剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診治及護(hù)理

陳達(dá)琳

云南省文山市人民醫(yī)院婦科，云南文山663000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診治及護(hù)理

陳達(dá)琳

云南省文山市人民醫(yī)院婦科，云南文山663000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠為一種產(chǎn)生機(jī)制不明、難得一見(jiàn)的異常妊娠。可以在懷孕初期診斷出，能有效防止血性休克或者子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。這一系列的診斷主要使用陰道超聲檢查來(lái)進(jìn)行，治療該現(xiàn)象的方法主要包括局部及全身藥的物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、局部的病灶切除以及修補(bǔ)術(shù)、刮宮術(shù)等，目的為減少嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，終止妊娠。

疤痕妊娠；剖宮產(chǎn)；異位妊娠

近些年，國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)率正在逐漸提升，比率已經(jīng)達(dá)到40%～70%，明顯比世界衛(wèi)生組織要求標(biāo)準(zhǔn)(15%)高出許多。而CSP被確定為是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥其中之一，而且它的發(fā)病率不斷增高。目前為止還沒(méi)有研究明白這種病的發(fā)病原因，專家猜測(cè)也許是受精卵通過(guò)微觀可見(jiàn)裂隙著床于子宮下段疤痕處導(dǎo)致的。進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后其疤痕愈合主要是由膠原纖維以及纖維蛋白束共同構(gòu)成，再進(jìn)行肌細(xì)胞再生，并且伴血管再生。如果受精卵處于疤痕處，因?yàn)檫@里的肌層十分薄弱，但是其血運(yùn)充足，發(fā)生流產(chǎn)時(shí)會(huì)因?yàn)闊o(wú)法進(jìn)行有效收縮、閉合斷裂血管止血，而出現(xiàn)大出血情況，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

1 子宮疤痕妊娠的發(fā)生在手術(shù)之后

迄今為止，剖宮產(chǎn)手術(shù)之后相關(guān)的子宮疤痕妊娠發(fā)病的機(jī)制仍然無(wú)明確研究的結(jié)果，但是大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為可能是由于孕囊通過(guò)子宮內(nèi)膜間微小的裂隙以及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮的疤痕被植入當(dāng)中，在纖維疤痕及子宮肌層組織的包圍開(kāi)始了妊娠的過(guò)程。臨床的研究顯示，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口愈合狀況不好，50%以上的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生楔狀愈合的缺陷，造成剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮疤痕妊娠基本在患者妊娠5～16孕周的時(shí)候發(fā)生，并不是每一個(gè)剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮疤痕妊娠都可以導(dǎo)致大出血和子宮破裂[2]。只有孕囊被植入在疤痕處，并且不斷的向子宮肌層的深處及腹腔、膀胱處生長(zhǎng)，才會(huì)在妊娠的早期發(fā)生子宮大出血或子宮破裂的情況。如果孕囊向子宮峽部或子宮腔處逐漸的生長(zhǎng)，那么可以為活產(chǎn)。

2 子宮疤痕妊娠的臨床病癥及其相關(guān)診斷

進(jìn)行初診時(shí)對(duì)CSP誤診的比率是相對(duì)較高的，一般來(lái)說(shuō)經(jīng)常會(huì)被誤診為流產(chǎn)、宮頸妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠。在早期對(duì)CSP進(jìn)行診斷可以使相關(guān)的并發(fā)癥免于發(fā)生，所以關(guān)于該方面的診斷除了與臨床表現(xiàn)和病史相結(jié)合之外，TVS是對(duì)進(jìn)行CSP診斷的首選方法，

2.1 子宮疤痕妊娠的臨床病癥和病史

剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段的病史就是CSP史，在該次停經(jīng)之后會(huì)發(fā)生陰道伴有不規(guī)則的流血的現(xiàn)象是CSP的臨床表現(xiàn)。在突發(fā)大量的流血現(xiàn)象時(shí)或者出現(xiàn)點(diǎn)滴狀流血，與絨毛滋養(yǎng)的細(xì)胞和出血量對(duì)子宮肌層局部進(jìn)行侵占致使血管受到破壞有很大的關(guān)系。CSP會(huì)致使患者的生命在突然嚴(yán)重的大出血情況出現(xiàn)時(shí)受到脅迫。

2.2 子宮疤痕妊娠的主要輔助診斷

2.2.1 陰道超聲檢查對(duì)診斷CSP進(jìn)行診斷的一項(xiàng)重要手段是用超聲對(duì)陰道進(jìn)行檢查，有相關(guān)文章在1997年第一次對(duì)該種監(jiān)測(cè)方法的特點(diǎn)進(jìn)行了報(bào)道。相關(guān)的內(nèi)容為：①在宮頸管中未發(fā)現(xiàn)妊娠囊；②在子宮內(nèi)部未發(fā)現(xiàn)妊娠囊；③在膀胱以及妊娠囊之間存在這相對(duì)薄弱的肌壁；④在子宮峽的前壁部位生長(zhǎng)著妊娠囊。

與CSP診斷的相關(guān)報(bào)道在國(guó)內(nèi)外都是在基本相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)下來(lái)進(jìn)行的。但也存在著其他的研究方向，對(duì)CSP和宮頸妊娠進(jìn)行診斷的重點(diǎn)是在子宮的頸管內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)妊娠物，且在宮腔中妊娠物的存在并不是絕對(duì)沒(méi)有的。該情況的發(fā)生主要是孕囊在妊娠早期的時(shí)候發(fā)育比較快，致使了孕囊向?qū)m腔進(jìn)行了延伸[2]，為了可以更詳細(xì)的對(duì)在局部出現(xiàn)流血的情況進(jìn)行了解，臨床上還需要進(jìn)行多普勒彩色超聲的檢查。其診斷CSP的敏感性可高達(dá)86.4%，多普勒彩色超聲檢查對(duì)診斷的超高的精確性使其可能成為診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。因此用TVS對(duì)CSP進(jìn)行診斷，能夠?qū)ζ涑醪胶Y查對(duì)于疑似CSP的患者應(yīng)該要進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行多普勒彩色超聲檢查[3]。

2.2.2 測(cè)定血β—人絨毛膜的促性腺激素輔助診斷CSP的一項(xiàng)重要依據(jù)是血β-人絨毛膜的促性腺激素的測(cè)量的結(jié)果同時(shí)也是在對(duì)CSP進(jìn)行治療的過(guò)程中，對(duì)療效監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要方法。

2.2.3 磁共振篩查磁共振成像可以通過(guò)多維的圖像清楚地分辨出孕囊、子宮內(nèi)膜腔以及剖宮產(chǎn)疤痕這三者間的聯(lián)系。而且還能夠利用圖像對(duì)呈樹狀結(jié)構(gòu)的血塊內(nèi)部和異位妊娠的特異的狀況進(jìn)行觀測(cè)，這是利用TVS檢查不能夠發(fā)現(xiàn)的。因?yàn)榇殴舱駲z查的費(fèi)用比較高，在臨床上首選的檢查為TVS，對(duì)于TVS的檢查難以確診且相似度較高的病例可以再進(jìn)行選擇磁共振的檢查。

2.2.4 腹、宮腔的診斷性檢查現(xiàn)今對(duì)CSP的診斷腹腔鏡的檢查已成為診斷的方法之一，其能夠?qū)ε枨坏穆殉病?nèi)環(huán)境、輸卵管和子宮在可直視的情形下詳細(xì)的進(jìn)行了解，浸潤(rùn)C(jī)SP的深度也能夠清晰的進(jìn)行展示。對(duì)宮腔微創(chuàng)，并且擴(kuò)張宮頸一級(jí)做宮腔鏡，可以發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織以及空虛的宮腔。

3 鑒別診斷

診斷主要是要對(duì)自然流產(chǎn)、宮頸妊娠和CSP進(jìn)行區(qū)分。出血情況嚴(yán)重，明顯的出現(xiàn)宮頸外口擴(kuò)張，邊緣較薄，宮頸脹大成桶狀，內(nèi)口緊閉，變軟變藍(lán)是宮頸妊娠的情況。超聲可以對(duì)診斷進(jìn)行輔助，在宮腔中顯示空虛，宮頸管脹大并且內(nèi)部有妊娠物。自然流產(chǎn)的情況下用超聲和磁共振檢查可以觀測(cè)到在宮頸管處有妊娠囊，宮腔里有妊娠物以及血塊的存在，胚芽或者胎心搏動(dòng)沒(méi)有，表示宮內(nèi)胎死，血β—HCG水平顯著的降低。

4 CSP治療

CSP的不良后果比較嚴(yán)重，因此在確診之后就務(wù)必及時(shí)的進(jìn)行處理終止妊娠，在當(dāng)前CSP治療的治療方案沒(méi)有統(tǒng)一，都是以確保患者生命安全為原則最大程度保留患者的生育能力。治療的主要方法可以概括為：藥物、手術(shù)和綜合治療。

4.1 藥物治療

CSP保守性的藥物治療適合用到下腹沒(méi)有疼痛，血流的動(dòng)力較穩(wěn)定、膀胱及CSP間肌層不足2 mm、妊娠的時(shí)間不到8個(gè)孕周且子宮未破的的患者。藥物治療主要的目的可以概括為：①前期選藥物治療，以使在手術(shù)中出血較少；②使用藥物直至痊愈；③手術(shù)治療后，藥物治療能夠補(bǔ)充對(duì)血β—HCG下降緩慢者。治療的藥物有：天花粉、甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶。

4.1.1 甲氨蝶呤甲氨蝶呤在臨床的使用中經(jīng)常是CSP治療的首選藥，是一種較為有效的葉酸拮抗劑，應(yīng)用甲氨蝶呤的CSP患者能夠在24 h內(nèi)抑制二氫葉酸的還原酶從而使細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸以及嘌呤核苷酸的結(jié)合受到控制，致使滋養(yǎng)細(xì)胞的消失、絨毛壞死變性、胚胎死亡，方便清除妊娠物，使得在術(shù)中減少出血量，甲氨蝶呤可以肌肉注射和靜脈滴液以及從子宮動(dòng)脈處給藥或者是直接注射到胚囊。甲氨蝶呤全身的應(yīng)用劑量是每天50 mg或者按1 mg/kg來(lái)計(jì)算，可以隔天或者隔3 d重復(fù)進(jìn)行使用，隔天使用時(shí)需要肌肉注射四氫葉酸0.1 mg/kg和甲氨蝶呤交替進(jìn)行隔天使用，1～8 d為一個(gè)療程，可以獨(dú)立用或在血β-HCG值降低后后開(kāi)始刮宮。

在局部用藥時(shí)，能夠用超聲引導(dǎo)注射劑量每千克1毫克的甲氨蝶呤在囊內(nèi)。現(xiàn)今的說(shuō)法是，血β-HCG＞5000IU/L，甲氨蝶呤局部和全身進(jìn)行聯(lián)合治療的效果更佳，在期間定期的監(jiān)測(cè)β-HCG，在其正常時(shí)用超聲進(jìn)行復(fù)查，了解相關(guān)情況。保守治療，要等β-HCG的水平回復(fù)正常約4～16周，甚至一年，然而陰道依舊流血并且在進(jìn)行治療的過(guò)程中存在的大出血的潛在威脅，一旦出現(xiàn)子宮破裂就必須進(jìn)行子宮切除。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 刮宮術(shù)CSP確診之后如果是直接刮宮會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔、陰道發(fā)生大出血、相鄰臟器的損傷等并發(fā)癥，因此不被提倡。刮宮術(shù)只是適用在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和藥物治療之后。另一些學(xué)者覺(jué)得，在妊娠囊在7個(gè)孕周內(nèi)，肌層＞3.5 mm時(shí)應(yīng)該在超聲的引導(dǎo)下開(kāi)展吸刮術(shù)療法。

4.2.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過(guò)股動(dòng)單雙側(cè)子宮動(dòng)脈的栓塞，短期內(nèi)栓塞后吸收血栓，3個(gè)月之后被完全吸收，此后1周內(nèi)，就可以對(duì)患者清宮。在手術(shù)過(guò)程中可以采用多種方式迅速安全栓塞且能夠?qū)ψ訉m進(jìn)行保留。對(duì)于病重患者來(lái)說(shuō)是比較值得選用首選作為治療的方法。

4.2.3 經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)是子宮切除、局部的病灶切除和子宮修補(bǔ)三部組成。經(jīng)腹手術(shù)可以使病灶和裂隙得到徹底切除，疤痕能夠修復(fù)，血β-HCG能更快降低。當(dāng)今大部分人覺(jué)得經(jīng)腹手術(shù)是較為安全有效的一種治療方法。

4.2.4 腹、宮腔鏡的治療腹、宮腔鏡是從傳統(tǒng)的剖宮手術(shù)而轉(zhuǎn)化的一項(xiàng)可治療CSP的微創(chuàng)術(shù)。

一般在CSP的早期，在治療妊娠組織向腹腔以及膀胱生長(zhǎng)、陰道流血較少、β-HCG較低的病例中更合適用腹腔鏡進(jìn)行治療。腹腔鏡治療的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是安全有效、時(shí)間短、恢復(fù)快、出血少等等，而且患者能夠?qū)ιδ苓M(jìn)行保留。

總而言之，通過(guò)TVS診斷后，患者對(duì)腹、宮腔鏡下進(jìn)行更明確診斷，經(jīng)腹手術(shù)也是一種可選擇的治療方法。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 觀察病情變化

密切觀察病人的血壓情況、脈搏指數(shù)、呼吸狀況、體溫變化、棉絨狀態(tài)、是否出現(xiàn)腹痛或陰道出血，如何患者發(fā)生陰道流血，且血量很多時(shí)要立刻通知醫(yī)生，同時(shí)保留所用過(guò)的衛(wèi)生巾，以便于判斷陰道流血的嚴(yán)重程度。并且將超聲影像、血β-HCG值和臨床表現(xiàn)聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行檢測(cè)。如果患者的超聲表明胚囊種植于子宮疤痕血管或者包塊不斷變大甚至達(dá)漿膜層、血β－HCG數(shù)值很高，患者感到腹痛還有肛門墜脹、陰道出血量大等異常狀況，胚胎發(fā)生破裂或是疤痕子宮血管出現(xiàn)破裂流血，要立即將現(xiàn)象匯報(bào)醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行立即搶救，防止其出現(xiàn)失血性休克。另外開(kāi)通兩條靜脈血管通道，儲(chǔ)備血，準(zhǔn)備好B超下清宮、抗休克、剖腹探查等術(shù)前工作。

5.2 保守治療期間的護(hù)理

護(hù)理人員要向患者及其家屬說(shuō)明MTX是一種影響細(xì)胞代謝的藥物，它會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)比如有胃腸道反應(yīng)，肝、腎功能衰竭和骨髓抑制，而米非司酮可殺死滋養(yǎng)層細(xì)胞而結(jié)束妊娠，在治進(jìn)行療疤痕妊娠時(shí)，要將兩者結(jié)合使用。另外，正確指導(dǎo)患者口服米非司酮：只能在用餐2 h后空腹用溫開(kāi)水服用。當(dāng)患者局部或全身肌注MTX時(shí)，必須使用生理鹽水進(jìn)行調(diào)制，因此這種藥物具有很強(qiáng)的刺激性，肌注時(shí)盡量采用左、右臀部肌注，完成后再用毛巾做熱敷。

5.3 栓塞治療的護(hù)理

術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，特別注意不能讓患者的關(guān)節(jié)彎屈，4 h之后才能簡(jiǎn)單的活動(dòng)一下腳掌，或者小幅度的移動(dòng)兩側(cè)的肢體，切記只能平移，8 h之后能夠進(jìn)行半臥位，靜靜臥床休息整整1 d。手術(shù)過(guò)后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切注意脈搏、呼吸、血壓狀況的變化，同時(shí)觀察尿量、尿色，記錄1 d內(nèi)的出入量。觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腹脹、陰道流血情況并注意穿刺肢體皮膚的顏色、溫度尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。密切注意穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血，出現(xiàn)血腫或者皮下淤斑，進(jìn)行繃帶包扎時(shí)要松緊適宜，穿刺點(diǎn)加壓沙袋6 h，盡量保持局部敷料干燥，避免患者受到感染。患者術(shù)后因?yàn)榫植拷M織充血、水腫，可能會(huì)造成被膜緊張感到疼痛，正確指導(dǎo)家屬和患者交流使其分散注意力，嚴(yán)重時(shí)注射鎮(zhèn)痛治療，緩解病人疼痛。術(shù)后2 h候進(jìn)行流質(zhì)飲食，病人必須多飲水、果汁、肉湯，加快體內(nèi)代謝，減輕腎功能的損傷。術(shù)后第1天可以進(jìn)行普通飲食，但必須少食多餐，多吃一些促進(jìn)消化、富含豐富粗纖維的食物，這樣有助于大便通暢，切記大便時(shí)不可過(guò)度用力。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠為一種發(fā)生機(jī)制不明、罕見(jiàn)的異常妊娠。早期診斷能夠避免發(fā)送失子宮破裂、血性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文對(duì)在臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的確診和治療方面進(jìn)行了探討，為以后剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的治療提供借鑒。

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R719.8

A

1672-5654（2014）11（b）-0124-03

2014-08-24）

陳達(dá)琳（1971-），女，漢族，云南文山，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科微創(chuàng)。