依達拉奉聯合尼莫地平治療高血壓腦出血的療效研究

陳 化,王忠安,黎開谷,陳 映,呂天益,陳明穎△

(貴州省興義市人民醫院:1.藥學部;2.神經外科;3.神經內科 562400)

腦出血是指原發性非創傷腦實質內出血，其最常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化，稱為高血壓腦出血(HICH)。HICH起病急，致殘率、病死率高[1]。保守治療1個月內病死率高達30%～35%[2]。并且存活者大多遺留有嚴重殘疾。目前大多數研究者認為，腦出血后的繼發性腦水腫是導致患者病情惡化的重要原因。腦出血發病后，血腫會對周圍神經產生擠壓，同時，受損傷的血管和神經出現炎性反應，產生大量氧自由基，因此，造成出血部位周圍組織發生水腫，加重患者病情。依達拉奉是目前清除自由基的強效藥品，尼莫地平能夠擴張血管，降低腦水腫。本研究采用依達拉奉、尼莫地平治療39例HICH患者，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年7月本院收治的78例HICH患者，全部有高血壓史，在發病后不超過24 h入院，經頭顱CT確診為腦出血，出血量10～30 mL。將患者分為觀察組和對照組，每組各39例。觀察組中男21例，女18例，年齡43～83歲，平均(52.6±10.7)歲；對照組中男23例，女16例，年齡45～82歲，平均(53.1±11.4)歲。

1.2 方法 兩組患者經確診后，采用腦出血常規療法：給予吸氧，采用甘露醇控制顱內壓，維持血壓正常水平(160～180/90～100 mm Hg)，保持水、電解質的平衡，同時采取保護腦細胞、抗感染的相關治療措施。觀察組在此基礎上，給予依達拉奉靜脈滴注，劑量為30 mg，每天2次，14 d為1個療程；尼莫地平(德國拜爾公司，尼莫通)10 mg加葡萄糖靜脈滴注，每天1次，連用10 d后改為口服(天津市中央藥業有限公司，尼達爾，國藥準字H10910040，20 mg×50片)，每次2片，每天3次，1個月為1個療程。

1.3 療效評價

1.3.1 血腫體積及水腫體積 根據患者進行顱腦CT檢查的情況，由同一位檢查醫師測量血腫及水腫體積。

1.3.2 血漿皮內素(ET-1)水平 抽取肘靜脈血2 mL送檢，由實驗室按標準分離血漿，-70 ℃低溫保存，同一批進行檢測。

1.3.3 臨床療效評價 顯效：患者意識恢復清醒，精神狀態和語言表達比治療前顯著改善，癱瘓部位肌力提高Ⅰ～Ⅱ級，血腫減少超過10 mL并明顯液化，水腫面積減少超過50%；有效：意識恢復清醒，精神狀態和言語能力比治療前有所改善，肌力提高Ⅰ級，血腫減少超過5 mL并明顯液化，水腫減少超過20%；無效：患者意識、精神、肌力沒有改善，甚至更加惡化。血腫的體積=長×寬×血腫的層面數×π/6；水腫帶面積=水腫帶外徑的長×寬-水腫帶內徑的長×寬。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數。

2 結 果

兩組患者治療后血腫、水腫、血漿ET-1水平均比治療前降低，兩組治療前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組各項指標與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組治療有效率為82.62%，顯著高于對照組的66.67%(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者治療前后血腫體積、水腫體積、血漿ET-1水平比較

a：P<0.05，與對照組比較；b：P< 0.05，bb：P<0.01，與治療前比較。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

a：P<0.05；aa：P<0.01，與對照組比較。

3 討 論

目前普遍認為，腦出血的主要病理損傷除了出血本身對腦組織的傷害，還包括出血后血腫對周圍腦組織的機械性壓迫，以及繼發性的腦缺血、腦水腫和血腫后炎性細胞活化，釋放出的各種因子如 ET-1、羥自由基、花生四烯酸等造成的損害。

出血性腦水腫是腦出血后繼發性腦損傷的重要原因之一。腦出血發作后，受損傷的血管和神經出現炎性反應，組織中的多形核白細胞被激活，導致巨大的吞噬活動，產生大量氧自由基[3]。自由基大量產生后引起脂質過氧化，造成大腦微血管內皮細胞受到損傷，通透性增加，從而形成腦水腫，導致病情惡化。因此，在腦出血的治療中，清除自由基具有至關重要的意義。依達拉奉是目前最有效的清除自由基的藥品，臨床已應用于治療HICH[4-6]。依達拉奉能夠清除腦組織中具有高度細胞毒性的羥基基團，降低羥自由基的濃度，抑制脂質過氧化反應，減輕腦水腫。動物實驗顯示，依達拉奉還能增加神經生長因子的表達[7]。推測依達拉奉還具有清除自由基以外的腦保護作用，有利于促進神經功能恢復。

ET-1大量存在于神經及心血管系統，具有極強的血管收縮的功能。腦出血后由于神經細胞內鈣超載引起的腦損壞，以及腦細胞缺血、缺氧等原因使受損的血管內皮細胞和神經元反射性增加 ET-1的產生，可加重腦出血的病情。尼莫地平是二氫吡啶類Ca2+拮抗劑，具有脂溶性，能通過血腦屏障，阻止L型鈣通道，阻止鈣內流；同時刺激Ca2+-ATP酶使胞質內鈣排除增加，從而減輕鈣超載，使血管內皮細胞和腦組織合成和釋放的 ET-1 明顯減少，起到促進平滑肌松弛、血管擴張和血流量增加的作用，從而提高腦組織對缺血的耐受性。尼莫地平能改善出血后繼發性腦缺血，減輕嚴重腦血管痙攣引起的神經功能損害[8-10]。另外，研究發現，腦水腫與水通道蛋白4(AQP4)密切相關[11]。尼莫地平能夠降低AQP4，減輕腦水腫程度[12]。尼莫地平具有很強的腦血管選擇性[9]。它對于直徑小于70 Lm小動脈的影響強于較大的軟膜動脈，而對于軟膜靜脈無擴張作用，能夠影響腦血流的自動調節、擴張血管而不產生盜血作用。國內臨床研究報道莫尼地平治療HICH具有良好療效[13-14]。

本研究中對照組應用常規治療，觀察組在此基礎上應用依達拉奉、尼莫地平治療，結果顯示，觀察組的治療效果優于對照組，其血腫、水腫、血漿ET-1水平的改善程度大于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)，提示依達拉奉、尼莫地平能有效減少腦出血患者血腫及繼發性腦水腫，促進神經功能的恢復，療效確切，值得推廣。

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