住院帕金森病患者伴發精神病性障礙的臨床特點及危險因素研究

劉蓮花

(青海省西寧市第一人民醫院神經內科 810000)

帕金森病(parkinson′s disease，PD)常伴發精神病性癥狀和非運動性癥狀，抑郁障礙的發生率是20%～40%，癡呆的發生率是20%～30%，精神病性障礙的發生率是15%～30%[1-2]。PD疾病伴發的精神病性癥狀中，主要是視幻覺，其次是妄想。服用多巴胺藥物，在對PD伴發精神病性障礙(parkinson′s disease associated psychosis，PDPsy)的歸因中起著關鍵的作用。此外，認知功能損害、睡眠-覺醒紊亂、抑郁目前被認為是PD晚期伴發幻覺的危險因素[3-4]。然而，目前對PD早期精神病性障礙的發生及影響因素研究得比較少。本研究通過評估PD的病情及伴發精神病性癥狀，分析PD患者在入院時與出院隨訪12個月后的精神病性癥狀的發病率，以及導致精神病性癥狀加重的臨床因素，旨在為治療PD提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2013年4月本院住院治療的PD患者160例，疾病診斷標準符合英國腦庫帕金森病臨床診斷標準，排除繼發性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征和情緒障礙。其中，按照《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南》[5]診斷PDPsy，并且出院后隨訪12個月。

1.2 方法

1.2.1 人口學和臨床特征 記錄患者的個人信息：年齡、性別、教育程度、發病年齡、病程及治療后的藥物劑量[按照左旋多巴等效劑量(levodopa equivalent daily dosages，LEDD)換算]。

1.2.2 神經病學的測量 采用統一帕金森病評定量表(unified PD rating scale，UPDRS-Ⅲ)第3部分評估PD的嚴重程度，量表得分越高表明患者的運動損害越嚴重。同時，采用Hoehn-Yahr分級量表評定疾病的嚴重程度，得分為0～5分，分值越高表明疾病越嚴重。

1.2.3 精神病性癥狀檢查 (1)采用UPDRS-Ⅰ記錄每個PD患者的精神病性癥狀表現種類。(2)采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)17項版評定患者的抑郁程度(評分需要15～25 min)。劃分標準：≤7分提示無抑郁癥狀；17～24分為輕度或中度抑郁；超過24分提示嚴重抑郁。(3)采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)評定患者的焦慮狀態(評分需15～25 min)。得分的判定標準：7～14分可能有焦慮；14～21分肯定焦慮；21～29分有明顯焦慮；大于或等于29分可能為嚴重焦慮。(4)采用愛潑沃斯量表(Epworth sleepness scale，ESS)評價患者日間思睡情況[6]。判定標準：總分0～24分，7～9分提示可疑日間過度思睡，大于或等于10分提示存在日間過度思睡。通過夜間是否出現與夢境相關的各種異常行為，如腳踢、拳打、跳躍、翻滾、呼喊等，評估快速動眼期睡眠期行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)癥狀的嚴重程度，并且詢問患者是否失眠。

1.2.4 認知評估 采用簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評價整體認知功能，得分0～30分，分值越低提示認知損害越嚴重。

2 結 果

2.1 患者精神病性障礙的癥狀學描述 入院時160例PD患者中并發精神病性癥狀者20例(12.5%)。隨訪12個月時并發精神性癥狀34例(21.3%)。126例PD患者沒有并發精神病性障礙作為Non-PDPsy組，34例PD患者伴發精神病性障礙作為PDPsy組。160例PD患者入院時與隨訪12個月的精神病性癥狀發生情況見表1。

表1 PD患者入院時與隨訪12個月的精神病性癥狀 發生情況[n(%)]

2.2 入院時PDPsy與Non-PDPsy組患者的一般情況分析 由表2可見，PDPsy與Non-PDPsy組患者在病程、日間睡眠障礙、多巴替代治療劑量上差異有統計學意義，PDPsy患者的病程更長、日間思睡的發生率更高、左旋多巴胺劑量更大。兩組患者在其他變量上的差異無統計學意義，尤其是Hoehn-Yahr分級、MMSE得分。

表2 入院時PDPsy與Non-PDPsy組的各因素比較

2.3 隨訪12個月PDPsy與Non-PDPsy組各因素的比較 PDPsy患者的UPDRS-Ⅲ得分、Hoehn-Yahr分級顯著高于Non-PDPsy患者，這說明PDPsy患者的PD疾病更嚴重。PDPsy患者的MMSE顯著低于Non-PDPsy，其認知功能受損更明顯。PDPsy患者的睡眠質量顯著差于Non-PDPsy，日間思睡程度、RBD發生率均比較高，而失眠發生率則無顯著增高。PDPsy患者的HAMD、HAMA得分顯著高于Non-PDPsy，提示PDPsy伴發情緒障礙(抑郁、焦慮)的發生率高。兩組患者的左旋多巴替代治療劑量差異顯著，PDPsy患者顯著高于Non-PDPsy患者，見表3。

表3 隨訪12個月時PDPsy與Non-PDPsy組各因素比較

2.4 回歸分析檢驗精神病性的預測因子 以隨訪12個月時的病程、UPDRS-Ⅲ 得分、Hoehn-Yahr分級、MMSE得分、HAMD得分、HAMA得分、ESS得分、RBD數量、LEDD劑量作為自變量，以是否出現PDPsy作為因變量，進行多變量logistic回歸分析。結果顯示：病程、Hoehn-Yahr分級、HAMD得分、HAMA得分、ESS得分、RBD數量均與PDPsy顯著相關，均是PDPsy的危險因子。

表4 PDPsy相關因素的logistic分析

3 討 論

本研究通過分析入院時與隨訪12個月后的PD患者精神病性癥狀發生率，發現入院時PD患者精神病性癥狀發生率是12.5%，隨訪12個月后其發生率是21.3%。病程長和多巴替代治療是PD伴發精神病性障礙加重的相關因素。在隨訪的12個月時間內，疾病逐漸嚴重、認知功能下降、伴發抑郁和焦慮癥狀均是PD伴發精神病性障礙加重的相關因素。

已有研究證明[7]，PD伴發的精神病癥狀主要是幻覺，其發生率為16%～40%，而且與疾病的嚴重程度和病程有關[8]。盡管精神病性障礙一般發生在PD的晚期[9]，但是少數研究發現較少數量的PD患者在發病早期就伴發幻覺，在PD發病的5年內幻覺發生率不足4%[3,10-11]。本研究的結果也證實PD發病早期的精神病性障礙發生率低，隨著時間延長而逐漸增高。與晚期PD階段相似，PD發病早期的病程越長、疾病越嚴重與精神病性癥狀發生率有關[10]。由UPDRS-Ⅲ和Hoehn-Yahr分級量表評定的結果顯示，隨訪12個月后PDPsy患者的病情比Non-PDPsy患者進展得更快。

認知損害[11-12]、抑郁[7]、睡眠障礙[13]和幻覺與晚期PD有關，本研究亦發現認知功能的下降、抑郁/焦慮情緒障礙與PD早期精神病性癥狀的發生緊密相關，這與已有的研究結果一致[2-3]。在入院時PDPsy與Non-PDPsy兩組患者MMSE得分無差異，而在隨訪12個月后二者差異顯著，PDPsy組的MMSE得分顯著低于Non-PDPsy組，這表明PD伴發精神病障礙的患者認知功能隨著PD疾病進展而下降。隨訪12個月后，情緒障礙方面，如抑郁、焦慮與PD精神病性癥狀的發生率緊密相關，PD伴發精神病性障礙亦常并發情緒障礙。RBD是幻覺發生的危險因素，本研究中PDPsy組入院時表現出明顯的日間思睡障礙，隨訪12個月后表現為明顯的RBD與日間思睡，沒有明顯的失眠障礙。

經logistic回歸分析發現，Hoehn-Yahr分級是PD伴發精神病性障礙的危險因素，Hoehn-Yahr分級越高，PD并發精神病性障礙的發生率越高，這與劉琦等[14]的研究結果不一致，抑郁、焦慮情緒障礙是PD伴發精神病性障礙的危險因素,PD患者的抑郁或焦慮程度越重，其精神病性障礙的發生率越高。睡眠障礙(日間思睡、RBD)亦是PD伴發精神病性障礙的危險因素，日間思睡或RBD程度越嚴重，PD伴發精神病性障礙的風險越大。

本研究的結果表明，精神病性障礙也發生在PD發病的早期階段，但其發生率要低于PD晚期。除多巴替代治療因素與PD伴發精神病性障礙有關外，病程、認知功能的下降、抑郁/焦慮情緒障礙也與之有關，認知功能下降和情緒障礙是PD伴發精神病性障礙的預測因素。精神病性障礙發生率隨著PD病程和病情嚴重程度的加重而升高，因此，在PD早期就應該鑒別診斷出精神病性障礙并積極治療。

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