基于基層衛(wèi)生服務新定位的高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革探討

徐發(fā)瑩，吳麗慧，吳森林，王 嘉

(浙江醫(yī)學高等專科學校，浙江 杭州 310053)

·教學研究與管理·

基于基層衛(wèi)生服務新定位的高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革探討

徐發(fā)瑩，吳麗慧@，吳森林，王 嘉

(浙江醫(yī)學高等專科學校，浙江 杭州 310053)

針對基層衛(wèi)生服務“基本醫(yī)療+公共衛(wèi)生”的重新定位，分析了當前高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學的現(xiàn)狀及存在的主要問題，并從建立高仿真模擬實訓基地、整合教學內(nèi)容、改進教學方法、完善考核評價體系等方面對高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革進行了探討。

臨床醫(yī)學；實踐教學；改革；醫(yī)學教育

Abstract：The primary health service was repositioned as "basic medical and public health". In this case, we analyzed the current status of practical teaching about clinical medicine in Higher Vocational Colleges. The establishment of the simulation training base and the integration of teaching contents were discussed to improve teaching methods and the evaluation system of higher vocational specialty of clinical medicine practice teaching reform.

Keywords： clinical practice teaching；reform；medical education

高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)定位是基層衛(wèi)生服務第一線需要的高素質(zhì)技能型人才，強調(diào)應用性，突出實踐能力的培養(yǎng)，重視職業(yè)技能的獲得[1]。實踐教學是學生在校期間獲得實踐能力和職業(yè)技能的最主要途徑，是高素質(zhì)技能型、應用性醫(yī)學人才培養(yǎng)的最主要手段，直接關(guān)系到人才培養(yǎng)的質(zhì)量。因此，提高實踐教學的水平和質(zhì)量已成為高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)教學改革的“核心”和“突破口”[2]。全球醫(yī)學衛(wèi)生教育專家委員會在《21世紀醫(yī)學教育展望報告》[3]指出，要取得衛(wèi)生工作的成功，醫(yī)學職業(yè)教育子系統(tǒng)必須重新設計針對教學和體制的新策略。因此，如何根據(jù)基層衛(wèi)生服務模式和定位的轉(zhuǎn)變，改革高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學，是解決“核心”和“突破口”的關(guān)鍵。本文就此作一探討。

1 基層衛(wèi)生服務的重新定位

近年來，隨著新醫(yī)改的穩(wěn)步推進，基層衛(wèi)生服務功能重新定位、需求發(fā)生重大變化，“公共衛(wèi)生+基本醫(yī)療”成為基層衛(wèi)生服務的新坐標[4]。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅要診斷和處理城鄉(xiāng)社區(qū)的常見病、多發(fā)病, 還承擔著社區(qū)健康教育、慢性非傳染性疾病預防控制、傳染病地方病預防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計劃生育指導和咨詢及配合處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等公共衛(wèi)生服務工作。為更好地適應基層衛(wèi)生服務的新定位，如何對當前臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式進行改革創(chuàng)新，實現(xiàn)實踐教學與崗位需求的無縫對接，培養(yǎng)適應基層衛(wèi)生服務第一線需要的高技能、應用性醫(yī)學人才，已成為醫(yī)學類高職高專院校急需認真研究和解決的重要課題。

2 高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學的現(xiàn)狀及存在的問題

面對基層衛(wèi)生服務的新定位，大多數(shù)高職高專院校適時調(diào)整臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標和定位，修訂人才培養(yǎng)方案。同時，對實踐教學改革也進行了多方面的探索，并取得一定成效，實驗、實訓、實習等教學環(huán)節(jié)不斷完善，校內(nèi)外實踐教學基地建設日益加強。但從實踐教學的整體構(gòu)架上來看，實踐教學仍是薄弱環(huán)節(jié)，與人才培養(yǎng)目標和基層衛(wèi)生服務定位的新變化依然存在著一些不適應。

2.1 現(xiàn)實社會環(huán)境對臨床醫(yī)學實踐教學的挑戰(zhàn)

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的日益完善，患者自我保護意識和醫(yī)院的自我防范意識不斷增強，使得傳統(tǒng)以患者為主要學習操練對象的臨床實踐教學面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。同時，隨著高等教育由精英教育向大眾教育發(fā)展，高職高專院校為適應基層醫(yī)療衛(wèi)生的人才需求，臨床醫(yī)學專業(yè)逐年擴招。以浙江醫(yī)學高等專科學校為例，2003年臨床醫(yī)學專業(yè)專科年招生僅240人，2013年招生高達420人。由此，越來越多需要培訓的醫(yī)學生和越來越少愿意配合教學的患者成為臨床醫(yī)學實踐教學不能回避的一個困境。

2.2 理論教學與實踐教學銜接不夠

醫(yī)學高職高專實踐教學中，許多課程教學模式仍是在傳統(tǒng)學科體系基礎上附加“實踐”的形式，未走出醫(yī)學本科教育“壓縮餅干”的影子。過多的理論教學內(nèi)容，使其“實踐功能”被大大弱化。同時，由于受到客觀條件的制約和傳統(tǒng)教學模式的影響，高職高專臨床醫(yī)學教學中，一般做法是先由理論教師進行深入細致的課堂理論教學，一定階段后再去實訓室進行相應的實踐，使理論教學和實踐教學成為兩個相對獨立的環(huán)節(jié)。這種先理論后實踐的教學模式存在著理論與實踐結(jié)合不緊密、實踐作用發(fā)揮不及時、實踐水平難以提高等問題，難以體現(xiàn)“學中做”、“做中學”的高素質(zhì)技能型、應用性醫(yī)學人才培養(yǎng)理念。

2.3 職業(yè)資格考試內(nèi)容與崗位任務脫節(jié)帶來的困惑

高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標是以基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位工作任務及執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的考核標準確定[5]。然而，現(xiàn)實中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”“六位一體”的主要任務卻存在較大差距，給高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革和人才培養(yǎng)帶來諸多困惑。一方面，要為基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位培養(yǎng)技能型、應用性醫(yī)學專門人才，另一方面執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試又是行業(yè)惟一的準入門檻。但是為了學生能夠考得出、上得崗且留得住，很多院校在課程設置和教學內(nèi)容的安排上往往向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試傾斜，造成實踐教學內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位需求脫節(jié)。

2.4 臨床實習崗位和內(nèi)容的針對性有待加強

目前，醫(yī)學高職高專學生的臨床實習多在二級以上的綜合性醫(yī)院，這些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)往往學科化分工細密，對先進儀器設備依賴度高，服務對象多為專科病人、危重癥和疑難病人。因此，學生臨床實習的內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位“基本醫(yī)療+公共衛(wèi)生”的工作任務有較大差距。

2.5 實踐教學師資力量相對薄弱

當前，很多高職高專院校校內(nèi)實踐教學的帶教老師多由理論教師兼任，這樣雖然有利于理論教學和實踐教學更好地融合，但他們大都“從學校到學校”，再加上平時教學任務繁重，與行業(yè)接觸的機會較少，缺乏臨床一線尤其是基層衛(wèi)生服務的工作經(jīng)驗和對崗位任務的了解。由這些教師為主組成的校內(nèi)實踐教學師資力量在實踐教學方面基礎必然薄弱，其教學常常與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐相脫節(jié)。另外，很多院校聘請的校外行業(yè)兼職教師，由于待遇、本職工作繁忙等原因，導致兼職教師隊伍難管理和流動性大，難以保證實踐教學真正做到貼近臨床、貼近基層、貼近崗位。

3 高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革的探討

教育部教高[2006]16號文件指出：“高等職業(yè)教育要積極推行與生產(chǎn)勞動和社會實踐相結(jié)合的學習模式，把工學結(jié)合作為高等職業(yè)教育人才培養(yǎng)模式改革的重要切入點，帶動專業(yè)調(diào)整與建設，引導課程設置、教學內(nèi)容和教學方法改革”，這一要求與《21世紀醫(yī)學教育展望報告》不謀而合。基于這兩份綱領(lǐng)性文件和高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學的現(xiàn)狀，為適應基層衛(wèi)生服務新定位的需求，我們對高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革作如下建議：

3.1 建立高仿真模擬實訓基地，實現(xiàn)學習情境與工作環(huán)境的貫通與銜接

近年來，醫(yī)學模擬教育以其環(huán)境的高仿真性，操作的可控性和臨床病例多樣性、練習重復性、團隊合作性等優(yōu)勢得到了國際醫(yī)學教育界和受教人員的充分認可。作為理論教學和實踐教學的有效輔助，醫(yī)學模擬教育能夠全面提高醫(yī)學生臨床診斷能力和操作能力，培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維，從而提高醫(yī)學生的實踐技能和職業(yè)能力。為充分發(fā)揮醫(yī)學模擬教育的優(yōu)勢，整合實踐教學資源，總體規(guī)劃、統(tǒng)一布局，構(gòu)建一個符合現(xiàn)代化教學要求的模擬教學平臺，已成為高職高專臨床醫(yī)學教育的現(xiàn)實需要。通過設計符合實踐教學需要的模擬訓練場所，如模擬診斷實訓室、模擬病房、標準外科實訓室、多站式考核室等，引進先進的教學模型、智能模擬系統(tǒng)和多媒體輔助教學系統(tǒng)等，并實行專人管理，全方位開放，讓學生在接近真實的職業(yè)環(huán)境中進行實踐技能學習與訓練，實現(xiàn)學習情境與工作環(huán)境的貫通與銜接。

3.2 更新實踐教學內(nèi)容，增強知識學習和技能培訓的崗位針對性

3.2.1 基于崗位任務整合課程 教學內(nèi)容和課程體系的改革是提高教學質(zhì)量的基礎，而課程設計的理念和思路能否充分體現(xiàn)職業(yè)性、實踐性和開放性的要求是課程改革的關(guān)鍵。按照實踐教學“針對性和實用性”的原則，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位特點和要求，圍繞人才培養(yǎng)目標，將教學過程的各要素系統(tǒng)、完整地重新“洗牌”。對一門學科的多個知識點根據(jù)實際應用進行整合，按照完成工作任務的需要選擇相關(guān)內(nèi)容，并打破內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科等課程技能訓練各自為陣的現(xiàn)象，對多門學科知識按照實際應用進行整合。在實踐課程整合中，學校要與醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的一線工作人員充分合作，以學生的職業(yè)能力、專業(yè)技能、職業(yè)道德、敬業(yè)精神為主要培養(yǎng)目標，共同制訂教學方案，共同選擇教學內(nèi)容，共同編寫教材，使開設的實踐課程更符合崗位的需要，更適應社會需求。

3.2.2 開展社區(qū)頂崗實習 在醫(yī)學職業(yè)教育中，畢業(yè)實習是實踐教學的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)。針對醫(yī)學高職高專的人才培養(yǎng)目標和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的新變化，除安排學生在二級以上的綜合性醫(yī)院進行實習外，必須專門安排時間讓學生深入城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)綜合實習，通過對社區(qū)門診基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)場全面系統(tǒng)學習，使學生熟悉基層醫(yī)療衛(wèi)生工作環(huán)境，了解社區(qū)常見病、多發(fā)病和公共衛(wèi)生服務的相關(guān)內(nèi)容、工作程序和處理技巧，提高醫(yī)學生的社區(qū)診療能力和公共衛(wèi)生服務水平。

3.3 改進實踐教學方法，實現(xiàn)“學中做”、“做中學”，學做一體

積極探索以工作任務引領(lǐng)、理論與實踐一體化的教學模式，采用問題教學、案例教學等教學方法，采取小班授課、小組訓練，強調(diào)教學雙方的交流與互動，充分發(fā)揮學生在教學過程中的主體作用，讓學生在“學中做”、“做中學”，真正學會知識的綜合運用，掌握基本的臨床診療思維。積極引進并大力倡導現(xiàn)代多媒體技術(shù)、模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、標準化病人(SP)以及數(shù)字化的臨床技能教學和網(wǎng)上輔助教學，實現(xiàn)臨床技能教學的統(tǒng)一性、安全性和標準化。學生利用標準化病人(SP)模擬臨床實驗過程，不僅可以練習臨床技能，還能培養(yǎng)臨床思維能力、提高溝通能力；不僅可以評價學生的綜合能力，同時可以對學生在實訓過程中存在的問題進行指導。

3.4 完善考核評價體系，充分發(fā)揮考核評價在實踐教學中的指揮棒作用

實踐技能考核，考什么，怎么考，直接影響到學生實踐的積極性。因此，在整合實踐教學內(nèi)容、改進實踐教學方法的同時，還需緊扣基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位能力培養(yǎng)和職業(yè)資格標準，完善實踐教學考核評價體系，加強對學生實踐技能的考核。修訂實踐考核方案，明確考核的內(nèi)容、標準、方法，編制各專業(yè)核心課程的實踐考核標準，采取筆試和操作等多種形式并舉、定性評價與定量評價相結(jié)合、終末評價與過程評價相結(jié)合的考核方式，采用多站點的綜合測試、模擬人測試的考試方法，對學生的實踐技能進行多方面、全過程考核，使實踐考核能夠更加全面評價學生的能力，實現(xiàn)考核手段的科學化。

3.5 加強專業(yè)教師與行業(yè)互動，為實踐教學改革提供師資保障

學校應定期或不定期組織實習基地帶教老師和相關(guān)專業(yè)實踐教師開展經(jīng)常性的教研活動，不斷明晰基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，完善實踐教學計劃、大綱和內(nèi)容，實現(xiàn)實踐教學內(nèi)容與崗位需求的無縫對接。

學校要在待遇、科研等方面給予適當?shù)恼邇A斜，從校外實踐教學基地，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務基地吸引實踐經(jīng)驗豐富的兼職教師直接參與校內(nèi)實踐教學環(huán)節(jié)，并融入到師資團隊中，完善“雙師”隊伍結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)新技術(shù)、新方法、新標準和職業(yè)崗位發(fā)展動態(tài)引入課堂教學，提高實踐教學的實用性和針對性。另一方面，學校應派遣專業(yè)教師到城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心頂崗實踐，及時了解崗位的工作情況和需求，促使專業(yè)教師在教學過程中有針對性地對學生進行技能培訓和從業(yè)意識的培養(yǎng)。

[1]楊維群，陳長明，劉小玲.改革實踐教學培養(yǎng) 適應崗位的醫(yī)學高職人才[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30(2):10-11.

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Astudyonthereformofclinicalmedicineteachinginhighermedicalcollege

XUFaying,WULihui，WUSenlin,WANGJia(ZhejiangMedicalCollege,Hangzhou310053,China)

G642.0

B

1672-0024(2014)01-0004-04

徐發(fā)瑩(出生年-)，男，山東嘉祥人，碩士，講師。研究方向：教學管理工作

2013年度浙江省高技能人才培養(yǎng)和技術(shù)創(chuàng)新活動項目(編號：2013R30059)

吳麗慧 599197477@qq.com