500例剖宮產指征臨床分析

魏繼文，吳 萍，譚曉燕

(1.重慶三峽醫藥高等?？茖W校婦產科教研室，重慶萬州 404120；2.重慶三峽中心醫院婦產科,重慶萬州 404100)

剖宮產手術是處理難產和妊娠并發癥的有效手段，為降低孕產婦和圍生兒死亡率起到了極其重要的作用。但是隨著產科診療技術的不斷發展及社會諸多因素的影響，我國剖宮產率已上升到非理性的高度，國內大多數醫院報道為40%～60%，有的甚至高達70%～80%[1]。剖宮產率的升高已嚴重干擾了人類的自然分娩過程，由此而引起的各種近期與遠期并發癥已受到醫學界的廣泛關注。本文通過分析重慶三峽中心醫院剖宮產指征的構成以及綜合國內報道，探討降低剖宮產率的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月1日至2013年7月31日重慶三峽中心醫院共收治產婦2 033例，其中剖宮產1 531例，剖宮產率達75.3%，抽取500例剖宮產病歷資料進行臨床分析。產婦年齡17～44歲，平均28.5歲；20歲以下8例，20～<25歲107例，25～<30歲205例，30～<35歲92例，≥35歲88例。孕次1～9次，平均2.56次，產次1～5次，平均1.37；初產婦354例(70.8%)，高齡初產婦31例(6.2%)。孕周28～41周，平均38.4周；28～35周35例(7.0%)，35周以上465例(93.0%)，無過期妊娠。已臨產77例(15.4%)，先兆臨產及未臨產423例(84.6%)。

1.2 方法 剖宮產指征按母體因素、胎兒因素、社會因素、頭盆因素進行歸類，同一病例有兩個以上指征者，以第一指征進行統計。

2 結 果

2.1 母體因素 208例，占41.6%，包括妊娠期并發癥、高齡產婦、前次剖宮產術等。表1可以看出母體因素前5位的分別是前次剖宮產、前置胎盤、子癇前期、膽汁淤積與高齡產婦。分析前次剖宮產因素中第二、三手術指征，其中無其他任何指征者12例，伴羊水偏少、臍帶纏繞、胎膜早破、慢性乙型肝炎、血小板減少癥等(統計其中之一，后同)32例。同時第一指征中血小板減少、低置胎盤、妊娠合并糖尿病，共23例，并非剖宮產絕對指征。故母體因素中尚有一部分應給予充分試產機會。其他因素16例中均為單個病例，包括甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、急性闌尾炎、急性胰腺炎、抑郁癥、重癥肌無力等。

表1 母體因素在剖宮產指征中所占比例(n=500)

2.2 胎兒因素 162例，占32.4%，包括胎兒窘迫、羊水異常、胎位異常、雙胎、胎膜早破、珍貴兒等。表2中可以看出胎兒因素前5位的分別是胎兒窘迫、羊水過少、臀位、雙胎、持續性枕橫、后位。術前作為第一指征的胎兒窘迫與羊水過少，術后Apgar評分在7分以下和(或)有羊水Ⅱ、Ⅲ度污染的僅19例(19/80)，占23.8%。臀位中無其他指征的6例，僅有羊水偏少的5例。雙胎中無其他指征和僅有羊水偏少、臍帶纏繞、胎膜早破者6例。故胎兒因素中尚有較大部分應給予充分的試產的機會。本組資料指征中胎膜早破、珍貴兒例數較少(共4例)，無巨大胎兒(出生后新生兒體質量大于或等于4 000 g者)，其原因為有其他指征作為第一指征，或者胎膜早破繼發羊水過少，將后者納入第一指征統計。

2.3 社會因素 沒有確切醫學指征所行剖宮產納入社會因素統計，共123例，占24.6%。其中沒有任何醫學指征者56例，占11.2%，伴臍帶纏繞、胎膜早破、羊水偏少、羊水偏多等67例，占13.4%。

2.4 頭盆因素 包括骨盆狹窄和頭盆不稱，共7例，占1.4%。表現為潛伏期延長、活躍期停滯、第二產程停滯或未臨產等。

表2 胎兒因素在剖宮產指征中所占的比例(n=500)

3 討 論

3.1 剖宮產率的變化 李娟清等[2]對7省143家醫院剖宮產率調查顯示，剖宮產率由1991年的18.1%上升至2000年的34.7%，一部分醫院的平均剖宮產率達60.0%以上，其中最高達67.5%。鄭平等[3]對北京婦產科醫院35年間剖宮產率變化進行分析顯示，1970年以前為10.0%以下，1980以后逐漸上升，1994年達50.0%。近20年來，多家醫院報道剖宮產率為40.0%～60.0%，甚至達70.0%以上[4]。當剖宮產率上升到30.0%時，產婦死亡相對危險性上升[5]，圍生兒病死率，有所增加。

3.2 剖宮產指征的變化 20世紀90年代以前剖宮產指征主要為頭盆因素、胎兒因素與母體因素。近20年來剖宮產率持續上升，主要是社會因素所致[6-9]。本組資料顯示剖宮產指征排位依次為母體因素、胎兒因素、社會因素、頭盆因素。盡管社會因素排位第3，占24.6%，但是母體因素和胎兒因素中有一部分并非因醫學指征必須行剖宮產術，而是因為產婦或家屬的要求、或者在醫務人員的引導下，最終選擇剖宮產術，實際上社會因素仍是導致剖宮產率升高的主要原因[10-11]。同時，因胎兒窘迫與羊水過少而手術者，術后出現新生兒窒息和(或)羊水Ⅱ、Ⅲ度污染者僅占23.8%，胎兒窘迫有過度診斷的情況。

3.3 剖宮產的并發癥 盡管剖宮產技術與麻醉技術在不斷改進和成熟，剖宮產術本身仍然存在很多并發癥。術中有仰臥位低血壓綜合征、術中出血、鄰近臟器損傷、羊水栓塞等，其中術中出血比陰道分娩增加近250 mL[12-13]；術后有子宮切口愈合不良、剖宮產術后晚期出血、腸梗阻，產褥期感染、盆腔與下肢靜脈血栓栓塞、圍生期子宮切除等發生率增加；遠期有盆腔粘連、子宮內膜異位癥、剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠，再次妊娠時子宮破裂、前置胎盤與胎盤植入等發生率增加。據報道剖宮產新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入綜合征、窒息、低血糖等發生率較自然分娩高，對新生兒免疫功能有一定的影響[14]。剖宮產對兒童神經系統的發育、感覺統合能力、智力結構、注意力方面均有影響[15]。

3.4 降低剖宮產率的建議 2010年WHO對亞洲的母兒健康調查顯示，我國剖宮產率高達46.2%，其中無醫療指征的剖宮產占11.7%，成為世界之最。如何降低剖宮產率，更好地保障母嬰安全，作者有如下建議，(1)政策制度保障：政府干預，建立健全醫療保險制度及相關法律法規，更好地保障醫務人員的合法權利，創造良好的醫療環境，盡量消除產科工作者的后顧之憂。衛生行政主管部門完善醫院質量考核細則，將剖宮產率納入考核指標，結合國內實際情況，明確剖宮產率的上限。各級各類醫院制訂降低剖宮產率的相應措施，嚴把質量關，健全考核機制。(2)加強輿論宣傳與健康教育：爭取社會和媒體的廣泛支持，大力宣傳剖宮產的適應證、并發癥，使廣大人民群眾對自然分娩與剖宮產能夠正確認識，是否行剖宮產應充分尊重專業人士的意見。孕期保健工作者應進行規范化培訓，明確孕期保健的內容，能夠對產婦進行健康教育并正確指導。(3)嚴格掌握剖宮產指征：醫務人員必須具備良好的醫德醫風，一言一行應能夠對患者負責。一方面應加強學習，具備扎實的專業知識和過硬的專業技能，另一方面除了充分尊重患者的意見，更應耐心地講解自然分娩的好處以及剖宮產的適應證、并發癥，盡量減少社會因素和避免醫源因素所致的剖宮產。同時，不能單憑輔助檢查而輕率地作出決定，對于沒有絕對剖宮產指征者，應給予充分試產機會，在試產過程中進一步明確分娩方式。通過嚴格掌握剖宮產指征，剖宮產率是可以明顯降低的，韓素慧等[16]報道其所在醫院剖宮產率由2007年的72.5%降低至2010年的47.8%。賈利英[17]報道其所在醫院剖宮產率由2001年的66.6%降低至2012年的43.7%。(4)其他：加強產科醫生，尤其是年輕醫生、助產士陰道助產技術的培訓，提高產科質量，保障母嬰安全。開展導樂分娩、分娩鎮痛等人性化服務，減輕疼痛，解除產婦恐懼心理，樹立陰道分娩信心。

總之，社會因素是導致剖宮產率升高的主要原因，通過采取一些有效措施，剖宮產率是可以明顯降低的。要將剖宮產率降到合理范圍，尚需全社會的共同支持以及產科工作者的不懈努力。

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