醫(yī)療支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理影響的分析

馬學(xué)敏

沈陽市肛腸醫(yī)院醫(yī)保科，遼寧沈陽110002

醫(yī)療支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理影響的分析

馬學(xué)敏

沈陽市肛腸醫(yī)院醫(yī)保科，遼寧沈陽110002

醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作產(chǎn)生了很大影響，概述了醫(yī)保支付方式的發(fā)展趨勢(shì)和對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理的具體影響，以及醫(yī)院為適應(yīng)改革而采取的措施。

醫(yī)療支付；醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；影響

截至目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破了13億，覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95.7%。醫(yī)保支付資金已占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%。為了控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金的使用效率，積極探索醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)保支付方式將由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向總額預(yù)付、按病種診斷相關(guān)組（DRGs）轉(zhuǎn)變。這將對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為、經(jīng)濟(jì)收入及財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生極大的影響。譬如涉及醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，財(cái)務(wù)部門職能的調(diào)整及人員培訓(xùn)等方面，促使醫(yī)院必須改變經(jīng)營(yíng)管理模式，調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)，增加門診量、提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院也從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Э刂瞥杀尽１疚募刺接戓t(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及對(duì)策[1]。

1 醫(yī)療支付方式的改革趨勢(shì)

醫(yī)療保障制度的發(fā)展中的一項(xiàng)核心內(nèi)容是醫(yī)保支付方式的改革，最終是要建立起引導(dǎo)衛(wèi)生費(fèi)用控制的利益導(dǎo)向機(jī)制，即要努力形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方“多控費(fèi)，多得益；多花錢，少收益”的激勵(lì)機(jī)制。隨著醫(yī)保體系的的不斷完善，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將代表政府作為患者健康和財(cái)務(wù)利益的代理人，對(duì)職工醫(yī)療保障水平進(jìn)行控制，發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買者的作用，要求醫(yī)院提供成本低、效益好的醫(yī)療服。醫(yī)保的支付方式有后付制和預(yù)付制兩大類。后付制的有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)；預(yù)付制包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和DRGs等不同方式。醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)院收入等方面起到了積極的作用[2-3]。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)服務(wù)需求、醫(yī)療行為監(jiān)督檢查成本居高不下和醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化的弊端。預(yù)付制有助于降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督檢查成本，提高了醫(yī)療服務(wù)提供者的專業(yè)自主性，也增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用的控制效果，但也會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)提供者的的積極性和主動(dòng)性，甚至降低服務(wù)質(zhì)量。沒有一種支付方式是完美的，醫(yī)保支付方式的發(fā)展趨勢(shì)就是后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，單一支付方式轉(zhuǎn)向組合支付方式。

2 醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作的影響

如今物價(jià)管理部門、醫(yī)保部門以及參保人員都參與到了物價(jià)的監(jiān)督中來，這在無形中對(duì)醫(yī)院收費(fèi)的規(guī)范化管理提出更嚴(yán)格的要求。醫(yī)院要同醫(yī)保中心進(jìn)行核算，結(jié)算方式又相對(duì)復(fù)雜。所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作的難度和要求越來越高，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的任何一個(gè)環(huán)節(jié)如果缺乏監(jiān)督，都會(huì)容易出現(xiàn)漏洞，使醫(yī)院遭受損失。按總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式都需要醫(yī)院綜合考慮醫(yī)療成本的管理及經(jīng)濟(jì)核算，采取措施控制藥占比、醫(yī)用耗材比，努力降低成本，減少浪費(fèi)，將有限的資源進(jìn)行合理的配置，滿足醫(yī)院的發(fā)展，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以產(chǎn)生最大的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，這就對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，必須要根據(jù)醫(yī)保支付方式的不同，靈活的選擇財(cái)務(wù)管理模式，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

在現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度通過建立了第三方付費(fèi)的制約機(jī)制，有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，但同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)不同程度增大。特別是定額結(jié)算方式及不斷擴(kuò)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍，使得患者的醫(yī)療需求在更大程度的得到滿足的同時(shí)，醫(yī)院的統(tǒng)籌基金超支壓力逐步加大，醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式出發(fā)點(diǎn)是為了控制由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)也開始逐步顯現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)想方設(shè)法逐利，為獲取更大的利益，會(huì)不同程度出現(xiàn)開大處方、過度檢查、過度治療及分解住院，增加患者和基金的負(fù)擔(dān)[5]，同時(shí)還發(fā)生推諉醫(yī)療費(fèi)用高但醫(yī)院凈收入少的重危病人的現(xiàn)象，損害了參保職工的利益。另一方面，參保人員（患方）的醫(yī)療消費(fèi)需求也無限膨脹，超前、過度醫(yī)療消費(fèi)難以得到有效的控制，都增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。

3 醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的措施

醫(yī)保支付制度具有激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運(yùn)用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強(qiáng)管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保改革。當(dāng)醫(yī)保支付基金占醫(yī)院總收入達(dá)到一定水平后，必須要靠提高質(zhì)量和效率來實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。而提高質(zhì)量和效率最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)保支付基金的合理使用和科學(xué)管理[6]。

3.1 開展成本核算，降低醫(yī)療成本

醫(yī)院必須積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，堅(jiān)持成本定價(jià)法。根據(jù)臨床路徑，規(guī)范診療行為。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增漲,注重成本核算和監(jiān)控,加強(qiáng)藥品、耗材招標(biāo)制度,降低消耗。

3.2 保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率

建立一套績(jī)效考核體系，完善分配激勵(lì)機(jī)制，反映醫(yī)療服務(wù)安全、質(zhì)量、成本控制、效率等績(jī)效。取消醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與所在科室收入掛鉤的分配方法，建立按崗取酬，按工作量取酬，按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制[7]。

3.3 防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少壞賬損失

能夠動(dòng)態(tài)管控不合理的費(fèi)用支出。此外，通過醫(yī)院財(cái)務(wù)管理監(jiān)督職能，設(shè)立價(jià)格管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ斯芾韮r(jià)格工作，建立健全價(jià)格監(jiān)督機(jī)制，接受公共監(jiān)督；規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為,嚴(yán)格收費(fèi)管理,加大收費(fèi)透明度,堅(jiān)決杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi),推行費(fèi)用“一日清單”制,使收費(fèi)達(dá)到公開透明。在保證醫(yī)保病人有效治療的前提下，盡可能避免超支給醫(yī)院帶來的損失。減少因違規(guī)被醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，醫(yī)保支付方式的改革，必然對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入產(chǎn)生影響，醫(yī)院必須應(yīng)對(duì)這種變革，及時(shí)轉(zhuǎn)換思想，從關(guān)注創(chuàng)收、規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向成本控制、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的質(zhì)量效益型。盡量規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，建立有效的內(nèi)部監(jiān)控和激勵(lì)機(jī)制，有效利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展邁向新的高度。

[1]鄭大喜.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2013 (2):55.

[2]劉軍民.控制費(fèi)用，今年一項(xiàng)重點(diǎn)工作[J].中國(guó)衛(wèi)生,2011(2):29.

[3]余薇佳.論完善醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì),2013 (14):44.

[4]劉石柱，詹長(zhǎng)春，周綠林.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素及控制對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(8):33-35.

[5]韓劍輝,王振.醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(2):18.

[6]王虎峰.深入認(rèn)識(shí)基本醫(yī)保在醫(yī)改中的作用[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012(6): 12-13.

[7]鄭大喜.醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的控制策略[J].中國(guó)衛(wèi)生,2011(5):54-55.

[8]邵菲，鄧濤.一元錢在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分析和探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011，30 (9):83-84.

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A

1672-5654（2014）11（b）-0064-02

2014-09-26）

馬學(xué)敏(1971-)，女，遼寧沈陽人，本科，主管護(hù)師，研究方向：醫(yī)保管理及護(hù)理管理。