重慶市社區醫生組織承諾的影響因素分析

張 磊，馮澤永，李洮庭

組織承諾是指隨著員工對組織時間、精力、感情等付出的增加，而希望繼續留在組織中的一種心理現象,是促使員工持續其職業行為的心理契約[1]。Porter等[2]指出，組織承諾是預測員工流動率的良好指標，是對組織整體的更全面、更長久的反映。有研究表明，醫務人員的組織承諾度與離職意向、服務質量與效率高度相關[3]。社區醫生即在社區衛生服務機構執業的醫生，是居民健康的守門人，是社區衛生服務的主體，社區醫生組織承諾水平決定了社區醫生隊伍的穩定性，而社區醫生隊伍的穩定性對于居民健康的影響至關重要。目前，國內專門針對社區醫生組織承諾的研究較少，本研究對重慶市社區醫生的組織承諾及影響因素進行了調查研究，為穩定社區醫生隊伍提供政策依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2013年3—6月采用分層隨機抽樣方法對重慶市一圈兩翼社區衛生服務中心的197名社區醫生進行問卷調查。其中男89名，女108名；年齡25歲及以下10名，26～30歲39名，31～40歲69名，41～50歲40名，51歲及以上39名；未婚30名，已婚159名，離異或喪偶8名；文化程度：中專及以下31名，大專98名，本科68名；執業類別：臨床醫生124名，公共衛生醫生45名，中醫醫生28名；專業：專科醫學76名，全科醫學34名，專科醫學轉全科醫學35名，中醫學26名，中西醫結合26名；職稱：無職稱33名，初級職稱93名，中級職稱57名，副高級職稱及以上14名；本單位工作3年以內46名，3～5年31名，>5～10年18名，>10～15年26名，15年以上76名；有編制146名，無編制51名；月總收入：<3 000元106名，3 000～5 000元91名。由研究者現場發放問卷，向社區醫生詳細講解調查目的、內容和填寫要求，采用無記名方式填寫。共發放問卷210份，回收197份，有效回收率為93.8%。

1.2 問卷調查 問卷由兩部分組成，(1)一般情況調查表：自行設計，內容包括社區醫生的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、執業類別、專業、職稱、本單位工作年限、編制、月總收入、所在醫院的機構類別。(2)在中國職工組織承諾量表的基礎上設計適合社區醫生的組織承諾量表。社區醫生組織承諾由感情承諾、規范承諾、理想承諾、持續承諾4個維度組成，每個維度包括 5 個條目，共 20個條目。量表采用Likert 5級計分法，完全不同意為1分，完全同意為 5分，總分為 20～100 分，分數越高說明組織承諾越高。研究表明，該量表的內部一致性良好，各維度Cronbach′s α值均大于0.7。

1.3 深度訪談 就社區醫生組織承諾的影響因素訪談了重慶市14名社區衛生服務中心的負責人和79名社區醫生。

2 結果

2.1 社區醫生組織承諾得分情況 197名社區醫生組織承諾總分為(66.2±13.0)分，其中感情承諾(18.1±3.5)分，規范承諾(18.2±3.6)分，理想承諾(15.5±4.3)分，持續承諾(14.4±3.9)分。

2.2 組織承諾影響因素的多元線性逐步回歸分析 以組織承諾總分及各維度得分作為因變量，以醫務人員的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、執業類別、專業、職稱、本單位工作年限、編制、月總收入、機構類別作為自變量(見表1)，按照α入=0.10、α出=0.15的標準，對組織承諾總分及各維度的影響因素進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示，年齡、執業類別、機構類別與組織承諾總分有回歸關系；執業類別與感情承諾有回歸關系；年齡、機構類別與理想承諾有回歸關系；年齡、執業類別、月總收入、機構類別與持續承諾有回歸關系(見表2)。

表1 組織承諾影響因素的賦值

表2 組織承諾總分及各維度影響因素的多元線性逐步回歸分析

Table2 Multiple linear stepwise regression analysis on influencing factors for organizational commitment

因變量自變量偏回歸系數標準化偏回歸系數標準誤t值P值組織承諾總分年齡2 1140 1870 7812 710 007執業類別2 6540 1501 2222 170 031機構類別3 7530 1691 5252 460 015感情承諾執業類別0 9020 1860 3412 650 009理想承諾年齡0 8550 2270 2593 300 001機構類別1 2340 1670 5092 430 016持續承諾年齡0 7960 2340 2892 760 006執業類別0 8220 1550 3592 290 023月總收入0 9470 1290 5211 820 071機構類別1 2820 1920 4522 840 005

2.3 影響社區醫生組織承諾的相關因素 通過對14名社區衛生服務中心負責人的訪談，得到最近5年總共流失了49名社區醫生，引進了62名社區醫生。社區醫生流失的主要原因是薪酬不滿意、職業前景不樂觀、工作價值觀上的選擇，部分因為工作環境不滿意和與領導關系處理不善而離職。對重慶79名社區醫生的訪談，關于影響離職意愿的因素，69名認為是待遇，包括薪金待遇和福利待遇；26名認為是發展前景，包括學習的機會和晉升的機會；15名認為是工作環境。

3 討論

3.1 社區醫生組織承諾的總體情況 本研究結果顯示，重慶市社區醫生的組織承諾總分為(66.2±13.0)分，所得分數為理論最高值100 分的66.2%，處于中等水平，各維度的得分從大到小依次為規范承諾、感情承諾、理想承諾、持續承諾。各維度中，社區醫生規范承諾最高，這是因為社區衛生服務是“六位一體”的衛生服務，發展社區衛生服務是實現人人享有初級衛生保健的基本途徑，也是促進社會公平、維護社會穩定、構建和諧社會的重要內容，其作為解決群眾“看病貴，看病難”問題的一個重要途徑。社區醫生是社區衛生服務的提供主體，肩負著居民健康守門人的使命，因此其必須以道德規范和職業操守嚴格要求自己。社區醫生持續承諾最低，這可能是由于政府對社區醫療機構的人力、財力投入力度還是不夠，這使得社區醫生的待遇普遍偏低，不能滿足他們的期望水平。

3.2 組織承諾影響因素的多元線性逐步回歸分析

3.2.1 年齡 在人口學特征中，年齡是影響社區醫生組織承諾最重要的因素。但年齡對理想承諾的影響不是線性關系，表現為25歲及以下和51歲及以上的社區醫生的理想承諾比較高，51歲及以上的社區醫生的理想承諾水平最高。25歲及以下年齡的醫生大多是剛工作不久，對工作充滿熱情同時也期望發揮其所學的專長，所以理想承諾比較高；51歲及以上的醫生絕大多數是在單位工作了很多年的業務骨干，不僅享受了相對較好的待遇而且能夠得到當地居民的認可，所以其理想承諾最高。年齡對持續承諾的影響表現為25歲及以下和51歲及以上社區醫生的持續承諾比較高，51歲及以上社區醫生的持續承諾最高。25歲及以下醫生的持續承諾比較高是因為他們才參加工作不久，對于這份工作得之不易，因為基層社區衛生服務中心普遍存在缺編少編的情況，財政上的限制使得引進人才的數量受限。51歲及以上的社區醫生由于在單位工作了很多年，是在單位享受最好待遇的群體，如果離開了單位會失去多年積累的待遇和人際關系，所以其持續承諾最高。

3.2.2 執業類別 執業類別對組織承諾的影響表現在感情承諾和持續承諾兩方面。在感情承諾方面，中醫醫生最高，公共衛生醫生次之，臨床醫生最低。本調查中共有28名中醫醫生，中醫科并不是每個社區衛生服務中心都有，設有中醫科的社區衛生服務中心一般將其視為特色門診，比較重視中醫科。中醫醫生大多有比較強烈的歸屬感，因為不僅受到單位重視，而且還和患者建立起良好的醫患關系，所以中醫醫生的感情承諾最高。公共衛生醫生比臨床醫生感情承諾高可能是因為近年來政府比較重視公共衛生服務，公共衛生有專項經費補貼，所以公共衛生醫生比較有積極性，由于公共衛生服務經費是按轄區人頭撥付，這使得公共衛生服務負擔較重，在人力不夠的情況下，社區衛生服務中心常會抽調護士甚至臨床醫生從事公共衛生服務，這樣就弱化了基本醫療，在調查的很多機構，臨床醫生主要從事公共衛生服務，有些機構甚至沒有基本醫療，這樣容易挫敗臨床醫生的工作積極性，因為社區衛生服務中心的大多臨床醫生是專科醫學背景出身的，認為不能從事基本醫療服務就不能發揮其特長，所以感情承諾最低。在持續承諾方面，中醫醫生高于臨床醫生，臨床醫生高于公共衛生醫生。在調查的28名中醫醫生中，大多都是老中醫，大部分在單位工作了很多年，不論在單位還是居民中都享有較高的地位，而且享受相對較好的待遇，所以中醫醫生持續承諾最高。公共衛生醫生的持續承諾最低，可能因為其收入與付出不成正比有關，因為公共衛生專項經費是要經過考核撥付的，公共衛生服務量繁多，而且工作壓力大，很多工作難以按規定的指標完成，這就影響經費的撥付從而影響公共衛生醫生的收入，所以公共衛生醫生持續承諾最低。

3.2.3 收入 收入對組織承諾的影響主要表現在持續承諾方面。月總收入在3 000元以內的社區醫生比收入在3 000～5 000元的社區醫生的持續承諾低。較低的收入降低了社區醫生離職后的損失，也就加大了其離職的可能性，所以收入最低的社區醫生持續承諾最低。

3.2.4 機構類別 機構類別對組織承諾的影響表現在理想承諾和持續承諾兩方面。在理想承諾方面，醫院辦的社區衛生服務中心醫生比政府辦的社區衛生服務中心醫生高，這是因為一方面醫院辦的社區衛生服務中心醫生比政府辦的社區衛生服務中心醫生有更高的職稱晉升空間，前者的晉升名額是算在醫院內，可以晉升正高級，而后者最多只能晉升為副高級，不僅如此而且副高級名額非常有限，最多2個；另外一方面醫院辦的社區衛生服務中心具有其主辦醫院的名聲，能夠吸引更多的患者去就診，使得醫院辦的社區衛生服務中心醫生的社會地位比政府辦的社區衛生服務中心醫生高。在持續承諾方面，醫院辦的社區衛生服務中心醫生比政府辦的社區衛生服務中心醫生高。醫院辦的社區衛生服務中心醫生由于在晉升和社會地位上比政府辦的社區衛生服務中心醫生更具優勢，如果離開單位就不具有這些優勢，所以前者比后者持續承諾高。

3.3 影響社區醫生組織承諾的相關因素

3.3.1 待遇 在調查的197名社區醫生中，有106名醫生的月總收入是在3 000元以內；在訪談的79名醫生中，69名認為待遇偏低，由此可見社區醫生待遇普遍偏低。眾所周知，提高員工的收入水平是激勵員工最直接且最有效的方法。適當地提高社區醫生的收入水平對于吸引人才、留住人才是非常必要的。根據馬斯洛的需求層次理論，只有未滿足于人的需要能夠影響行為，滿足了的需要不能充當激勵工具。個人收入水平的高低決定了生存需要是否能被滿足。追求更高的收入水平，是人才流動的一個重要原因。有研究表明，在低收入行業，流動率最高。經濟利益仍是人才流動的主要因素，其中，收入是人才流動的最重要因素[4]。

3.3.2 職業前景 通過訪談，部分醫生認為在該單位發展前景不好，主要表現為針對性學習培訓機會少、需要真正意義上的培訓而不是走形式、進修機會少、職稱晉升受限無機制上的保障等。在最近5年總共流失的49名社區醫生中，大部分因為職業前景不好離職，大多都流向上級單位，有的去了大醫院，有的去了縣基本醫療保險管理辦公室。流失的醫生中大部分是中級職稱，大部分是社區衛生服務中心的業務骨干，其流失對基層單位來說損失很大，所以良好的職業前景對于基層有能力的社區醫生吸引力很大，社區衛生服務機構應該努力給社區醫生營造良好的職業前景。

3.3.3 工作環境 在對社區醫生的訪談中，也有一部分社區醫生認為工作環境不夠理想。部分社區醫生反映工作時間不合理、普遍存在住房問題(一般都沒有醫生休息室)、單位硬件設施差等，還有些是因為家庭的原因。在調查的地區中，兩翼的社區醫生反映工作環境差的情況比一圈的社區醫生多，這說明兩翼地區的社區醫生比較重視工作環境的改善，良好的工作環境能使醫生增強對單位的歸屬感，使其對工作更加投入。

4 對策建議

4.1 提高社區醫生待遇，穩定社區醫生隊伍 目前，政府社區衛生服務機構的投入方式主要有政府預算撥款和專項經費投入兩種。衛生財政預算多年來基本是按人頭核撥預算，政府預算撥款主要是各級衛生行政部門和衛生事業單位的人頭經費和適當辦公經費。專項經費根據各地財政狀況和爭取力度適當投入，按實際工作需要撥部分專項經費。衛生專項經費在設區(市、縣)級政府安排得非常少，地方配套經費很難全部到位和真正落實[5]。2007 年重慶市政府對社區公共衛生服務按照每人年 15 元的標準進行補助〔其中中央補助 4 元、市財政補助 3 元、區縣(自治縣)財政補助 8 元〕，并規定隨著經濟發展逐步提高，由區縣政府承擔社區衛生服務補助的主要責任。2011年隨著重慶市經濟社會的發展，人均基本公共衛生服務經費補助標準提高到25元/(人·年)。但是此標準離2006年重慶醫科大學的劉衛平等[6]測算出的重慶城鎮居民人均73 元的公共衛生服務成本相距仍然很大，將這部分差價全部由社區衛生服務機構自己承擔，還是負擔較重的。建議政府隨著經濟水平的提高，制訂逐步加大社區公共衛生服務投入的具體規劃，同時擴大社區醫療保障覆蓋范圍，將符合條件的社區衛生服務機構都納入城鎮職工基本醫療保險和生育保險定點醫療機構的范圍，符合規定的醫療服務項目全部納入醫療保障支付范圍，使到社區看病的報銷比例高于大醫院，還要制定長效的社區衛生服務補償機制[5]，穩步提高社區醫生待遇，留住人才。

4.2 完善社區醫生培訓和晉升政策 關于社區醫生的培訓可以采取多元化的培訓方式，切實提高社區衛生服務人員的業務水平。比如，可以采取同一培訓內容多開幾次課的辦法，讓社區衛生服務人員自由選擇，只要在規定內修完培訓內容即可。另外，培訓要體現針對性。培訓內容除了應涵蓋常見病、多發病外，還需結合醫學的發展和社區醫療的實際需要不斷地進行更新。我國人口的老齡化問題越來越嚴重，老年人易發的疾病應成為培訓的重點內容之一。此外，加強社區衛生服務人員心理醫學知識的培訓對于促進社區居民的精神健康有很大的作用[7]。

為了完善社區醫生職稱晉升政策，可以根據社區衛生服務機構的功能定位，制定出臺專門的社區醫生職稱晉升制度[8]，同時對于已經從事社區衛生工作多年的社區醫生在職稱晉升方面要有適當的政策傾斜，營造有利于社區醫生從事社區工作的良好政策環境[9]。

4.3 加強對社區醫生的柔性管理，留住人才和吸引人才 社區衛生服務管理者應該加強對社區醫生的柔性管理，不僅要提高其經濟收入，還要滿足其自我價值的實現[10]。不僅應制定與完善相關政策，逐步建立全科醫師的任職、晉升、聘用制度，還要重視社區衛生服務機構的基礎設施建設、改善工作環境、解決社區醫生住房問題，從而提高社區醫生的社會地位，實現社區醫生的社會價值和個人價值。這樣將有利于穩定社區醫生隊伍和吸引人才參與到社區衛生服務工作中。

1 Becker HS.Notes on the concept of commitment [J].American Journal of Sociology,1960,66(1):32-42.

2 Porter LW,Steers RM,Mowday RT,et al.Organizationalcommitment,job satisfaction,and turnover among psychiatric technicians[J].Journal of Applied Psychology，1974,59(5)：603-609.

3 尹文強,王克利,傅華.社區衛生服務職工工作滿意度與穩定性研究[J].中華醫院管理雜志,2003,19 (6):351-355.

4 Cordero R,DiTomaso N,Farris GF.Career development opportunities and likelihood of turnover among R&D professionals [J].Engineering Management,IEEE Transactions,1994,41(3):223-232.

5 丁顯平，章曉懿.城市社區衛生服務機構長效補償機制研究[D].上海：上海交通大學，2009.

6 劉衛平，王潤華.重慶市社區衛生服務現狀調查及發展對策研究[D].重慶：重慶醫科大學，2008.

7 王桂秀,方鵬騫.社區衛生人力政策評價研究[D].武漢：華中科技大學，2010.

8 任成,趙露,熊昌娥,等.湖北省社區衛生技術人員工作滿意度分析[J].醫學與社會,2011,24(2):19-21.

9 李偉,祁秉先,劉文文,等.云南省七個區(縣、市)社區衛生服務中心人力資源現狀調查[J].衛生軟科學,2009,23(3):244-247.

10 彭迎春，蘇寧.基于工作分析的社區衛生服務團隊全科醫師人力資源配置研究[J].中國全科醫學，2013，16(5)：1458-1461.