納米炭負顯影在甲狀腺術中對甲狀旁腺定位及原位保護作用的研究*

李真華，葛家華，吳 劍，葉 果，張玉蓮，黃 闖，周曉紅

(重慶市腫瘤研究所頭頸外科 400030)

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后的一種嚴重并發癥，永久性的甲狀旁腺功能減退對患者的生活質量造成嚴重影響，同時也給術者帶來極大的心理壓力[1]。國內外文獻報道：甲狀腺全切除術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為6.9%～46.0%[2-3]，最高可達68.0%[4]，永久性甲狀旁腺功能減退發生率一般為1．8%～35．3%[5]，所以甲狀腺術中對甲狀旁腺的功能性保護有著極其重要的現實意義；但在手術中原位保留甲狀旁腺及其血供從而避免術后出現甲狀旁腺功能低下是甲狀腺外科領域的難點之一。本研究在甲狀腺手術中應用甲狀腺淋巴系統的納米炭負顯影技術，把不著色的甲狀旁腺與黑染的甲狀腺、淋巴結區分開來，可避免甲狀旁腺的損傷與誤切，從而保護甲狀旁腺功能[6],現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～6月在重慶市腫瘤研究所頭頸外科住院，甲狀腺腺葉切除術患者107例，甲狀腺癌聯合根治術患者43例，采用常規手術方式為對照組；其中男47例，女103例；中位年齡42.7歲(17～78歲)； 2013年7～12月在重慶市腫瘤研究所頭頸外科住院，甲狀腺腺葉切除術患者103例，甲狀腺癌聯合根治術患者47例，術中使用納米炭負顯影為對照組;其中男51例，女99例；中位年齡43.1歲(19～81歲)。納入標準為：(1)臨床診斷甲狀腺腫瘤，需行甲狀腺腺葉切除和(或)頸淋巴清掃術患者；(2)既往和現在無重大精神疾病和意識障礙；(3)自愿參加研究并簽訂知情同意書。排除標準為：(1)有低鈣血癥患者；(2)有重大精神疾病和意識障礙患者。兩組患者性別、年齡、病情、病理分期等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組：自頸白線切開頸前肌群后，在甲狀腺真假被膜間仔細游離，注意不打開側方及后側間隙，顯露甲狀腺前面。使用重慶萊美藥業的納米炭懸混注射液，每劑25 mg。用皮試細針在正常甲狀腺組織內多點注射(1～3個注射點)，每個點注射0.1～0.2 mL，不超過0.5 mL，注射完畢后注射點用紗布加壓，防止納米炭懸混注射液外溢污染術野，注射時注意不要直接注入血管內。10 min后，不黑染的甲狀旁腺與黑染的甲狀腺、淋巴結形成鮮明的顏色對比(圖1)，可提高術者對甲狀旁腺的辨認，直視下原位保護甲狀旁腺及其血供，從而避免甲狀旁腺的損傷與誤切。切除患側甲狀腺和(或)Ⅵ 區淋巴結行冰凍病理檢查。對照組(常規手術組)：常規行冰凍病理檢查。手術全部由同一組醫生施行。

圖1 納米炭注射后的甲狀腺和甲狀旁腺

1.3 觀察指標及方法 (1)甲狀旁腺誤切檢獲情況：病理檢查結果。(2)血鈣及甲狀旁腺素(PTH)監測：監測兩組患者術后前3 d血鈣、PTH水平，觀察患者有無低鈣癥狀，主要包括口唇麻木、手足抽搐等典型缺鈣癥狀。有一次血鈣或PTH 降低就視為一過性低鈣血癥和PTH暫時性減低。(3)所有患者分別于術后第1、3個月后復查血鈣、PTH 水平。有一次血鈣和PTH降低就視為永久性低鈣血癥和PTH永久性減低。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

經病理證實甲狀旁腺誤切觀察組發生1例，對照組發生7例；一過性低血鈣觀察組發生9例，對照組發生27例；永久性低血鈣觀察組發生0例，對照組發生5例；PTH暫時性減低觀察組發生7例，對照組發生21例；PTH永久性減低觀察組發生1例，對照組發生7例；差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后觀察指標比較情況[n(%)]

3 討 論

甲狀旁腺是人體內較小的內分泌腺，甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥。甲狀旁腺受損可導致血鈣下降，造成肌肉低鈣性抽搐，術后患者只能長期補充鈣和維生素D，嚴重影響了甲狀腺手術的治療效果及患者的生存質量，重者甚至可危及生命。目前，術中對甲狀旁腺的辨認依賴于術者的手術經驗，但由于甲狀旁腺的位置、大小和外觀差異較大，特別是下甲狀旁腺[7]，給術中辨識甲狀旁腺帶來了極大的困難。有時難以用肉眼對淋巴結、甲狀旁腺及脂肪組織進行區分，尤其是既往有甲狀腺手術史或甲狀腺癌淋巴結轉移者，易造成清掃不徹底[8]。而甲狀腺Ⅵ 區淋巴結清掃時則不可避免地要在此危險區進行操作。在甲狀腺的精細解剖提出前[9]，同種異體甲狀旁腺移植雖已取得一定成功，但這并不意味可以肆無忌憚地處置甲狀旁腺，它僅僅是一個補救措施，且移植后的甲狀旁腺長期存活情況還有待進一步研究。Kihara等[10]的研究提示：甲狀旁腺的自體移植并不能完全恢復其正常功能；而保留甲狀腺后被膜及薄層甲狀腺組織的甲狀腺切除方法對于惡性腫瘤而言也違反了手術原則[8]。大多數的甲狀旁腺及其血管的研究均是基于尸體解剖[11]，有學者使用激光多普勒血流儀在術中對甲狀旁腺及其血管進行功能性研究[12]，或術中使用亞甲藍染色，染色前、后分別用接觸式內鏡觀察[13]。郭衛東等[14]在甲狀旁腺手術中采用亞甲藍溶液靜脈滴注用于甲狀旁腺的定位。Kuriloff等[15]曾將人甲狀旁腺移植到無胸腺裸鼠，再用靜脈輸注抗甲狀旁腺抗體BB5-G1結合cibacron blue在受體身上顯露甲狀旁腺。但這些方法均處于實驗階段，且不易推廣，臨床上的應用受到很大的限制。目前仍沒有化學、物理的方法或生物染料能在術中將甲狀旁腺染色標記。因此，術中準確辨認和定位甲狀旁腺，原位保留才是第一選擇，是預防甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的關鍵；對術后防止甲狀旁腺功能減退和降低低鈣血癥的發生率有重要意義。隨著納米技術的不斷發展和完善，納米材料在醫學領域的應用越來越廣闊。納米炭混懸注射液臨床上作為廓清淋巴結的示蹤劑主要被用在胃癌、乳腺癌、宮頸癌等淋巴結清掃術中。該注射液為納米級炭顆粒制成的混懸液，顆粒直徑150 nm，具有高度的淋巴系統趨向性。由于毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～150 nm，且基膜發育不全；故注射到甲狀腺組織內的納米炭顆粒不進入血管，可迅速進入淋巴管及被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留聚集在淋巴結，使淋巴結黑染。因納米炭顆粒直徑小于光鏡檢查范圍，故不會影響黑染組織的病理檢查。有學者發現：甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同[16]，應用甲狀腺淋巴系統的納米炭示蹤，納米炭負顯影技術把甲狀腺Ⅵ區淋巴結良好的黑染標記，使不黑染的甲狀旁腺與黑染的甲狀腺及甲狀腺周圍黑染淋巴結形成鮮明的顏色對比，可提高術者對甲狀旁腺的辨認，直視下原位保護甲狀旁腺及其血供，從而避免誤切甲狀旁腺。而且，納米炭對機體無明顯毒性及致畸作用，在體內具有較高的安全性[17]。本組150例患者Ⅵ區淋巴結均在注射納米炭后10 min逐漸顯影，除1例下甲狀旁腺周圍顯影不理想外，其他利用納米炭把甲狀腺Ⅵ 區淋巴結良好的黑染標記，使甲狀旁腺與黑染的甲狀腺及甲狀腺周圍黑染淋巴結形成鮮明的顏色對比，更好地識別和保護甲狀旁腺及其血供。150例患者術中根據以往手術經驗肉眼確認的甲狀旁腺均未黑染，且與周圍黑染組織對比明顯，辨認更容易。從結果看：甲狀旁腺誤切率由原來的4.67%下降為0.67%；一過性低鈣血癥發生率由18.00%下降為6.00%，永久性低鈣血癥發生率由3.33%下降為0%；PTH暫時性減低發生率由14.00%下降為4.67%，PTH永久性減低生率由4.67%下降為0.67%；兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。作者認為在甲狀腺手術中應用納米炭負顯影技術，利用不黑染的甲狀旁腺與黑染的甲狀腺及甲狀腺周圍黑染淋巴結形成鮮明的顏色對比，能更加準確地辨認和保護甲狀旁腺及其血供，特別在頸淋巴結清掃術中作用更明顯，避免誤切甲狀旁腺，從而保護了甲狀旁腺功能。也避免了為保護甲狀旁腺而遺漏轉移淋巴結的不良后果，提高了患者術后生存率及生活質量。納米炭顯影技術作為一種新型術中鑒別手段，具有很大的可行性，值得進一步開發，應用前景令人鼓舞。

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