剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析

周洪梅

剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析

周洪梅

由于各種原因，我國剖宮產率居高不下，且有逐年上升的趨勢，非意愿妊娠要求終止妊娠者中剖宮產的比例越來越高。宮頸妊娠是一種新型的異位妊娠，該疾病往往不能早期診斷治療，而盲目清宮，會導致大出血，甚至切除子宮，才能挽救患者生命。剖宮產率的迅速增加和居高不下卻是剖宮產瘢痕妊娠的主要推手！現根據2006～2011年我院收治的剖宮產瘢痕妊娠23例的臨床資料，現對其病因、臨產表現、診斷及治療進行論述。

剖宮產；瘢痕妊娠

1 病因

剖宮產術后瘢痕愈合不良、瘢痕寬大，破壞子宮壁，使子宮肌層的連續性中斷，留下裂隙、或患者不止一次刮宮，子宮內膜受到損傷，孕卵在此處著床后發育長大，它不一定侵入子宮下段肌層，但可將裂隙撐大，也可能因為瘢痕愈合不良的內陷、局部內膜發育不良或缺如，孕卵在此處生長發育后，絨毛侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁。

2 臨床特點

患者有剖宮產史，發病時間與剖宮產術后年限無關，剖宮產術后可有數次正常妊娠；最常見的臨床表現為停經后陰道流血，自然情況下淋漓出血或大出血，或人工流產術中大量出血不止。在孕早期出現少量不規則陰道出血通常是瘢痕妊娠的首要癥狀，該癥狀與先兆流產、宮外孕等相似，因此，若醫生經驗不豐富，早期也未必能立即鑒別診斷出來；腹痛無或輕微；婦科檢查示宮頸形態及宮頸長度正常，子宮峽部膨大；陰道超聲提示子宮增大，孕囊種植于子宮下段瘢痕組織內，胚囊與膀胱間肌層菲薄。

3 診斷

通過剖宮產病史，婦科檢查和血HCG、超聲、磁共振等輔助檢查綜合分析可作出診斷。其中陰道彩超是該疾病診斷的金標準，而且也是瘢痕妊娠保守治療效果監測的主要手段，根據陰道超聲提示宮腔內無妊娠囊；宮頸管內無妊娠囊；子宮峽部前壁瘢痕處可見孕囊生長發育；孕囊與膀胱壁間的子宮肌層有缺陷；彩超觀察孕囊周圍有血供、妊娠囊與膀胱的距離及組織連續性。磁共振檢查清楚的顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關系，并可提示子宮肌層不連續；妊娠囊可位于宮腔外；宮腔、宮頸管內空虛，無妊娠組織；子宮前壁峽部、相當于子宮瘢痕處肌層缺失。血絨毛膜促性腺激素：血HCG值與正常妊娠區別，與相對應的孕周基本符合，胚胎停育后表現為HCG值不能成倍的增長。

4 鑒別診斷

4.1 宮頸妊娠宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔空，宮頸管內可見孕囊或不均勻光團，宮頸口關閉，胎物不超過宮頸內口，子宮峽部血流信號不豐富。

4.2 子宮切口愈合不良腫塊位于子宮前壁切口處，但周圍血流信號不豐富，無停經及早孕反應，尿HCG及血HCG陰性。

4.3 難免流產孕囊可位于子宮峽部，但孕囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動，宮頸管及內口多已開放，彩超提示周圍血流信號不豐富。

5 治療

早期診斷、早期治療是成功治療子宮瘢痕處妊娠的關鍵，應根據患者的具體情況給予個體化治療。

5.1 保守治療 目的為殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力。陰道出血無和少、孕囊小于8周、未破裂、孕囊與膀胱間子宮肌層間厚度大于2mm，血HCG值小于5000mIU/mm，可全身或超聲引導下向胎囊內注射氨甲喋呤（MTX注射50mg，連續2天或MTX 1mg/Kg肌注1、3、5、7天，2、4、6、8四氫葉酸解救）或 5-氟尿嘧啶，并聯合米非司酮口服治療（50mg，每天2次，共3天），密切觀察HCG水平、妊娠組織大小、血流灌注、陰道出血及腹痛情況后行吸-刮宮術單純全身藥物治療，HCG下降緩慢，妊娠物包快吸收慢，局部治療，可迅速阻斷妊娠發展，且用藥劑量小。

5.2 對于緊急大出血的患者行雙側子宮動脈氨甲喋呤灌注化療及明膠海綿顆粒栓塞，術后第2～4天行人工流產（吸-刮宮術）。雙側子宮動脈化療栓塞術結合吸-刮宮術能快速終止妊娠，有效預防大出血，保留患者子宮，可作為治療此類疾病的常規保守治療方法。

5.3 手術治療刮宮術，刮宮為瘢痕妊娠的禁忌，即使血HCG值很低，也會導致大出血，故刮宮術只適用于經藥物治療或子宮動脈栓塞治療后出血減少、血HCG下降至小于100IU/L、妊娠物小于3cm、距漿膜大于或等于2mm、彩超示血流不豐富者。腹腔鏡、經腹子宮切開妊娠物取出術及瘢痕修補術。此種手術效果確切、止血徹底、迅速，HCG轉陰時間短，保留了生育功能，適合于子宮破裂出血，或由于刮宮時導致無法控制的大出血時。子宮切除術，對于行雙側子宮動脈氨甲喋呤灌注化療及明膠海綿顆粒栓塞行清宮的患者，如出現陰道大量出血，年齡較大，無生育要求，為搶救患者生命，可行子宮全切除術。

6 預防

由于醫療條件的提高，剖宮產術的婦女越來越多。子宮瘢痕處纖維結締組織較多，組織脆性大，彈性差，且相對較薄弱，無論是早期人工流產、中期引產或晚期分娩，均易出現瘢痕處組織破裂、穿孔，甚至大出血危及孕產婦及新生兒的生命如有剖宮產史的高危孕婦，在妊娠早期要進行陰道超聲檢查，確定孕囊的著床部位，如果是瘢痕妊娠，應盡早終止妊娠。

剖宮產術后的婦女，避孕2年后才可再次懷孕，2年期間一定要做好避孕措施，使其有足夠的時間使瘢痕愈合，防止意外妊娠著床于瘢痕處。對于第一胎是剖宮產想再次懷孕，首先要確定是否為瘢痕妊娠，必要時短期內復查陰道超聲，早期診斷、早期治療子宮瘢痕處妊娠，保留生育能力，必要時盡早終止妊娠。

R719.8

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1673-5846(2014)01-0295-02

湖北省襄陽市軍工醫院婦產科，湖北襄陽 441000