肝切除術中涉及肝靜脈并發癥的處理分析

王健寶

肝切除術中涉及肝靜脈并發癥的處理分析

王健寶

目的針對肝切除術中肝靜脈并發癥的發病原因、處理方式及預防對策加以總結，減少并發癥發生率。方法分析17例肝靜脈患者，由肝靜脈破裂而造成的出血或空氣栓塞；肝靜脈狹窄導致肝血液回流受阻滯。對病因、處理過程及對策進行總結。結果12例肝靜脈出血或空氣栓塞患者手術搶救成功；5例肝靜脈狹窄患者中有3例得到有效處理，病癥解除，2例患者經內科、介入治療后病癥得到好轉。結論對肝靜脈進行科學處理，避免出現破裂是重點。肝臟創面張力大的情況下，不應進行對攏縫合，易壓迫肝靜脈。

肝切除術；肝靜脈破裂；肝靜脈狹窄

由于肝臟較大腫瘤切除技術逐漸提升，與之相對應的肝靜脈并發癥也不斷增多，特別是第二肝門內有腫瘤，對肝靜脈進行有效處理，保證手術能取得成功[1,2]。現結合臨床實效，對肝靜脈受傷處理基本方式報告如下。

1 臨床資料

2001年至今，我院共診治肝靜脈并發癥患者17例，其中肝靜脈破裂空氣栓塞1例、破裂出血11例、出血誘發的肝血液回流障礙5例。腫瘤大小為8～27cm，平均13.14cm，包括肝血管瘤6例，原發性肝癌11例。腫瘤均緊貼第二肝門。所有患者在常溫下將肝門阻斷并切除肝，但未實行全肝血液阻隔手術，肝門斷開時間為20～45min。

2 結果

癥。③肝靜脈狹窄：5例患者中有4例屬于肝流出道狹窄血管瘤，肝癌1例。行右肝腫瘤切除術3例，其中肝切除手術1例，左側半肝切除手術1例，均與肝腫瘤切除后肝創面對攏縫合后壓迫肝靜脈，3例手術后出現肝臟淤血變大，縫合線拆除后，淤血逐漸消失，提及復原。

3 討論

切除第二肝門區腫瘤，導致肝靜脈損傷的情況一般有兩種：一種是肝靜脈破裂后出血或空氣栓塞；另一種是肝靜脈狹窄使肝臟血液回流受阻滯，這兩種情況造成受損的原因不同，后者受傷是由于前者未處理所導致。如果是右肝靜脈出現破裂，用左手食指與拇指對其擠壓，若破裂口距離第二肝門有一定距離，則在近心端用止血鉗直接切斷肝靜脈；若破損口和第二肝門比較近，則用中4號線在近心端采取貫穿縫合的方式進行結扎，本組有9例患者采用此方法止血。結扎線滑脫而引起的出血，一般發生在腫瘤切除后。術者用左手將破口壓住，若肝組織有殘留，應全部進行縫合，靜脈在收縮后易出現腔靜脈劈頭破損口，縫合過程中應注意防止肝靜脈撕裂并避免縫合過多而出現腔靜脈狹窄，必要時應使用心耳鉗將部分靜脈壁夾住，或將全肝的血流進行阻斷，再對破口進行修補。本組2例患者使用了指壓與縫合相互結合的方式止血，若破口仍有小出血，應使用小針線采用間斷縫合，檢測腔靜脈確定是否狹窄，肝臟是否有淤血[3]。

患者的心室舒張，肝后腔靜脈出現負壓，在肝靜脈破裂后易吸入空氣致腔靜脈內，形成空氣栓塞，心率快速減慢至驟停，后果更為嚴重。所以，出現空氣栓塞時，一是立刻壓迫肝靜脈破口，二是觀察患者的血壓與心率情況，如果患者的血壓出現下降、心率變慢，靜脈推注腎上腺素，并對心臟進行胸外按壓，若在數分鐘內恢復，則說明吸進空氣少，未出現嚴重后果，若患者靜推腎上腺素后未反應，需采用電擊復率，并按照心、肺、腦復蘇的計劃迅速進行搶救。

肝流出道狹窄表現為有淤血，肝臟腫大，顏色發暗，若手術時出現此情形，應考慮可能是肝流出道受阻，對縫合線及時進行拆除，本組5例患者均與肝創面對攏縫合有極大關系，3例患者對攏縫合后肝臟逐漸變小，淤血減少，說明肝靜脈不存在壓迫。如果肝創面敞開后未恢復，說明肝靜脈被縫扎，應將縫扎線進行拆除，在靜脈破口使用 310～510縫線修補。若創面的滲血較多，則采用紗布填塞的方式進行壓迫止血。如果術后出現肝流出道狹窄癥狀，需要進行保肝、利尿治療，注射氨基酸等藥物，患者病癥持續時間一般與靜脈壓迫程度、肝組織水腫消退度等有關，如果短期內出現肝脾腫大，腹水未消，或患者雙下肢出現腫脹，需要進行MRI或彩超檢查，是否有肝靜脈或下腔靜脈狹窄現象，必要時可對腔靜脈造影，使用球囊擴張或放支架解除狹窄。本組1例患者在診療一段時間后病癥逐漸消失，1例患者采用下腔靜脈球囊擴張后癥狀顯著改善。

[1] 陳漢,吳孟超,王義,等.累及第二肝門區巨大肝癌 55例手術切除體會[J].中華普通外科雜志,2000,15:524-525.

[2] 吳伯文,潘澤亞,吳孟超.緊貼肝門大血管的肝癌手術并發癥的防治[J].中華肝膽外科雜志,2002(8):426.

[3] 周偉平,姚曉平,吳伯文,等.肝切除術中涉及肝靜脈并發癥的處理與預防[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(6):383-385.

R657.3

A

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