甲狀腺乳頭狀癌不同術(shù)式的效果比較

謝 莉,朱 平

(湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院:1.普外科;2.腎內(nèi)科 443000)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其中乳頭狀癌占甲狀腺惡性腫瘤的80%以上。甲狀腺乳頭狀癌極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的第1站多是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，其次為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)[1]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例多行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，除了淋巴結(jié)廣泛外侵的患者行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)外，大多數(shù)患者采取保留功能的改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，以保留部分甲狀腺功能和滿足患者的美觀需求[2]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，雙側(cè)甲狀腺癌發(fā)病率約10%～30%[3]，為保留功能多不全切，但需要雙頸入路。因此探索一種既能保留功能又能雙頸入路，同時(shí)滿足患者美觀要求的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床醫(yī)生熱衷研究的課題。本研究對(duì)低位領(lǐng)式切口保留頸叢淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)“L”形切口淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后效果、患者生活質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院頭頸外科2009年10月至2011年10月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者93例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理、超聲及CT確診為甲狀腺乳頭狀癌且伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行原發(fā)灶切除聯(lián)合改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，未行頸部放療、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無(wú)頭頸部手術(shù)史者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：不保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈的病例。93例患者中男27例，女66例，年齡(40.28±6.38)歲，患者均行彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)行頸部CT增強(qiáng)掃描，對(duì)可觸及淋巴結(jié)腫大的病例進(jìn)行細(xì)針穿刺，借助細(xì)胞學(xué)檢查確診，惡性病例判斷依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4]。患者最大病灶(2.05±0.31)cm，單側(cè)甲狀腺癌78例，雙側(cè)甲狀腺癌15例。93例患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為低位領(lǐng)式切口組(n=37)與“L”形切口組(n=56)，兩組患者性別、年齡、最大病灶大小、原發(fā)灶(單側(cè)、雙側(cè))、頸清掃(單側(cè)、雙側(cè))、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及術(shù)后病理分期對(duì)比情況見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方式及技巧 原發(fā)灶切除方式為受累側(cè)腺葉加峽部切除，雙側(cè)均受累者行全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行患側(cè)頸部改良淋巴結(jié)清掃術(shù)。低位領(lǐng)式切口組患者保留頸叢，行低位領(lǐng)式切口，清掃Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)及Ⅴ～B區(qū)淋巴結(jié)。具體為：低位領(lǐng)式切口位于鎖骨上一橫指，自患側(cè)胸鎖乳突肌后緣延伸至對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌前緣，于頸闊肌下方游離皮瓣，游離胸鎖乳突肌前緣，顯露頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。胸鎖乳突肌上段向外牽拉時(shí)可捫及副神經(jīng)，電刀分離時(shí)，副神經(jīng)在電刺激下會(huì)抽動(dòng)，很容易被區(qū)分，術(shù)者操作時(shí)暴露副神經(jīng)是此術(shù)式的一大要點(diǎn)。具體操作是：分離頜下腺包膜，暴露二腹肌，于二腹肌下緣暴露頸內(nèi)靜脈及其分支，暴露副神經(jīng)。向外牽拉副神經(jīng)，清掃Ⅱ-B區(qū)淋巴結(jié)，沿頸深筋膜繼續(xù)清掃，清掃過(guò)程中注意仔細(xì)分離并保留頸叢各分支。術(shù)畢，整個(gè)淋巴脂肪組織及Ⅴ-B區(qū)、Ⅱ～Ⅳ區(qū)被完整清掃，同時(shí)完整保留頸叢神經(jīng)、副神經(jīng)及耳大神經(jīng)，在同一切口可完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及甲狀腺切除。 “L”形切口組患者不保留頸叢，清掃Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。具體為：“L”形切口開于患側(cè)耳后，向下延伸至鎖骨上一橫指，不保留頸叢神經(jīng)，切口與甲狀腺常規(guī)切口連接形成“L”形，術(shù)畢Ⅱ～Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)可完整清除，在同一切口可完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及甲狀腺切除。 所有患者術(shù)后均接受促甲狀腺激素(TSH)抑制治療，隨訪3～6個(gè)月，檢查甲狀腺功能、常規(guī)體檢及超聲檢查，定期拍胸部正側(cè)位X線片明確有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移，對(duì)于超聲、X線檢查及體格檢查疑似復(fù)發(fā)的病例行CT檢查進(jìn)一步確診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具 術(shù)后隨訪24個(gè)月，對(duì)比兩組腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況，并評(píng)價(jià)患者外觀滿意度與生活質(zhì)量。滿意度與生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用淋巴結(jié)頸清掃生活質(zhì)量量表[5]評(píng)分，量表共12項(xiàng)條目。其中，滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：十分不滿意1分、比較不滿意2分、一般3分、較滿意4、滿意5分；生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：十分嚴(yán)重1分、比較嚴(yán)重2分、中等程度3分、輕微4分、無(wú)5分。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況 術(shù)后24個(gè)月兩組患者均無(wú)死亡病例，且無(wú)甲狀腺區(qū)域復(fù)發(fā)病例。低位領(lǐng)式切口組有1例患者術(shù)后20個(gè)月發(fā)現(xiàn)Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，“L”形切口組1例患者術(shù)后12個(gè)月發(fā)現(xiàn)Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，1例術(shù)后22個(gè)月發(fā)現(xiàn)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；低位領(lǐng)式切口組隨訪期內(nèi)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例發(fā)生，“L”形切口組有1例術(shù)后5個(gè)月肺轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后24個(gè)月骨轉(zhuǎn)移。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.645)，見表2。

表2 兩組患者甲狀腺手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況[n(%)]

2.2 滿意度與生活質(zhì)量評(píng)分情況 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表顯示在頸肩部疼痛、切口外觀滿意度及麻木程度3個(gè)方面比較，低位領(lǐng)式切口組患者得分均顯著高于“L”形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后滿意度與生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

甲狀腺惡性腫瘤在行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，切口選擇應(yīng)同時(shí)能滿足甲狀腺切除以及頸側(cè)部淋巴結(jié)區(qū)域清掃的部位入路。傳統(tǒng)入路為“L”形切口[6]，此入路切口疤痕比較明顯，隨后有學(xué)者報(bào)道了雙弧形切口，該術(shù)式較“L”形切口美觀，也有學(xué)者[7]提出對(duì)于非甲狀腺癌的頭頸部腫瘤，可于環(huán)狀軟骨水平高度做橫切口，沿斜方肌前緣延伸至頸中線，可提供較好的術(shù)野，同時(shí)增強(qiáng)術(shù)后美觀效果。本研究選擇的低位領(lǐng)式切口位于鎖骨上一橫指，與高位橫切頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，切口更加隱蔽、更加美觀，既實(shí)現(xiàn)了區(qū)域性頸部淋巴結(jié)清掃，又保留了頸叢神經(jīng)，最大程度地保留了患者頸肩部功能。

學(xué)者們對(duì)甲狀腺癌低位領(lǐng)式切口清掃術(shù)式中Ⅴ區(qū)清掃的地位持不同觀點(diǎn)，有人認(rèn)為只有影像學(xué)支持Ⅴ區(qū)有轉(zhuǎn)移時(shí)，才進(jìn)行常規(guī)清掃[8]，有人認(rèn)為Ⅴ區(qū)不必常規(guī)清掃，或者保留Ⅴ-A區(qū)只清掃Ⅴ-B區(qū)[9]，源于通過(guò)一組病例研究發(fā)現(xiàn)Ⅴ-B區(qū)有40%的病例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅴ-A區(qū)淋巴結(jié)均為陰性。本研究采取的低位領(lǐng)式切口清掃保留了Ⅴ-A區(qū)淋巴結(jié)，僅清掃了Ⅴ-B區(qū)，“L”形切口常規(guī)清掃Ⅴ-A區(qū)，兩組隨訪結(jié)果顯示均無(wú)Ⅴ區(qū)復(fù)發(fā)，進(jìn)一步說(shuō)明了僅清掃Ⅴ-B區(qū)淋巴結(jié)的合理性。

手術(shù)遠(yuǎn)期效果方面，兩種術(shù)式患者在頸部復(fù)發(fā)、各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面比較均無(wú)顯著差異，本組研究結(jié)果中低位領(lǐng)式切口組術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移發(fā)生率(2.70%)低于“L”形切口組(7.14%)，至少說(shuō)明低位領(lǐng)式切口在保留頸叢神經(jīng)及Ⅴ-A區(qū)淋巴結(jié)后并不降低安全性。需要指出的是低位領(lǐng)式切口術(shù)野的暴露不如“L”形切口，尤其對(duì)于高位置的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需要頭燈輔助提高視野清晰度；同時(shí)低位領(lǐng)式切口對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，尤其是清掃Ⅱ-B區(qū)淋巴結(jié)[10]。對(duì)Ⅱ-B區(qū)淋巴結(jié)是否有必要清掃的問(wèn)題，不同學(xué)者也存在爭(zhēng)議[11-14]。作者在日常工作中發(fā)現(xiàn)Ⅱ-B區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見，因此，術(shù)中對(duì)該區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行了常規(guī)清掃。鑒于以上原因，作者認(rèn)為低位領(lǐng)式切口適合轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)明顯周圍組織侵犯及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于3 cm的分化型甲狀腺癌，對(duì)于Ⅴ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有較大的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不適宜用該種術(shù)式。

頸叢神經(jīng)切斷會(huì)導(dǎo)致頸部感覺缺失、頸肩部疼痛，而且頸肩疼痛可持續(xù)到術(shù)后1年左右[12]，頸肩部疼痛多采用神經(jīng)電生理及物理刺激方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。作者采用患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表來(lái)評(píng)價(jià)患者頸肩部疼痛，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪2年部分患者仍有較重的頸肩部疼痛及頸前部分區(qū)域感覺缺失，這可能與頸橫神經(jīng)切斷有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)低位領(lǐng)式切口組在頸肩部麻木、疼痛兩方面感覺得分及切口外觀滿意度得分方面顯著高于“L”形切口組。

綜上所述,低位領(lǐng)式切口與“L”形切口頸部淋巴結(jié)清掃比較同樣具有較高的手術(shù)效果，同時(shí)可顯著減輕患者頸肩部疼痛及麻木感覺，滿足患者頸部美觀要求，尤其適用于對(duì)頸部功能保留及外觀要求高的患者。

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