。

由于保健、預防的成本效益最高，國家選擇了全民免費的方式投入，鼓勵民眾無障礙和無門檻地享受；由于疾病的風險與成本極高，國家選擇了自保公助的形式，強制個人參與籌資與費用的共同負擔，既是一種對風險的共同抵御與輔助保障，也是一種對自我管理不善的懲罰、提示與約束。

圖1 國家“十二五”規劃基本公共服務框架圖

圖2 以“人的健康”為核心的橫向與縱向分析圖

Figure2 The transverse and longitudinal analysis chart to "health" as the core

2 兩者分離的原因分析

2.1 “六位一體”服務功能體系未完善 1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出要積極發展社區衛生服務，完善城市衛生服務體系。2006年，我國城市基層衛生體系正式向社區衛生服務發展，進一步明確社區衛生“六位一體”功能[4]，這“六位一體”充分體現了健康維護的四個階段(保健、預防、醫療、康復)和三個維度(健康教育、計劃生育、健康促進，即上述四個階段)，本已完成了概念的充分銜接與融合；但在具體執行中，又落入基本公共衛生與基本醫療兩個籃子里，兩基之間的銜接與促進作用始終未建立起來。分析其原因，兩者服務能力薄弱，歷史基礎設施過于分離，也即人財物的分離導致在上層實施上難以順暢銜接與融合。

2.2 基本醫療和基本公共衛生服務認識差異性 2012年7月11日，國務院下發了《國家基本公共服務體系“十二五”規劃》[7]，在其中明確提出，基本公共服務體系是為了保障與滿足國民貫穿一生、不同階段的生存與發展基本需求(見圖1)，其中人的“健康”保障由公共衛生、基本醫療、醫療保障、藥品供應保障四大體系共同支撐。也即，在整個社會公共領域內，社會對醫療衛生期許是保健康、而非保疾病，這與醫療衛生對自我責任的認識多數停留在治病救人的意識上是有很大差異的，畢竟治病救人只是恢復健康，并沒有從根本上保障健康。美國是全球最富有的國家之一，但也是一個欠健康的國家，這與美國衛生系統高度碎片化、公共衛生或初級衛生保健資源投入有限以及擁有大量沒有醫療保險的人群有關[9]。對醫療衛生停留在保疾病、忽略保健康的認識，我們應該予以觀念轉變。

2.3 基本醫療和基本公共衛生服務同質性整合所面臨的困惑 政策層面：當前對基本公共衛生和對基本醫療的投入機制不同，基本公共衛生全民免費，按人頭付費，全民享受；基本醫療則需要個人支付一部分，按項目付費，實報實銷。僅此，看到國家對基本公共衛生服務的足夠重視，同時對比這兩種保障的投入機制，我們完全可以理解為，基本醫療需求是個人對健康管理不善，造成經費支出的一種懲罰、提示和約束。且從個人縱向的健康保障上來看，也是合理的，健康管理與健康維護由國家統一免費提供，鼓勵消費，但是出現了疾病，則需要個人支付部分。

機制層面：但在實際操作中，就出現了諸多問題，首先是基本醫療的籌資，多年來國家一直將其放在非常重要的位置，并經過多年努力，建立了城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作醫療三大醫療保障體系，確保人人有病可醫；同時，在籌資過程中，嚴格執行個人、企業、國家三方出力，全社會參與，才建立了充分、有力的醫保體系，并為城鎮職工建立個人賬戶，鼓勵其縱向積累，以體現公平性原則。但當前的醫療保障是疾病保險，而非健康保險，其成熟、有形、強勢，相比較基本公共衛生的新生、無形、弱勢，無疑是強化和鼓勵了對醫療的關注、進而產生醫療消費，而醫療的消費就等同于國民健康的透支，除了醫療費用的支出，還有大量隱形的勞動力與市場價值損失。

此外，基本醫療的有形，體現在有成熟完善的籌資體系(三大醫保)、保障體系(三大目錄)和服務體系(醫保定點醫院和定點藥房)，尤其是三大目錄，使消費者明確地知曉費用花費的明細。相比較基本醫療，基本公共衛生的“免費”幾乎等同于“無形”，雖然有經費配額，但直接發放至服務方手中；雖然有項目目錄，但僅提供給服務方使用；雖然落地在基層醫療機構實施，但是相關的激勵力度與基本醫療相比，根本是九牛一毛。也即，需方與監管方在基本公共衛生的服務中是缺失的。這種“無形”成為基本公共衛生服務最大的缺點和執行障礙，極大地影響了其服務體系的積極性，也無法引導需方的積極參與與配合。

顯然，只有清晰、規范的消費細則，才能引導消費者在該鼓勵的地方充分消費，在該控制的地方理性消費。然而，基本公共衛生的免費、按人頭撥付、信息單向使得其無法落地生根、發揮應有的作用。

3 兩者同質性統籌管理的思考

如上文所述，基本醫療與基本公共衛生是同一體系中、為同一目標而設置的同類型保障，其分離割裂了健康保障的完整性，也影響了后續的落地和銜接，同時無法相互協作、控制費用、共同為“守護國民健康”發揮作用，解決兩者分離的辦法是在“同一機制”內整合。

首先，基本公共衛生是基本醫療的上游，就讓其回歸上游的位置，在現有成熟的醫療保障中，加入基本公共衛生，構建完整的健康保障體系。以上海為例，將基本公共衛生并入醫保體系，可得知基本公共衛生服務(2011年上海浦東50元/人)與基本醫療(三大體系平均金額3 954.2元/年)的籌資比例為50∶3 954.2[10]。

其次，基本公共衛生的保障體系只有面向供方的服務目錄，且服務補貼只有總額，沒有分項價格，同時沒有建立需方的支付目錄；與之相比，基本醫療則只有需方的三大支付目錄，收費明確，但沒有建立面向供方的醫療服務目錄，服務補貼全部并在需方支付目錄中，且收費不符合市場價值。兩者若能合并，必須完成“保障體系”邏輯設置的統一，建立面向供方和需方的雙目錄，有助于二者的共同優化與改善供需雙方關系。

第三，基本公共衛生如能回到基本醫療的上游，應建立二者正向關聯的績效考核機制，具體表現在：基本公共衛生在上游的完成率高低必定與下游的基本醫療經費支出相關，如果能夠將兩者的考核進行邏輯一致地疊加，例如基本公共衛生服務的完成率乘以基本醫療費用的結余率，則獎勵與懲罰效應也將增強，即基本公共衛生服務完成率越高，基本醫療結余率也越高，則績效考核得分也越高，反之，則越低。該考核方式不僅能用于需方的單人和整體考核，還能用于單個病種的防治效果分析，如對糖尿病患者的隨訪與健康教育是否切實降低了患者的入院率；如對結核病的初篩、嚴查、嚴防、健康教育，是否切實降低了結核病的發病率等，這些都為衛生工作的成效分析與后續工作重點的確定提供證據和依據。

第四，涉及具體操作層面，基本公共衛生的收費標準要完成與基本醫療的統一與對接：由于當下的基本公共衛生工作尚處于摸索階段，加之基本醫療的供方服務價格出現市場偏離，完全可以考慮在同一機制內建立二者的相對價格核定，也即對各項基本公共衛生服務和基本醫療服務建立標準統一、邏輯一致的相對價格體系，如可以用工分代替，最終只需要解決一個標準工分等于多少人民幣的問題，且換算標準應根據每年國家在衛生領域的財政投入及當年消費指數做相應調整。

綜上所述，基本醫療與基本公共衛生服務特征具有同質性，因此國家建立了以二者為基礎的基本衛生保障體系。如何讓二者回歸同一體系，理順籌資、保障、服務、監管四大體系，相互協作和制約，充分發揮上下游作用，是個“建機制”的問題。上述建議是解決問題的方向之一，真正讓政策落地的實施方案還需進一步探索。但是無論如何，認識到基本醫療與基本公共衛生的同質性、并明確統籌與回歸同一體系的重要性也至關重要，它是后續深化改革的理論支撐和保障。

1 張雁靈.聯動跟進主動適應深入探索堅持特色——在軍隊駐京衛生單位學習貫徹《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》座談會上的講話[J].解放軍醫院管理雜志，2009，16(4)：297-300.

2 趙紅，王小合，錢宇，等.城鄉基本醫療衛生服務均等化評價指標研究及實證分析[J].中華醫院管理雜志，2013，29(8)：565-570.

3 鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略(醫療保障卷)[M].北京：人民出版社，2011.

4 關靜，王虹，劉利群，等.全國社區衛生服務現狀調查——東、中、西部地區社區衛生服務中心“六位一體”服務開展情況[J].中國全科醫學，2005，8(21)：1741-1743.

5 《人力資源管理》編輯部.結合醫療衛生機構特點社會效益經濟效益并重——王虎峰談建立驅動型醫院績效管理模式[J].人力資源管理，2010，5(11)：8-11.

6 徐林山，程曉明，周召梅，等.城市社區公共衛生服務項目分類研究[J].中華醫院管理雜志，2005，21(2)：86-88.

7 申曙光，馬穎穎.中國醫療保障體制的選擇、探索與完善[J].學海，2012，23(5)：83-89.

8 高洪貴.政府責任視域下的農民工醫療保障問題探析[J].理論導刊，2013，35(3)：4-7.

9 胡善聯.美國衛生費用的研究和啟示[J].衛生經濟研究，2013，30(8)：9-11.

10 上海市人力資源和社會保障局.上海市城鎮職工基本醫療保險辦法[EB/OL].http://www.12333sh.gov.cn/200912333/2009xxgk/zhxx/flfg/szfgz/200910/t20091022_1095425.shtml.